Evaluación del coma

La TC generalmente está más disponible y de forma más fácil y rápida que la resonancia magnética (IRM), pero es posible que proporcione menos detalles. Primero se realizan TC sin contraste, luego se agrega contraste si es necesario esclarecer la naturaleza de la masa (p. ej., diferenciación entre un tumor y un absceso cerebral).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia del tallo cerebral en el mesencéfalo que se extendió a partir de una hemorragia hipertensiva en el puente troncoencefálicoDe la colección personal del Dr. G. Bryan Young; utilizada con autorización [Citation ends].

Los émbolos cardíacos posteriores a un IM pueden provocar un accidente cerebrovascular isquémico.

La fibrilación auricular puede producir émbolos cardíacos que pueden causar un accidente cerebrovascular isquémico. Es posible que los pacientes con fibrilación auricular tomen warfarina, que aumenta el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular hemorrágico.

Generalmente se realiza después. La IRM puede proporcionar más detalles que la TC. Puede ser útil para mostrar el suministro vascular a una malformación vascular que ha sangrado.

Con la endocarditis infecciosa puede ocurrir una embolización sistémica y causar un accidente cerebrovascular isquémico.

Se puede indicar cardioversión con shocks eléctricos. Se requiere adrenalina (epinefrina) intravenosa para la asistolia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia ventricular monomórficaDe la colección de Amar Krishnaswamy; utilizada con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Torsades de pointesDe la colección de Amar Krishnaswamy; utilizada con autorización [Citation ends].

Se realiza entre 1 y 3 días después del paro o más tarde. La ausencia bilateral de respuesta cortical cerebral (N20) indica muy mal pronóstico (casi siempre en estado vegetativo [síndrome de vigilia sin respuesta] o discapacidad grave). La tasa de falsos positivos es muy cercana a cero.

Prueba de suero realizada entre los días 1 y 3 posteriores al paro. Los valores >33 microgramos/L se asocian con un mal pronóstico. La disponibilidad de la prueba puede variar según la región.

Provocado por elevaciones agudas/subagudas de la presión arterial hasta niveles que superan la autorregulación cerebral.

Se debe realizar un mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) para descartar un infarto.

Se realiza si la TC resulta negativa y la afección no mejora.

A menudo provocada por hipertensión maligna. Se realiza de forma secundaria a los estudios por imágenes, pero aun así es importante.

A menudo provocada por hipertensión maligna. Se realiza de forma secundaria a los estudios por imágenes, pero aun así es importante.

A menudo provocada por hipertensión maligna. Se realiza de forma secundaria a los estudios por imágenes, pero aun así es importante.

La oclusión se observa en la porción proximal (característica del síndrome basilar, generalmente con daño talámico y del mesencéfalo) o de forma más extensiva.

La TC es más fácil de obtener y ofrece más detalles que la IRM.

La oclusión se observa en la porción proximal (característica del síndrome basilar, generalmente con daño talámico y del mesencéfalo) o de forma más extensiva.

La IRM puede ser útil para mostrar el suministro vascular a una malformación vascular que ha sangrado.

Se necesita de inmediato un diagnóstico preciso por medio de una venografía por TC o por resonancia magnética (IRM). La IRM puede proporcionar más detalles que la TC. Puede ser útil para mostrar el suministro vascular a una malformación vascular que ha sangrado.

Más de un tercio de los casos se debe a un trastorno de coagulación. Se realiza de forma secundaria a una neuroimagen y anticoagulación aguda. Sin embargo, es importante permitir la profilaxis para evitar más episodios/recidivas.

Raras veces es integral pero se puede especificar para incluir alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, opioides, cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, salicilatos, paracetamol y otros agentes. Es posible que algunos fármacos, como los antihistamínicos, no tengan una prueba disponible y la evaluación se deba basar en la sospecha clínica.

La alcalosis respiratoria puede estar presente en la intoxicación aguda con salicilato. La acidosis metabólica puede estar presente en la ingesta de salicilato, metanol o etilenglicol.

Los fumadores pueden tener el monóxido de carbono ligeramente elevado (<15%).

Se realiza con fines pronósticos.

Si hay shock, se requiere tratamiento simultáneo urgente. El recuento de leucocitos puede ser normal en etapas tempranas de infección o en pacientes de mayor edad.

