Etiología
La infección es el principal factor precipitante del estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que se produce en el 40%-60% de los pacientes.[9] La neumonía y las infecciones urinarias son las infecciones más frecuentes reportadas.[3][9][17]
En muchos casos, el desencadenante es una enfermedad aguda, como un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio u otras enfermedades médico-quirúrgicas, o un traumatismo que provoca la liberación de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento) y/o compromete la ingesta de agua.[1][11] En los pacientes de edad avanzada, el hecho de estar en cama y presentar una respuesta de sed alterada comprometen el acceso al agua y la ingesta de agua, lo que conduce a una deshidratación grave y al EHH.[9] El SHH se puede observar en pacientes recién operados, con antecedentes conocidos de diabetes, especialmente después de cirugía de bypass cardíaco o neurocirugía.[18]
Los pacientes con prediabetes o diabetes que requieren nutrición parenteral total en el postoperatorio en los que no se inicia insulinoterapia adecuada también pueden presentar un SHH.[18] Un paciente con antecedentes familiares fuertes de diabetes también tiene un alto riesgo de desarrollar EHH durante la terapia de nutrición parenteral total (NPT) si la hipergilcemia no se trata con insulina.[18][19]
Excepcionalmente, las enfermedades endócrinas, como el hipertiroidismo y la acromegalia, pueden conducir al SHH.[18][20][21] En pacientes con diabetes concomitante, el hipercortisolismo ocasiona resistencia a la insulina y estimula el desarrollo del EHH.[22] La producción ectópica de hormona adrenocorticotrópica y el síndrome de Cushing se han asociado con el EHH.[23] Del mismo modo, el inicio de corticosteroides sin ajustar la dosis de insulina o de los fármacos antidiabéticos orales puede desencadenar SHH.[24]
La falta de cumplimiento de la insulina o de la medicación antidiabética oral es frecuente en los pacientes ingresados por EHH.[3] En los EE. UU., esta asociación es mucho mayor entre los pacientes afroamericanos urbanos con diabetes, en los que la falta de cumplimiento es la única razón del EHH en el 42% de los casos.[25] El alcoholismo y el abuso de cocaína son factores importantes que contribuyen a la falta de cumplimiento con el tratamiento de la diabetes.[25]
Los corticosteroides, los diuréticos tiazídicos, los betabloqueantes, la fenitoína y la didanosina se han asociado con el EHH.[1][9][11][24][26][27][28][29][30][31] Se cree que estos medicamentos inducen el EHH al afectar el metabolismo de los carbohidratos.[11] Los medicamentos antipsicóticos atípicos (en particular, clozapina y olanzapina) también se han implicado en la producción de diabetes y crisis hiperglucémicas.[9][32][33] Aproximadamente entre el 1% y el 2% de los pacientes que reciben inhibidores de puntos de control inmunitario como tratamiento contra el cáncer desarrollan diabetes autoinmune de inicio reciente, caracterizada por el inicio rápido de hiperglucemia y el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) o hiperglucemia grave (EHH o CAD/EHH mixta) si no se detecta y se trata de inmediato con tratamiento con insulina.[34][35]
Hasta el 20% de los pacientes ingresados con el SHH presentan una diabetes no diagnosticada previamente.[1][9]
Fisiopatología
El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) se caracteriza por aumentos extremos en las concentraciones de glucosa sérica e hiperosmolalidad sin cetosis significativa. Dichos desórdenes metabólicos derivan de una deficiencia relativa de insulina y del aumento de la concentración de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento).[1][9] El SHH y la cetoacidosis diabética (CAD) a menudo se comentan como entidades distintas, pero representan extremos opuestos del espectro de desórdenes metabólicos en la diabetes, y las afecciones pueden superponerse.[3] Aproximadamente un tercio de los pacientes con crisis hiperglucémicas presenta un cuadro combinado de CAD y SHH.[5]
La patogenia del SHH ha sido reportada en la literatura.[1] La secreción de insulina medible en pacientes con EHH es mayor que en pacientes con CAD.[36] Se cree que esta concentración de insulina más elevada es suficiente para suprimir la lipolisis y la cetogénesis, pero inadecuada para regular la producción hepática de glucosa y estimular la utilización de la glucosa. Dicho concepto tiene apoyo en estudios clínicos en animales y humanos, que demostraron que la concentración máxima de insulina para la antilipolisis es menor que para el uso de glucosa de tejidos periféricos.[9][37] Otro mecanismo potencial para la falta de cetosis en el SHH se relaciona con el efecto de la hiperosmolalidad sobre la inhibición de la lipolisis, la secreción de insulina y la captación de glucosa.[36]
En las crisis hiperglucémicas, la reducción de concentración neta eficaz de la insulina, debido a cualquier etiología, conduce a una alteración del metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las cetonas. La disminución de insulina produce un aumento de la gluconeogénesis, una aceleración de la glucogenólisis y una alteración en la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos.[1][11]
La deshidratación y el desequilibrio electrolítico son de gran importancia en la patogénesis del EHH. Como el EHH se desarrolla durante varios días, la diuresis osmótica continua produce hipernatremia, especialmente entre las personas de edad avanzada con compromiso de la función renal y/o incapacidad para beber agua que compense las pérdidas urinarias. La hipernatremia y la hiperglucemia resultantes, junto con una ingesta inadecuada de agua y una pérdida excesiva de agua, dan como resultado una hipovolemia profunda. La hipovolemia causa una reducción progresiva de la tasa de filtración glomerular, lo que empeora el estado hiperglucémico.[38]
Las hormonas contrarreguladoras, especialmente la adrenalina (epinefrina), aumentan como una respuesta sistémica ante la infección, lo que induce la resistencia a la insulina, disminución de la producción y la secreción de insulina, y aumento de la lipolisis, la cetogénesis y la hipovolemia, y de esa manera contribuyen a las crisis hiperglucémicas en los pacientes con diabetes.[1]
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