Abordaje

El manejo de la preeclampsia se basa en la gravedad y el avance de la enfermedad.

El pilar del tratamiento incluye:

  • Monitorización

  • Se decide la fecha de parto y el método

  • Disminución de la presión arterial (PA)

  • Control de las convulsiones

  • Fluidoterapia posnatal.

Las principales causas de mortalidad materna son los ictus y el edema pulmonar; por lo tanto, la disminución de la presión arterial y el manejo adecuado de la sueroterapia posparto son los aspectos más importantes del tratamiento, independientemente de la presencia de otras complicaciones, tales como la eclampsia o el síndrome HELLP. El síndrome HELLP es un subtipo de preeclampsia grave, caracterizado por hemólisis (H), aumento de las enzimas hepáticas (EL) y plaquetas bajas (LP). Ver Síndrome HELLP (Enfoque de manejo).

El manejo se debe dar en un entorno de atención terciaria o en consulta con un obstetra/ginecólogo con experiencia en el manejo de embarazos de alto riesgo.[1] El manejo difiere entre países; sin embargo, los principios básicos de manejo son los mismos.

Ingreso hospitalario

Las mujeres con hallazgos clínicos que justifiquen una atención especial deben ingresar en un centro hospitalario para su manejo.[1][2]​​[16] En el ingreso, se debe realizar otra evaluación. La presión arterial se debe monitorizar regularmente para detectar aumentos en los niveles, la necesidad de intervención y la respuesta al tratamiento; sin embargo, falta más orientación en cuanto a la frecuencia de estos controles. Una buena referencia es al menos 4 veces al día si la paciente está en una sala hospitalaria o continuamente si se encuentra en una unidad de cuidados intensivos.[16]

En casos de enfermedad leve a moderada bien controlada, se puede considerar el manejo ambulatorio, aunque se requiere monitorización ambulatoria estrecha en una unidad de día prenatal o en una unidad de triaje de maternidad equivalente, que puede facilitar el ingreso hospitalario.[1][16][54]​[Evidencia C]

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido considera que los modelos de predicción de riesgos validados, como fullPIERS o PREP-S, y ahora la relación PIGF o sFlt-1/PIGF, pueden ser útiles para orientar las decisiones sobre el ingreso y los umbrales de intervención, junto con la evaluación clínica completa.[16]​ Sin embargo, por el contrario, el American College of Obstetricians and Gynecologists no recomienda ninguna prueba de biomarcadores (por ejemplo, la prueba de PlGF o la relación sFlt-1/PlGF) para orientar el enfoque de tratamiento después de un resultado positivo o negativo de la prueba.[1][60]

Programación del parto

El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto; sin embargo, no siempre es posible realizarlo de inmediato. Incluso después del parto, pueden pasar algunos días hasta que la afección se resuelva por completo.

La decisión de provocar el parto solo se puede tomar después de una evaluación minuciosa de los riesgos y beneficios tanto para la madre como para el bebé. El principal riesgo para el bebé es la prematuridad, una causa de morbilidad y mortalidad neonatal.[16] Los costos de la atención de la salud neonatal también aumentan significativamente con el parto inmediato.[71]

Si el estado de la madre se considera estable (es decir, ausencia de convulsiones, hipertensión controlada), se suele adoptar un enfoque conservador y la decisión de dar a luz se basa en la edad gestacional.[1][16][54]​

Parto prematuro

El parto prematuro puede estar indicado si hay preocupación por el estado de la madre, como hipertensión no controlada, deterioro de los resultados de los análisis de sangre, reducción de la saturación de oxígeno o signos de desprendimiento de la placenta. El parto también puede estar justificado por indicaciones fetales, tales como Doppler de la arteria umbilical anormal o preocupaciones por la cardiotocografía.

Un parto precipitado para una mujer en estado inestable puede ser peligroso. El tratamiento con sulfato de magnesio y la terapia antihipertensiva son necesarios antes de considerar el parto en estos pacientes (es decir, presencia de convulsiones, hipertensión no controlada)[1] El parto debe considerarse después de que el estado de la mujer se haya estabilizado.

La decisión y el plan de parto deben discutirse con el equipo más experimentado de obstetricia, anestesia y neonatología.[16]

Parto a < 34 semanas de gestación

Prolongar el embarazo es beneficioso para el feto en las primeras 34 semanas de gestación, siempre que las evaluaciones fetales sean satisfactorias. Una revisión de la Cochrane del manejo expectante frente al parto entre las 24 y 34 semanas de gestación encontró una reducción en la morbilidad del bebé para algunos resultados.[72] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Se dispone de datos limitados con respecto al efecto del parto prematuro en la salud de la madre.