Quizás sea posible mediar el lactato en la muestra de la gasometría arterial.

Los hallazgos no son específicos y se pueden encontrar en otras encefalopatías metabólicas; la gravedad de la alteración del EEG refleja la gravedad de la sepsis.

A menudo negativo si antes el paciente recibió antibióticos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Microfotografía de tinción de Gram de especies de la bacteria StreptococcusDe Public Health Image Library de los CDC [Citation ends].

Los hemocultivos y el inicio del tratamiento con antibióticos empíricos son importantes mientras se solicita una neuroimagen.

La neuroimagen debe resultar negativa para un efecto de masa.

Puede ser necesario monitorizar a los pacientes durante ≥24 horas para detectar arritmias intermitentes. Es posible que exista evidencia de bloqueo cardíaco de varios grados, lo cual puede ser una clave para un bloqueo cardíaco completo intermitente que provoque el síncope.

Puede ser útil en casos de síncope frecuente. En caso de ser positiva, es bastante fiable.

Las convulsiones son habitualmente generalizadas si el paciente está en estado comatoso, pero raras veces están presentes; en la mayoría de los casos, se necesita un EEG para la confirmación. Tener un umbral bajo para solicitar EEG cuando la causa no es evidente. Los factores de riesgo incluyen una crisis convulsiva anterior seguida de coma, antecedentes de epilepsia o una lesión cerebral estructural.

Puede ser útil para determinar la causa de convulsiones inexplicables. La hipoglucemia o hiperglucemia extremas pueden provocar convulsiones parciales o generalizadas.

La uremia puede provocar convulsiones parciales o generalizadas.

Los niveles elevados pueden indicar riesgo de mioglobinuria y daño renal.

Se realiza en pacientes con trastornos convulsivos conocidos tratados con medicamentos anticonvulsivos. Los niveles séricos son generalmente muy bajos en estos pacientes. En circunstancias especiales, es mejor ”cargar” al paciente con su fármaco habitual.

La TC generalmente está más disponible y de forma más fácil y rápida que la resonancia magnética (IRM), pero es posible que proporcione menos detalles. Para las lesiones tipo masa, primero se realizan exploraciones sin contraste y luego se añade contraste si es necesario para aclarar la naturaleza de la masa.

La confirmación neurorradiológica del DAD es más problemática, ya que los axones no se pueden visualizar.

Solo se realiza si la TC no está disponible.

Generalmente se realiza después. Para las lesiones tipo masa, la IRM puede proporcionar más detalles que la TC. La confirmación neurorradiológica del daño axonal difuso es más problemática, ya que no se pueden visualizar los axones, aunque es más sensible para el daño axonal difuso que la TC.

Técnica pronóstica útil; muestra el daño del tracto mucho mejor que la IRM convencional. La disponibilidad puede variar según la región.[100]Ashwal S, Babikian T, Gardner-Nicols J, et al. Susceptibility-weighted imaging and proton magnetic resonance spectroscopy in assessment of outcome after pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12 Suppl 2):S50-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17140880?tool=bestpractice.com

Técnica pronóstica útil que utiliza una única vía sensorial. Suele mostrar un mal pronóstico y dependencia si el paciente sobrevive. Demostró ser sensible y específica para el DAD grave.

Puede ser anómalo en casos graves y puede ser de utilidad para el pronóstico.

Puede producir un estado hiperosmolar, con osmolalidad sérica >320 mmol/L.

La bilirrubina suele estar elevada y las aspartato aminotransferasas están marcadamente elevadas en la hepatitis o la insuficiencia hepática aguda. El amoníaco plasmático es generalmente alto, pero no es útil en su correlación con el grado de encefalopatía.

Se evalúa cuando está comprometida la función sintética del hígado. El INR es útil para seguir la tendencia de empeoramiento o mejoría de la función hepática.

Puede presentarse débil en la insuficiencia hepática avanzada. Es un índice de la gravedad de la insuficiencia hepática aguda.

Elevado en insuficiencia hepática aguda y grave. Es un índice de la gravedad de la insuficiencia hepática aguda.

