Abordaje

El diagnóstico de SMD requiere una historia clínica y una exploración física detalladas, y una evaluación patológica de la sangre periférica y la médula ósea.

Los SMD son una enfermedad heterogénea con presentaciones variables. Los pacientes suelen estar asintomáticos en el momento de la presentación y se sospecha SMD después de un análisis de sangre de rutina que muestra citopenia (más comúnmente anemia).[47]​ Algunos pacientes presentan síntomas relacionados con la citopenia (p. ej., fatiga, infecciones, hematomas).

Anamnesis y exploración física

La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 70 a 75 años, pero la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y debe considerarse en pacientes más jóvenes que hayan estado expuestos previamente a quimioterapia o radioterapia, o que tengan un trastorno congénito (p. ej., síndrome de Fanconi, síndrome de Bloom, Síndrome de Down).[9][10]​​​​[14]​​[15]​​​[17][25][26][35]​​​​[36][48][49]

Los antecedentes deben incluir una evaluación detallada de la exposición previa a quimioterapia y/o radioterapia; infecciones previas o episodios de sangrado; presencia de comorbilidades; antecedentes familiares de trastornos hematológicos; estado nutricional (deficiencias de nutrientes); consumo de alcohol; y exposición a sustancias químicas tóxicas.[11][14]​​​

Se requiere una exploración física detallada que pueda identificar signos y síntomas relacionados con las citopenias, como palidez, fatiga, intolerancia al ejercicio, infecciones (generalmente bacterianas), hematomas y sangrado (petequias, púrpura).

Se informan trastornos autoinmunitarios (p. ej., vasculitis, enfermedad del tejido conjuntivo, artritis inflamatoria) en aproximadamente el 25% de los pacientes con SMD.[6][7][8]

En los SMD rara vez se presentan esplenomegalia, hepatomegalia y linfadenopatía. Pueden aparecer en la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), una neoplasia mieloide con características patológicas y moleculares que se solapan con los SMD.[1]

Pruebas iniciales

Las pruebas iniciales deben ser un hemograma completo (HC) con diferencial y un frotis de sangre periférica. El HC mostrará una o más citopenias (más comúnmente anemia) que son sostenidas (p. ej., >4 meses).[11][14]​​​[15]​​​ El frotis de sangre periférica mostrará citopenias y displasia (p. ej., granulocitos hipogranulares e hipolobulados [anomalía pseudo-Pelger-Huet]).[15] 

Los análisis clínicos adicionales incluyen recuento de reticulocitos, folato de eritrocitos, vitamina B12 sérica y análisis de hierro (hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, ferritina).[11][14]​​​[15]​​ Deben realizarse para descartar otras causas de citopenias. El recuento de reticulocitos suele ser bajo en los SMD.[50]

Se pueden realizar pruebas de infección viral (p. ej., VIH; hepatitis B, C y E; citomegalovirus; parvovirus) si existen factores de riesgo de exposición previa.[11][14]​​​[15]​​​ La infección por VIH puede causar cambios displásicos en la médula ósea similares a los observados en los SMD.[51]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Película de sangre que muestra neutrófilos normales (derecha) y neutrófilos displásicos con citoplasma agranular y núcleo hipolobadoImagen usada con permiso de BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@62aa340a

Evaluación de la médula ósea

Se requieren aspiración de médula ósea (con tinción de hierro) y biopsia con aguja gruesa para análisis morfológicos, citogenéticos, mutacionales y de citometría de flujo.[14][47]​​​​ Estas pruebas diagnósticas confirman el diagnóstico de SMD y guían la estratificación y el manejo del riesgo.[14][47][52]​​​​​

Se puede realizar un diagnóstico de SMD en un paciente con citopenia persistente en presencia de uno de los tres criterios siguientes: displasia significativa de la médula ósea (≥10% en uno o más de los tres linajes principales de la médula ósea); blastos en sangre periférica y/o médula ósea (<20%); o una anomalía citogenética clonal o una mutación somática.[1][2]​​​​[11] Las características biológicas son más importantes que un valor límite estricto de blastos.[14]

Los pacientes con blastos ≥20% deben ser evaluados para detectar leucemia mieloide aguda. (Ver Leucemia mieloide aguda).

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Megacariocito mononuclear grande en la médula ósea de un paciente con SMD-del(5q)Imagen usada con permiso de BMJ 1997;314:883 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1b29eb21

Pruebas genéticas

Pruebas genéticas para detectar alteraciones citogenéticas asociadas a SMD (p. ej., -5, del(5q), -7, del(7q), del(11q), del(12p), -17, del(17p), del(20q)) y las mutaciones somáticas (p. ej., DNMT3A, TET2, ASXL1, RUNX1, SRSF2, TP53, SF3B1) informan el diagnóstico y la estratificación del riesgo pronóstico.[11][14]​​​​​ Las mutaciones en el gen de la isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1) pueden orientar las elecciones de tratamiento.[11][14]​ La presencia de determinadas alteraciones citogenéticas o mutaciones somáticas (p. ej., -7/del(7q), del(5q) y SF3B1) puede establecer un diagnóstico sin displasia.[1][2]​​​​​

Se pueden realizar pruebas genéticas en sangre periférica si no es posible realizar pruebas de médula ósea.

Los pacientes con displasia significativa que no tienen una anomalía citogenética clonal o una mutación somática deben someterse a una evaluación adicional para descartar una causa no maligna de displasia.

Se deben realizar pruebas genéticas adicionales en pacientes con sospecha de síndrome de predisposición hereditaria (por ejemplo, pacientes de <50 años o con características clínicamente sugestivas, o pruebas somáticas sugestivas de mutación de estirpe germinal).[14]

Pruebas subsiguientes

Una vez que se haya establecido el diagnóstico, en algunas situaciones pueden resultar útiles las siguientes pruebas adicionales.

  • Niveles de eritropoyetina sérica: se pueden medir para guiar el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis.[14][15][53]​ La eritropoyetina sérica suele estar elevada en los SMD, excepto en caso de insuficiencia renal concurrente, en cuyo caso es baja.

  • Lactato deshidrogenasa: tiene valor pronóstico y puede medirse para informar la estratificación y el manejo del riesgo.[14][15] La lactato deshidrogenasa elevada se asocia con desenlaces más desfavorables.[54][55]

  • La tipificación de HLA: es útil si el paciente es candidato para un trasplante de células madre hematopoyéticas o si se necesitan o anticipan transfusiones de plaquetas frecuentes.[14][53]

  • Citometría de flujo: puede contribuir al diagnóstico (identificando características displásicas y blastos) y pronóstico. Puede usarse (junto con la prueba de mutación STAT3) para la evaluación de un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna concurrente y una posible leucemia de linfocitos grandes granulares.[3][14]

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