Este enfoque requiere una vigilancia cuidadosa de la madre y el feto en el hospital.[73] Si es necesario el parto antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda el sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé y los corticosteroides prenatales para madurar los pulmones del feto.[16][74] Si la madre empieza a tener convulsiones, eso se convierte en el objetivo principal del manejo, pero el bebé sigue recibiendo el beneficio.

Parto de 34 a 36 semanas más 6 días de gestación

La evidencia para guiar el manejo es limitada y las decisiones sobre el parto deben tomarse caso por caso mientras se vigila el estado de la madre y el bebé.

Un estudio de mujeres con preeclampsia no grave entre las semanas 34 y 37 de gestación encontró que el riesgo de un resultado materno adverso no difería entre aquellas asignadas al azar a un parto inmediato o a un manejo expectante.[75] Sin embargo, el parto inmediato aumentaba significativamente el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal.[75] Cuando los resultados de este estudio se combinaron con los de otro ensayo aleatorizado, el parto planificado más temprano se asoció con una reducción de la morbilidad y la mortalidad maternas en los embarazos de más de 34 semanas de gestación.[76][77] Los autores de la revisión reconocieron que los datos son limitados.[77] Otro estudio ha constatado que el parto precoz planificado para la preeclampsia pretérmino tardía es mejor para la madre y no perjudica al bebé, aunque hay más bebés que ingresan en la unidad de cuidados neonatales.[78]

Si la gravedad de la enfermedad en la madre aumenta, es necesario el parto inmediato. Es probable que la administración de corticoesteroides prenatales entre las semanas 34 y 36 sea beneficiosa y debería considerarse en el caso de las mujeres con sospecha de parto prematuro, diagnosticado o establecido; que tengan un parto prematuro planificado; o que presenten rotura prematura de membranas.[16]

El parto a > 37 semanas de gestación

La entrega es lo más sensato, y está indicada en un plazo de 24 a 48 horas.[16]

Tipo de parto

El modo de parto depende de la edad gestacional y está determinado por factores maternos y fetales individuales.[1][16][54]​

Antes de las 32 semanas de gestación: el parto por cesárea es la mejor opción. El intento de parto vaginal puede fracasar, provocar morbilidad fetal importante o ser inseguro en una madre gravemente enferma.[1]

A partir de las 32 semanas de gestación, la decisión debe tomarse caso por caso, dependiendo de los factores maternos y fetales y de las preferencias de la madre.[16]

Si se realiza un parto por cesárea, se prefiere la anestesia regional, siempre que la paciente pueda tolerarla y no haya presencia de coagulopatía. Si se usa anestesia general, se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la respuesta hipertensiva a la intubación y extubación, y los problemas del edema laríngeo.[79]

Manejo de la hipertensión

El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse si la PA sistólica está persistentemente entre 140 y 159 mmHg y/o la PA diastólica está persistentemente entre 90 y 109 mmHg, o si hay hipertensión grave (PA sistólica ≥160 mmHg y/o PA diastólica ≥110 mmHg).[1][16]

Para el control continuado de la hipertensión (PA sistólica persistente entre 140 y 159 mmHg y/o PA diastólica persistente entre 90 y 109 mmHg), el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido y el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan el labetalol oral, el nifedipino y la metildopa para estas personas.[1][16] La monoterapia oral con uno de estos tres fármacos es eficaz en la mayoría de los casos, pero algunas mujeres pueden necesitar una terapia combinada. La elección debe estar basada en cualquier tratamiento preexistente, los perfiles de efectos secundarios, los riesgos (incluidos los efectos fetales) y las preferencias de la mujer.[16] El labetalol oral es el tratamiento de primera línea. El nifedipino oral puede utilizarse si el labetalol no es adecuado. La metildopa es una alternativa aceptable si el labetalol y el nifedipino no son adecuados. Algunas mujeres pueden necesitar una terapia combinada. No es necesario reducir la PA demasiado rápido o en exceso; el objetivo es detener el aumento y reducir la PA gradualmente hasta una PA sistólica de <135 mmHg y una PA diastólica de <85 mmHg o menos.[16]

Con hipertensión grave (PA sistólica ≥160 mmHg y/o PA diastólica ≥110 mmHg)

Para el manejo de la hipertensión grave de inicio agudo en un entorno de cuidados intensivos, pueden utilizarse en primera línea el labetalol intravenoso, la hidralazina intravenosa y la nifedipina oral. Las opciones de segunda línea (p. ej., tratamiento combinado, fármacos alternativos) pueden discutirse con un especialista si la paciente no responde a las terapias de primera línea.[1][16]​[Evidencia C]