Generalmente no se presentan características clínicas, a menos que el sodio sérico sea <125 mmol/L (125 mEq/L), en especial en la hiponatremia aguda. La hiponatremia crónica a menudo se tolera bien.

La TSH aumenta cuando existe insuficiencia de la glándula tiroidea y disminuye cuando existen causas del sistema nervioso central (SNC; causas hipotalámicas o hipofisarias).

Insuficiencia respiratoria leve.

Es una característica inespecífica, pero útil.

Elevado con reducción de piruvato deshidrogenasa. Intervalo de referencia: 6-17 micromoles/L (0.5 a 1.5 mg/dL).

El diagnóstico es principalmente clínico. La confirmación por IRM no debe retrasar la administración de tiamina.

El rango de referencia es amplio. Es de utilidad en los buenos laboratorios con controles estrictos; a menudo es poco factible, ya que no está disponible con facilidad.

Específica, aunque pocas veces disponible.

Las concentraciones séricas pueden disminuir de forma precipitada luego de la realimentación, ya que hay un aumento en el traslado de fosfato a las células.

La TC es altamente sensible si se realiza en el primer o segundo día, pero la punción lumbar es necesaria si aún existe la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea y la TC resulta negativa.

Prueba diagnóstica de elección. Probablemente mejor que la angiografía por resonancia magnética para detectar aneurismas. Se puede sustituir por el análisis de LCR o precederlo. Podría utilizarse como segunda prueba si la anamnesis y los hallazgos son fuertemente sugerentes. Revela la fuente de la hemorragia subaracnoidea en >95% de las veces y permite planear la prevención de la repetición del sangrado (p. ej., colocar clips o espirales en el aneurisma responsable).

Puede ser útil para determinar los primeros signos de vasoespasmo.

Si el cuadro clínico es compatible, el diagnóstico puede ser de encefalitis por herpes simple. La encefalitis límbica (una enfermedad autoinmune que a menudo es un síndrome paraneoplásico) se considera si solo hay afectación de las estructuras del lóbulo temporal medial.

La neuroimagen previa es acertada para descartar un efecto de masa significativo, que puede tornar a la punción lumbar peligrosa. La PCR es altamente específica y sensible y es positiva en el 90% de los casos. Se puede confirmar el diagnóstico mediante el hallazgo de anticuerpos IgM para ciertos virus (virus herpes simple, virus de la rabia, virus transmitidos por artrópodos) en el LCR.

Las descargas epileptiformes lateralizadas periódicas se pueden observar en otras lesiones estructurales agudas/subagudas pero, según el contexto, son sensibles en >80% de los casos de encefalitis aguda por herpes simple; pueden ser útiles para monitorizar las convulsiones.

La TC generalmente está más disponible y de forma más fácil y rápida que la resonancia magnética (IRM), pero es posible que proporcione menos detalles. Primero se realiza TC sin contraste y luego se agrega contraste si es necesario para esclarecer la naturaleza de la masa (p. ej., diferenciación entre un tumor y un absceso cerebral).

Es importante realizarlo, aunque a menudo los resultados son negativos.

El recuento de leucocitos elevado no es fiable.

Generalmente se realiza después. La IRM puede proporcionar más detalles que la TC.[99]Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006 Jun 20;113(24):e873-923. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.STR.0000223048.70103.F1?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16785347?tool=bestpractice.com

La TC generalmente está más disponible y de forma más fácil y rápida que la resonancia magnética (IRM), pero es posible que proporcione menos detalles. Primero se realizan TC sin contraste y luego se agrega contraste si es necesario esclarecer la naturaleza de la masa (p. ej., diferenciación entre un tumor y un absceso cerebral).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Meningioma: la imagen coronal mejorada con contraste muestra un meningioma en el seno cavernoso del lado izquierdoDe la colección personal de William T. Couldwell; utilizada con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Craneofaringioma: IRM coronal poscontrasteDe la colección personal de Marc C. Chamberlain; utilizada con autorización [Citation ends].

Generalmente se realiza después. La IRM puede proporcionar más detalles que la TC. Puede ser útil para mostrar lesiones múltiples: por ejemplo, metástasis.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Meduloblastoma: IRM de vista sagital que muestra una lesión quística y sólida con captación ávida y que ocupa el cuatro ventrículo; se presenta hidrocefalia obstructivaDe la colección de Peter B. Storm; utilizada con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neurinoma acústico: IRM coronal poscontrasteDe la colección de Ryojo Akagami; utilizada con autorización [Citation ends].

