Recomendaciones
Urgente
Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como sospeche un estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS). Solicite apoyo inmediato de cuidados intensivos si no puede obtener acceso intravenoso.[6]
Administre 1 L de cloruro de sodio al 0.9% (solución salina normal) durante 1 hora (o de acuerdo con los protocolos locales). Considere la posibilidad de administrar una rehidratación más rápida si la presión arterial sistólica es de <90 mmHg.[6]
En la práctica, solicite el consejo urgente del equipo de especialistas en diabetes si el sodio sérico al ingreso es muy alto (>150 mmol/L [>150 mEq/L]) para determinar el manejo.
Inicie una infusión de insulina intravenosa de tasa fija inmediatamente solo si se observa cetonemia significativa (beta-hidroxibutirato >1 mmol/L).[6]
Inicie siempre la fluidoterapia intravenosa antes de administrar insulina. El tratamiento con insulina antes de la rehidratación adecuada puede causar colapso cardiovascular.[6]
Administre 0.05 unidades/kg/hora si las cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) >1 mmol/L y ≤3.0 mmol/L y el paciente no es acidótico (pH venoso ≥7.3 y bicarbonato >15.0 mmol/L), o según los protocolos locales.
Administre 0,1 unidades/kg/hora si las cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) >3,0 mmol/L o cetonuria (2+ o más) con un pH <7.3 y bicarbonato <15 mmol/L (p. ej. cetoacidosis diabética mixta y HHS), o de acuerdo con los protocolos locales.
Identificar y tratar cualquier causa subyacente.[6]
Las causas frecuentes incluyen infarto de miocardio, sepsis y accidente cerebrovascular.[9]
Implicar a médicos veteranos o apoyo de medicina intensiva si:[6]
La osmolalidad sérica es de >350 mOsm/kg (>350 mmol/kg) [ Estimador de osmolalidad (suero) Opens in new window ]
El sodio sérico es de >160 mmol/L (>160 mEq/L)
El pH venoso/arterial es <7.1
El potasio sérico es <3,5 mmol/L (<3.5 mEq/L) o >6 mmol/L (>6 mEq/L) al ingreso
La puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) es de <12 o la puntuación de la escala AVPU (alerta, voz, dolor, no responde) es anormal [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
La saturación de oxígeno es <92% en el aire (asumiendo una función respiratoria inicial normal)
La presión arterial sistólica es <90 mmHg
El pulso es >100 o <60 lpm
La producción de orina es <0,5 ml/kg/hora
La creatinina sérica es >200 micromol/L (>2.3 mg/dL)
El paciente está hipotérmico
El paciente tiene un evento macrovascular concurrente, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, u otra comorbilidad significativa.
En la práctica, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal significativa (enfermedad renal crónica y/o daño renal agudo, particularmente si la TFGe <30 ml/minuto/1.73 m²) también debe justificar el apoyo de médicos veteranos o de medicina intensiva.
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden presentar EHH mixto y cetoacidosis diabética (CAD).[2][6] Estos pacientes requieren modificación del tratamiento, que no se trata en este tema, aunque el tratamiento con líquidos e insulina debe iniciarse sin retraso.
Principales recomendaciones
El manejo clave del SHH debe incluir:[6]
Rehidratación e insulina intravenosa de tasa fija
Corrección de la osmolalidad sérica, los electrolitos y la glucemia
Prevención de la tromboembolia venosa, complicaciones del tratamiento y ulceración del pie
Tratamiento de la causa subyacente.
Mantenga siempre una tabla de equilibrio hidroelectrolítico precisa.[6]
Implique al equipo de especialistas en diabetes desde el principio y asegúrese de que todos un colega veterano revise a todos los pacientes en el plazo de 1 hora después de la presentación.[6]
Antes del alta, la mayoría de los pacientes deben cambiar a insulina subcutánea, según los consejos del equipo de especialistas en diabetes.[6] Todos los pacientes deben contar con una formación adecuada sobre la diabetes y un seguimiento con el equipo de especialistas en diabetes.[6]
El tratamiento debe tener como objetivo:[6]
Corrija la osmolalidad sérica, los electrolitos y la glucosa en sangre:
Establezca un objetivo para una disminución gradual de la osmolalidad sérica (3-8 mOsm/kg/hora [3-8 mmol/ kg/hora])
Evite la corrección rápida de la glucosa y el sodio en sangre; determine el manejo de fluidoterapia intravenosa en función del nivel inicial de sodio del paciente
El sodio no debe cambiar en más de 10 mmol/L (10 mEq/L) en 24 horas
La glucemia debe caer a una velocidad entre 4.0 mmol / L/hora (72 mg/dL/hora) y 6.0 mmol/L / hora (108 mg/dL/ hora)
Evite la hipoglucemia; establezca un objetivo inicial de glucemia de 10 a 15 mmol / L (180-270 mg / dL) hasta que el paciente coma y beba de forma habitual, después de lo cual el equipo de especialistas en diabetes y el paciente deben establecer una glucosa objetivo individual.
Reemplace el líquido para mantener un equilibrio hidroelectrolítico adecuado con el fin de lograr:
Una producción mínima de orina de 0.5 ml/kg/hora
Un balance positivo de líquidos de 2 a 3 L a las 6 horas, de 3 a 6 L a las 12 horas y reemplazo de las pérdidas de líquidos restantes a las 12 a 24 horas
Reposición de las pérdidas estimadas de líquidos en 24 horas. Esto depende de factores como el grado inicial de deshidratación, el peso corporal y la respuesta al tratamiento
Prevenga la trombosis arterial o venosa, las complicaciones del tratamiento y la ulceración del pie.
Evalúe al paciente para detectar complicaciones del tratamiento cada 1 a 2 horas. Estos incluyen edema cerebral y mielinólisis pontina central (busque signos de un nivel consciente deteriorado), así como sobrecarga de líquidos.
Solicite el consejo de un colega senior si el paciente no mejora en algún momento.
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden presentar EHH y CAD mixtos.[2][6]
Comience la fluidoterapia intravenosa tan pronto como sospeche de HHS. Solicite apoyo inmediato de cuidados intensivos si no puede obtener acceso intravenoso.[6]
Administre 1 L de cloruro de sodio al 0.9% (solución salina normal) durante 1 hora (o de acuerdo con los protocolos locales). Considere la posibilidad de administrar una rehidratación más rápida si la presión arterial sistólica es de <90 mmHg.[6]
En la práctica, solicite el consejo urgente del equipo de especialistas en diabetes si el sodio sérico al ingreso es muy alto (>150 mmol/L [>150 mEq/L]) para determinar el manejo.
Practical tip
Determine la tasa inicial de líquido intravenoso evaluando el grado de deshidratación inicial y cualquier comorbilidad coexistente. Sea cauteloso, particularmente con pacientes de edad avanzada, porque administrar líquidos por vía intravenosa demasiado rápido puede precipitar la insuficiencia cardíaca, pero administrarlos demasiado lentamente puede no revertir la lesión renal aguda.[6]
Las pérdidas típicas de líquidos en el SHH pueden ser de 100 a 220 ml/kg (10-22 l en una persona que pesa 100 kg).[6]
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
Inicie una infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) si hay cetonemia significativa (beta-hidroxibutirato >1 mmol/L).[6]
Comience siempre la fluidoterapia intravenosa antes de administrar la insulina. El tratamiento con insulina antes de la rehidratación adecuada puede causar colapso cardiovascular.[6]
Use una tasa de 0.05 unidades / kg / hora si las cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) son ≤3.0 mmol / L y el paciente no es acidótico (pH venoso ≥7.3 y bicarbonato ≥15.0 mmol / L), o de acuerdo con los protocolos locales.[6]
Use una tasa de 0.1 unidades / kg / hora si el paciente es acidótico (pH <7.3 y bicarbonato <15 mmol / L) y las cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) son >3.0 mmol/L o cetonuria (2+ o más), o de acuerdo con los protocolos locales (es decir, si el paciente presenta CAD y SHH mixtos).[6]
Evidencia: momento óptimo para la administración de insulina
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre cuándo iniciar el uso de insulina para personas con SHH. Esto no se ha estudiado formalmente y, por lo tanto, se basa únicamente en el consenso.
Las guías de práctica clínica coinciden en que el manejo inicial del SHH debe centrarse en la fluidoterapia intravenosa, que también tendrá el efecto de reducir los niveles de glucemia. Sin embargo, no hay evidencia publicada sobre cuándo se debe iniciar el tratamiento con insulina, por lo tanto, las recomendaciones son por consenso y varían entre las diferentes guías de práctica clínica.[1][6][17]
Un estudio de antes y después (n = 201, publicado en 2019) de pacientes adultos con crisis hiperglucémica (CAD o SHH) respalda el uso de regímenes de insulina menos intensivos como se recomienda en las guías de práctica clínica.[64]
La terapia intensiva con insulina consistió en dosis en bolo de insulina, glucemia objetivo de 5.6 a 11.1 mmol / L (100-200 mg / dL) y tasas de infusión intravenosa de insulina más rápidas. El protocolo menos intensivo no tenía bolo de insulina, glucosa en sangre objetivo de 11.1 y 16.7 mmol / L (200-300 mg / dL) y una tasa de infusión intravenosa de insulina más lenta.