Fármacos antihipertensivos preferidos

El labetalol se considera el antihipertensivo de elección tanto en entornos agudos como no agudos, y es eficaz como monoterapia en el 80% de las mujeres embarazadas.[1][4][16]​​[Evidencia C] Parece ser seguro y eficaz para el manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas con preeclampsia; sin embargo, debe evitarse en mujeres con asma o cualquier otra contraindicación para su uso.[1]

La nifedipina oral puede ser tan eficaz como el labetalol intravenoso y puede considerarse en casos de deterioro de la hipertensión previamente controlada con labetalol oral.[80]

La hidralazina es ampliamente usada en el manejo de la hipertensión grave durante el embarazo; sin embargo, puede producir una disminución aguda de la presión arterial y se debe usar junto con expansión plasmática.[16] Se pueden usar dosis más pequeñas y más frecuentes.

La metildopa se utiliza frecuentemente en los países de ingresos bajos y medios y sigue siendo una alternativa aceptable si el labetalol o la nifedipina no estan indicados.[2]​​[16][81][Evidencia C] La metildopa debe evitarse en el periodo postnatal debido a su asociación con la depresión; las mujeres que ya toman metildopa deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo en los dos días siguientes al parto.[16][82]

Manejo de la eclampsia

El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para las mujeres con eclampsia.[1][2]​​[16] La administración intramuscular o intravenosa es igualmente eficaz.[83] La dosis ideal de sulfato de magnesio sigue siendo incierta, y en los Estados Unidos se recomiendan dosis más altas.[1][16] [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paciente con preeclampsia grave en la unidad de cuidados intensivos tras convulsiónDe la colección personal del Dr. James J. Walker; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@27c8e1ca

Si se usa un régimen de altas dosis, los niveles de magnesio sérico se deben corroborar 6 horas después de la administración y, posteriormente, según sea necesario. Los niveles terapéuticos son de 4 a 8 mEq/L (4.8 a 9.6 mg/dL).[1] Se puede producir depresión respiratoria y los reflejos patelares pueden desaparecer, una vez que el nivel haya alcanzado 10 mEq/L; sin embargo, para revertir estos efectos, se puede usar gluconato de calcio. Puede ser necesaria una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, así como una monitorización más frecuente de los niveles de magnesio sérico y de la diuresis.[1]

El papel del sulfato de magnesio en la prevención de las convulsiones es incierto.[83] En los Estados Unidos, se recomienda para todas las mujeres con preeclampsia grave.[1] En otros países, incluido el Reino Unido, se recomienda un enfoque más selectivo que permite al médico ejercer un juicio individual basado en los factores de riesgo específicos de la paciente (p. ej., la presencia de hipertensión no controlada o el deterioro de la salud materna).[16]

No se recomienda el uso prolongado de sulfato de magnesio

La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency desaconseja el uso de sulfato de magnesio en el embarazo durante más de 5 a 7 días. Si se produce un uso prolongado o repetido durante el embarazo (p. ej., múltiples cursos o uso durante más de 24 horas), considere la posibilidad de monitorizar a los recién nacidos para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos en el esqueleto. En 2013, la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos emitió una recomendación similar en relación con el uso del sulfato de magnesio como tocolítico.[84][85]

Manejo posnatal

El control de la hipertensión y de las convulsiones debe continuar después del parto hasta que la recuperación sea evidente. Durante este período, el mayor riesgo para la madre es la sobrecarga de líquidos. Aunque en los Estados Unidos se recomienda la monitorización hemodinámica invasiva, las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan un régimen de restricción de fluidos de 80 mL/hora.[1][16] La restricción de los fluidos de mantenimiento en las mujeres con preeclampsia/eclampsia grave ha reducido la tasa de complicaciones graves y de admisiones en las unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido.[4][15]

A las pacientes se les debe registrar en un cuadro la entrada y salida de líquidos. Los líquidos intravenosos deben limitarse a 80 mL/hora hasta que la mujer beba libremente, siempre que la diuresis sea normal. No es necesario tratar la diuresis baja y no se debe administrar sobrecarga líquida, excepto después de considerarlo detenidamente y bajo estricta vigilancia. Mientras haya estabilidad cardiovascular, diuresis adecuada y mantenimiento de la saturación de oxígeno, no hay necesidad de monitorización invasiva.[16]

Demostración animada de la inserción de un catéter venoso central
Demostración animada de la inserción de un catéter venoso central

La inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad