Fractura de cadera
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Presta atención a este icono: para las opciones de tratamiento que se ven afectadas, o añadidas, como resultado de las comorbilidades de sus pacientes.
apto para cirugía
encuesta primaria
Maneje al paciente utilizando el enfoque de vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, exposición(ABCDE).[44]Resuscitation Council (UK). The ABCDE approach. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach
Asegúrese de que el paciente esté estable.
Considere la posibilidad de activar la alerta de traumatismo si es necesario.
evaluación inicial y terapias de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Si el paciente es de edad avanzada y/o frágil, solicite la involucración del equipo multidisciplinario y, si es posible, trate al paciente en una planta de ortogeriatría para reducir el riesgo de complicaciones, como el delirio, según el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), los Estándares de la Asociación Británica de Ortopedia para traumatismo y ortopedia (BOAST) y las guías de práctica clínica de la Base de Datos Nacional de Fracturas de Cadera.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [83]British Orthopaedic Association Standards for Trauma. BOAST 1 version 2: patients sustaining a fragility hip fracture. Jan 2012 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-1-pdf-1.html
Obtenga una opinión ortopédica con urgencia.
La cirugía debe realizarse en una lista de traumatismos planificada el día o el día después de la admisión.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Trate cualquier enfermedad médica aguda concurrente, como la sepsis, ya que esto puede afectar la idoneidad del paciente para la cirugía.
Evalúe el estadode los líquidos y reanime con fluidoterapia intravenosa según corresponda.
Los pacientes generalmente necesitan rehidratación y líquidos de mantenimiento antes de la operación.
La pérdida de sangre, el dolor, la confusión y el ayuno para el quirófano (el quirófano) contribuyen a reducir la ingesta oral durante el ingreso.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Los pacientes de edad avanzada con fragilidad pueden no mostrar los signos habituales de deshidratación, como taquicardia o hipotensión.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Asegure una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades, medicación y estado funcional para orientar el plan de manejo.
Evalúe el estado nutricional del paciente dentro de las primeras 24 horas de ingreso.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Recete suplementos dietéticos para aquellos que están desnutridos o en riesgo.
La desnutrición y la deshidratación son habituales.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Evite los ciclos repetidos de ayuno antes de la cirugía.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Asegúrese de que haya una evaluación por parte de un ortogeriatra senior lo antes posible y dentro de las 72 horas.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Debe incluir lo siguiente:
Documentación de fragilidad preexistente
Evaluación del delirio y la demencia
Evaluación y tratamiento de afecciones médicas existentes
Evaluación integral de caídas
Una evaluación de la salud ósea
Estimación de la fecha de alta en línea con el equipo multidisciplinario.
Maneje al paciente en una vía de fragilidad que incluye una evaluación geriátrica integral (para determinar la capacidad médica, psicológica y funcional de un paciente mayor con fragilidad) a partir de las 72 horas posteriores a la lesión.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Considere los medicamentos esenciales que deben continuarse y considere la reversión de la anticoagulación. Considere la posibilidad de suspender los medicamentos que pueden causar hipotensión perioperatoria o lesión renal aguda.
Continúe monitorizando otras lesiones asociadas con cualquier traumatismo que requiera tratamiento urgente.
El deterioro cognitivo se asocia con un alto riesgo de caídas.
Utilice una medida estandarizada y validada para verificar el deterioro cognitivo.[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161 [51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf [52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Evalúe los signos de delirio: la fractura de cadera es un factor de riesgo importante.
Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 En cuidados intensivos o en la sala de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Revise la evaluación del área de presión y proteja las áreas vulnerables de la piel para prevenir úlceras por presión incipientes.
La evaluación del área de presión debe completarse por parte del personal de enfermería al ingreso.
Los pacientes con fracturas de cadera presentan un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Proporcione al paciente y al cuidador información verbal e impresa sobre el diagnóstico, la elección de la anestesia y los procedimientos quirúrgicos.