Los pacientes en general son asintomáticos hasta que el sodio sérico alcanza >160 mmol/L (160 mEq/L).

Provocada por diarrea/vómitos.

Ocurre una disfunción grave del SNC al alcanzar >4 mmol/L (>16 mg/dL).

Se realiza de inmediato tras establecer una hipercalcemia. El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario se basa en la elevación sustancial de la PTH a pesar de la hipercalcemia. El rango normal es de hasta 65 nanogramos/L (65 picogramos/mL). Un mieloma múltiple o la leucemia pueden causar un ligero descenso de la PTH.

Se realiza de inmediato tras establecer una hipercalcemia. Elevado >400 mg/24 horas con hiperparatiroidismo primario.

Se realiza de inmediato tras establecer una hipercalcemia. En caso de ser positivo, puede indicar mieloma múltiple, leucemia o tumores óseos secundarios.

Es más útil medir el calcio ionizado sérico (generalmente <0.5 mmol/L [2.0 mg/dL]) o el calcio sérico total (<1.75 mmol/L [<7.0 mg/dL]). En caso de medir las concentraciones séricas totales, se debe considerar la albúmina sérica, ya que el calcio está ligado a la albúmina ([Ca] corregido = [Ca] medido + [40- {albúmina} x 0.02 por g o mg/L]).

Las características clínicas suelen presentarse solo cuando el Mg sérico es >2,5 a 4 mmol/L (5 a 8 mg/dL).

La hipercapnia, que indica insuficiencia respiratoria, es una de las principales complicaciones potencialmente mortales de la hipermagnesemia. Los pacientes pueden requerir intubación y ventilación asistida en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Las concentraciones elevadas generalmente son notorias durante los ataques. La presencia de PFG se puede confirmar en una muestra de orina de una sola micción con un kit de prueba de PFG.

Provocada por acidosis láctica.

Se realiza luego de investigaciones preliminares para definir el síndrome clínico.

A menudo es útil, pero es posible que no sea lo suficientemente específica. Puede mostrar accidentes cerebrovasculares metabólicos distintos que a menudo no respetan las áreas arteriales.

El puntaje se basa en la gravedad de la disfunción termorreguladora, la disfunción hepática-gastrointestinal, la disfunción cardiovascular, la insuficiencia cardíaca, los efectos en el SNC y la presencia o ausencia de factores desencadenantes conocidos.[101]Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993 Jun;22(2):263-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8325286?tool=bestpractice.com

Solo es de utilidad si todavía se desconoce si el paciente presenta hipertiroidismo.

Solo es de utilidad si todavía se desconoce si el paciente presenta hipertiroidismo.

Los EEG muestran un patrón gradual de gravedad. La mortalidad es de hasta el 70% con los patrones de supresión- explosión, pero los pacientes mueren por disfunción multiorgánica en vez de complicaciones del sistema nervioso.

La hipertermia a menudo causa convulsiones.

El recuento de leucocitos puede ser elevado en casos de sepsis (a veces se asocia con temperatura corporal baja en personas de edad avanzada o discapacitadas).

Es de utilidad para ayudar a descartar una infección, en especial en personas de edad avanzada.

El hipotiroidismo puede provocar hipotermia.

Cuando la temperatura central es <28 °C existe riesgo de fibrilación ventricular y paro cardíaco.

Se cree que estos cambios reflejan una insuficiencia progresiva de la transmisión sináptica en el cerebro.

No se presenta actividad convulsiva durante el ictus. Esta prueba no suele ser necesaria si el episodio se ha grabado en vídeo o ha sido presenciado, pero añade evidencias concluyentes.

Fácilmente disponible y de cierto valor confirmatorio. La crisis convulsiva muestra una acidosis respiratoria y metabólica mixta y profunda.

El 'tren de 4' en la estimulación nerviosa transcutánea en la UCI (generalmente del nervio mediano) busca respuesta muscular. Bloqueo neuromuscular demostrado en la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) y síndrome de Guillain-Barré.