Los pacientes tratados con terapia con insulina de alta intensidad presentaron una estancia hospitalaria más prolongada (estancia promedio de 150 horas frente a 114 horas), una estancia más prolongada en la unidad de cuidados intensivos (estadía promedio de 30 horas frente a 19 horas) y una mayor prevalencia de eventos hipoglucémicos (35% frente a 1%).
Se recogió una indicación adicional de efectos perjudiciales con cinco muertes en el grupo de tratamiento intensivo con insulina, pero solo una con tratamiento menos intensivo.
Comience una tabla de equilibrio hidroelectrolítico.[6]
Inserte un catéter urinario para monitorizar la diuresis (establezca un objetivo de 0.5 ml/kg / hora).[6]
Cómo insertar un catéter uretral en un paciente hombre utilizando una técnica estéril.
Cómo insertar un catéter uretral en una paciente mujer con técnica estéril.
Identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante.[6]
Las causas frecuentes incluyen infarto de miocardio, sepsis y accidente cerebrovascular.[9]
Evidencia: Factores desencadenantes
El EHH se produce con mayor frecuencia en personas de edad avanzada con diabetes de tipo 2 y comorbilidades. La infección es el factor desencadenante más común.
Las personas con EHH generalmente son mayores que las personas con CAD.[9]
Un estudio retrospectivo de revisión de historias clínicas encontró que los pacientes con acidosis diabética eran más jóvenes (n = 134, edad media 33 años) mientras que los pacientes con EHH eran significativamente mayores (n = 278, edad media 63 años).[48]
Sin embargo, el EHH también se produce en adultos jóvenes e incluso en niños.[13][49][50]
La infección representa el factor desencadenante más frecuente del EHH, siendo las más frecuente la neumonía (40% al 60%) y las infecciones urinarias (5% al 16%).[3][9][17]
Otros factores desencadenantes del EHH incluyen:
Deshidratación grave causada por una enfermedad médica subyacente (p. ej., accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, traumatismo) debido a la liberación de hormonas contrarreguladoras y/o a la reducción de la ingesta de agua[1][9][11]
Medicamentos que incluyen glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, fenitoína, betabloqueantes y antipsicóticos atípicos[9][24]
Cumplimiento deficiente del tratamiento con insulina y diabetes no diagnosticada previamente.[25][48]
Un estudio que analizó los factores predisponentes comparó a 135 personas con EHH con 135 controles de la misma edad con diabetes. Los autores realizaron un análisis multivariado y encontraron que el sexo femenino, la diabetes recién diagnosticada y la infección aguda eran los únicos tres factores pronósticos independientes del EHH.[51]
Establezca un régimen de monitorización para su paciente de acuerdo con sus protocolos locales. La guía de práctica clínica de las Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomienda:[6]
Glucemia, sodio, potasio, urea por hora y osmolalidad sérica calculada durante las primeras 6 horas; la monitorización del sodio y la osmolalidad se puede reducir a cada 2 horas después de 6 horas si la osmolalidad sérica disminuye de 3 a 8 mOsm/kg/hora (3-8 mmol/kg/hora) [ Estimador de osmolalidad (suero) Opens in new window ]
Oximetría de pulso continua[6]
Monitorización cardíaca continua si es necesario[6]
Signos vitales, incluida la puntuación de alerta temprana (EWS).
Practical tip
En la práctica, las recomendaciones locales para la monitorización pueden variar y la medición de la osmolalidad sérica para monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento puede no usarse de forma común; consulte su protocolo local. Como alternativa:
Reduzca la monitorización de la glucemia a cada 2 horas después de 6 horas si la glucemia es estable (alrededor de 12-15 mmol/L [216-270 mg/dL]).
Reduzca la monitorización de sodio, potasio y urea a cada 2 horas después de 6 horas si están mejorando.
Inicie el tratamiento con heparina profiláctica de bajo peso molecular, a menos que esté contraindicada.[6] Ver profilaxis para la tromboembolia venosa (TEV).
Asegúrese de que un colega veterano revise a todos los pacientes en el plazo de 1 hora después de la presentación y se les remita al equipo de especialistas en diabetes.[6]
Verifique que los talones y otras áreas de presión del paciente estén protegidos y que las revisiones diarias de los pies sean correctas.[6]
Continúe con la fluidoterapia intravenosa. Ajuste la frecuencia y el tipo de fluidoterapia intravenosa de acuerdo con el grado de deshidratación, el equilibrio hidroelectrolítico, el riesgo de insuficiencia cardíaca y el control de glucosa, urea, electrolitos y osmolalidad sérica (monitorice estos cada hora durante las primeras 6 horas). La tasa de fluidoterapia intravenosa generalmente debe ser de 0.5 a 1 L / hora. La guía de práctica clínica de las Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomienda lo siguiente:[6]
Considere la posibilidad de continuar con cloruro de sodio al 0.9% (solución salina normal) a la misma tasa si:[6]
El sodio está aumentando
y
La osmolalidad sérica disminuye de 3 a 8 mOsm/kg/hora (3-8 mmol/kg/hora)
Considere la posibilidad de aumentar la tasa de cloruro de sodio al 0.9% si:[6]
El sodio está aumentando
y
La osmolalidad sérica está aumentando (o disminuyendo a menos de 3 mOsm/kg/hora [<3 mmol/kg/hora])
y
El equilibrio hidroelectrolítico positivo es inadecuado
O
La glucemia disminuye en <5 mmol/L/hora (<90 mg/dL/hora)
y
El equilibrio hidroelectrolítico positivo es inadecuado
Considere la posibilidad de cambiar a cloruro de sodio al 0.45% y continuar con esto a la misma tasa si:[6]
La osmolalidad sérica está aumentando
y
El equilibrio hidroelectrolítico positivo es adecuado
Trate de mantener la glucemia de 10 a 15 mmol/L (180-270 mg/dL) en las primeras 24 horas.[6]
Si la glucemia cae por debajo de 14 mmol/L (<252 mg/dL), comience con glucosa al 5% o al 10% a 125 mL/hora y continúe con la solución de cloruro de sodio al 0.9%.[6]
Practical tip
En la práctica, la medición de la osmolalidad sérica para monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento puede no usarse de forma común; consulte su protocolo local y busque asesoramiento de un profesional veterano si no está seguro de los requisitos de fluidoterapia del paciente.
Practical tip
Tenga en cuenta que las soluciones hipotónicas (cloruro de sodio al 0.45%) pueden ser apropiadas para personas con SHH e hipernatremia significativa. Sin embargo, solo debe administrar soluciones hipotónicas para evitar un aumento en el nivel de sodio si la osmolalidad sérica no está disminuyendo al mismo tiempo.[6]
Un aumento en el nivel de sodio es inevitable porque la rehidratación (sin insulina) reducirá la glucemia, lo que reducirá la osmolalidad y provocará un cambio de agua al espacio intracelular.[6]
En la práctica, solicite el consejo urgente del equipo de especialistas en diabetes si el sodio sérico al ingreso es muy alto (>150 mmol/L [>150 mEq/L]) para determinar el manejo.
Si la glucemia disminuye en <5 mmol/L/hora (<90 mg/dL/hora) y el equilibrio hidroelectrolítico positivo es adecuado:[6]
Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) a una velocidad de 0.05 unidades/kg/hora (o de acuerdo con los protocolos locales) si aún no se ha iniciado.
Si ya se ha iniciado un FRIII, aumente la tasa a 0.1 unidades/kg/hora (o de acuerdo con los protocolos locales).
Mantenga el nivel de potasio sérico dentro del rango normal utilizando cloruro de sodio al 0.9% premezclado con cloruro de potasio. Sustituya por el siguiente:[6]
nivel de potasio sérico | Reemplazo de potasio |
|---|---|
<3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) | Involucre a un profesional veterano o solicite el soporte de medicina intensiva, ya que se necesita administrar potasio adicional |
3.5 a 5.5 mmol/L (3.5 a 5.5 mEq/L) | 40 mmol/L de solución para perfusión |
>5.5 mmol/L (>5.5 mEq/L) | Ausente |
Practical tip
Use cloruro de sodio al 0.9% con cloruro de potasio premezclado como líquido predeterminado para la reanimación en el SHH.
Añadir potasio manualmente a la fluidoterapia intravenosa en áreas clínicas generales es inseguro, ya que esto puede provocar una sobredosis accidental de potasio, lo cual puede ser mortal.
Asegúrese de que el paciente reciba monitorización continua; esto debe incluir:
La guía de práctica clínica de las Joint British Diabetes Societies (JBDS) recomienda una monitorización continua de la glucemia cada hora; de sodio, potasio, urea y osmolalidad sérica se puede reducir de una hora a cada 2 horas (siempre que la osmolalidad sérica disminuya en 3-8 mOsm/kg / hora [3-8 mmol/kghora]).[6]
Ajuste la tasa de fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio de acuerdo con estos resultados. Consulte la sección sobre 1 a 6 horas más arriba.
Mantenga una tabla de equilibrio hidroelectrolítico precisa.
Practical tip
En la práctica, las recomendaciones locales para la monitorización pueden variar y la medición de la osmolalidad sérica para monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento puede no usarse de forma común; consulte su protocolo local. Como alternativa:
Reduzca la monitorización de la glucemia a cada 2 horas después de 6 horas si la glucemia es estable (alrededor de 12-15 mmol/L [216-270 mg/dL])
Reduzca la monitorización de sodio, potasio y urea a cada 2 horas después de 6 horas si están mejorando.
Continúe con la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII).[6]
Mantenga la glucemia en el rango de 10 a 15 mmol/L (180-270 mg/dL).[6]
Continúe el tratamiento de cualquier causa subyacente. Solicite el consejo de un colega veterano si el paciente no está mejorando clínicamente.[6]
Evalúe al paciente para detectar complicaciones del tratamiento cada 1 a 2 horas. Estos incluyen edema cerebral y mielinólisis pontina central (busque signos de un nivel consciente deteriorado), así como sobrecarga de líquidos.[6]
Si sospecha edema cerebral o mielinólisis pontina central, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
Considere la posibilidad de solicitar una tomografía computarizada (TC) de cabeza si la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) se está deteriorando o si el paciente presenta una cefalea nueva o un empeoramiento de la misma.[67]
Asegúrese de que se haya derivado al paciente al equipo de especialistas en diabetes.[6]
Continúe monitorizando la glucemia cada hora. Reduzca la monitorización del sodio y la osmolalidad sérica a cada 4 horas si están mejorando.[6]
Ajuste la tasa de fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio de acuerdo con estos resultados. Consulte la sección sobre 1 a 6 horas más arriba.
Mantenga una tabla de equilibrio hidroelectrolítico precisa.
Practical tip
Aunque la osmolalidad del sodio y el suero debería seguir mejorando, es poco probable que se hayan normalizado a las 24 horas; la normalización completa puede tardar hasta 72 horas.[6]
Continúe con la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII).[6]
Aumente o disminuya la tasa de FRIII en 1 unidad/hora (o de acuerdo con los protocolos locales) mantenga la glucemia en el rango de 10 a 15 mmol/L (180-270 mg/dL).[6]
Continúe monitorizando las complicaciones del tratamiento.[6]
Continúe el tratamiento de cualquier causa subyacente. Solicite el consejo de un colega veterano si el paciente no está mejorando clínicamente.[6]
Asegúrese de que el paciente se esté recuperando, comience a comer y beber, y que los marcadores bioquímicos y clínicos hayan vuelto a los niveles normales o basales (episodio preagudo).[6]
Evalúe los signos continuos de la causa subyacente y las complicaciones del tratamiento.[6]
Continúe con la fluidoterapia intravenosa hasta que el paciente coma y beba normalmente. Suspenda la tabla de equilibrio hidroelectrolítico una vez que ya no se requiera fluidoterapia intravenosa.
Administre una infusión de insulina intravenosa de tasa variable si el paciente no está comiendo ni bebiendo.
Asegúrese de que el paciente haya sido revisado por el equipo de especialistas en diabetes; trasladarán al paciente a un régimen de insulina subcutánea cuando sea bioquímicamente estable.
Además, asegúrese de que el paciente tenga:[6]
Revisiones diarias de los pies
Urea y electrolitos diarios
La heparina de bajo peso molecular continuó hasta el día del alta (considere el tratamiento prolongado para pacientes de alto riesgo). Véase profilaxis para la tromboembolia venosa (TEV).
movilización temprana
Extracción del catéter cuando sea clínicamente adecuado.
Asegúrese de que el paciente tenga un seguimiento con el equipo de especialistas en diabetes y una formación adecuada sobre la diabetes.[6]
La mayoría de los pacientes deben volver a su domicilio con insulina subcutánea.[6]
Si el paciente presenta diabetes no diagnosticada previamente, o diabetes conocida que previamente estaba bien controlada con medicamentos orales, se le puede cambiar a medicamentos orales si permanece estable durante un período de tiempo (generalmente de semanas a meses).[6]
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