Solicite la involucración de un ortogeriatra o médico perioperatorio en la optimización del paciente para la cirugía y acuerde los límites de atención adecuados con el paciente, los familiares y el equipo.
Sirva de enlace con el anestesista y la unidad de alta dependencia/unidad de cuidados intensivos cuando sea necesario.
Organice una evaluación de caídas (si aún no se ha organizado como parte de la evaluación ortogeriátrica), ya que es probable que el paciente corra el riesgo de sufrir más caídas durante la admisión.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Todos los pacientes con fracturas de cadera deben tener una evaluación del riesgo de caídas al ingreso como parte de la evaluación de enfermería y un plan de atención para modificar los factores de riesgo que se han implementado (p. ej., sensores en la cama).[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Un fisioterapeuta debe evaluar al paciente el día de la cirugía o el día después de esta.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Sirva de enlace con la ergoterapia para comprender el estado funcional del paciente y las necesidades de atención y el impacto en la planificación del alta.
Se debe realizar una evaluación por parte de un terapeuta ocupacional poco después del ingreso para comprender la base funcional, las necesidades de atención provistas y las expectativas del paciente respecto al alta.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
analgesia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Trate el dolor del pacientede inmediato y vuelva a evaluar el alivio del dolor después de 30 minutos.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Utilice una puntuación de evaluación del dolor.
Use el protocolo de prescripción de analgésicos de su hospital o las recomendaciones del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol antes de la operación si no está contraindicado
Agregue un opioide si el paracetamol solo no es suficiente. Las personas mayores pueden necesitar dosis reducidas de opioides. Comience con la dosis más baja posible y aumente según sea necesario. Administre por vía oral si es posible.
No use fármacos antiinflamatorios no esteroideos debido a sus efectos adversos, como hemorragia gastrointestinal alta, nefrotoxicidad y retención de líquidos. Las personas mayores son más susceptibles a estos efectos.
Continúe evaluando el dolor cada hora hasta que el paciente se instale en la sala, y a continuación, regularmente a partir de entonces.
Asegúrese de que haya suficiente analgesia para realizar cualquier prueba diagnóstica.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Opciones secundarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
--Y/O--
fosfato de codeína: 30-60 mg por vía oral/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
Más fosfato de codeínaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
o
sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
Más sulfato de morfinaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Opciones secundarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
--Y/O--
fosfato de codeína: 30-60 mg por vía oral/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
Más fosfato de codeínaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
o
sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
Más sulfato de morfinaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
Opciones secundarias
paracetamol
--Y/O--
fosfato de codeína
o
sulfato de morfina
bloqueo nervioso
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de organizar un bloqueo nervioso (esto es, del nervio femoral o del compartimento de la fascia ilíaca) por parte de un profesional debidamente capacitado.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Los bloqueos nerviosos son efectivos para aliviar el dolor y pueden reducir la necesidad de opioides.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Esto es importante en pacientes de edad avanzada que a menudo son más sensibles a los efectos adversos de los opioides, como estreñimiento, delirio y náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Los procedimientos debe realizarlos solo por parte de una persona con capacitación previa. Se pueden realizar con guía de orientación de ecografía.
El equipo de anestesia puede repetir el bloqueo para proporcionar alivio inicial del dolor postoperatorio (es decir, durante la primera noche postoperatoria).[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Los bloqueos nerviosos pueden reducir el tiempo hasta la primera movilización después del procedimiento quirúrgico (pero la evidencia de esto es menos clara).[84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com
Las complicaciones de un bloqueo compartimental de la fascia ilíaca son poco frecuentes, pero incluyen:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidad anestésica local
El riesgo de esto es mayor en los primeros 15 a 30 minutos, por lo que el paciente debe monitorizarse estrechamente en esta etapa
Los signos incluyen entumecimiento peribucal, acúfenos, mareos, arritmia y convulsiones
Inyección intravascular
Daño nervioso temporal o permanente
Infección
Fallo de bloqueo
Lesión secundaria a entumecimiento/debilidad de la extremidad
Alergia.
Evaluación prequirúrgica
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Anime la ingesta de fluidoterapia oral antes de la cirugía. Esto evita la deshidratación y mejora la comodidad del paciente.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients El NICE recomienda líquidos claros hasta 2 horas antes de una operación, pero algunas áreas están adoptando el enfoque "SipTilSend" (beber a sorbos hasta ser enviado) que permite a pacientes seleccionados beber a sorbos agua u otros líquidos claros hasta que son trasladados a quirófano.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [86]National Institute for Health and Care Excellence. Perioperative care in adults. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng180/chapter/Recommendations [87]Centre for Perioperative Care. SipTilSend.Dec 2021 [internet publication]. https://cpoc.org.uk/guidelines-and-resources/guidelines-resources/resources/sip-til-send Le recomendamos que consulte su guía de orientación local. Evite ayunar repetidamente a los pacientes en preparación para la cirugía.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
El cirujano ortopédico dará su consentimiento al paciente, marcará la extremidad y confirmará el momento probable de la cirugía para que se pueda iniciar la política de cero por la boca.
Antes de la cirugía, identifique y trate cualquier comorbilidad corregible para que la cirugía no se retrase.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 Estos pueden incluir:
Anemia
Considere la causa de la anemia y si es aguda o crónica. Si la fractura es inexplicable, considere un diagnóstico de mieloma y ofrezca un hemograma completo y análisis de sangre para detectar la viscosidad del calcio y el plasma o la velocidad de sedimentación globular.[49]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. May 2025 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 Si la prueba de cadenas ligeras libres en suero no está disponible, utilice la prueba de Bence–Jones para detectar las cadenas ligeras libres contenidas en la orina.[49]National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. May 2025 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
Siga los protocolos locales para cuando sea necesaria una transfusión de sangre preoperatoria.
Asegúrese de que se envíen las pruebas diagnósticas adecuadas, incluidas las hematínicas, antes de la transfusión.
Considere la posibilidad de hablar temprano con un hematólogo si hay anemia macrocítica.
Una concentración de hemoglobina <80 g/L (<8 g/dL) puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Diabetes no controlada
Revise las guías de práctica clínica locales para el manejo.
Monitorice los niveles de glucemia perioperatoriamente.
Anticoagulación
Atender una coagulopatía reversible para que no provoque un retraso innecesario a la cirugía.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Considere la indicación del anticoagulante oral y, si es de alto riesgo, si se requiere una anticoagulación puente (use un anticoagulante parenteral de acción corta mientras el anticoagulante oral se suspende temporalmente).
Considere el momento de la última dosis, la vida media del fármaco y si requerirá una reversión activa para la cirugía y la anestesia (también necesita saber cuándo se planea la cirugía).
Hipovolemia
Desequilibrio electrolítico
Una concentración plasmática de sodio <120 o >150 mmol/L (<120 o >150 mEq/L) necesita corrección. Considere la causa y siga las pautas locales
Una concentración plasmática de potasio <2,8 o >6 mmol/L (<2,8 o >6 mEq/L) necesita corrección. Considere la causa y siga las pautas locales.
Arritmia
Realice un ECG antes de la operación para permitir la evaluación cardíaca.
Evalúe las afecciones clínicas comunes, comoinsuficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular mal controlada o exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.
Maneje según las guías de práctica clínica locales.
Considere una revisión médica urgente si el paciente está inestable.
Proporcione a los pacientes y a los cuidadores información verbal y escrita sobre las opciones anestésicas y quirúrgicas y la probabilidad de una recuperación funcional.
Discuta y documente los límites de atención. Involucre al paciente y a los miembros de la familia o cuidadores en estas discusiones, según corresponda.
Considere las directivas anticipadas, los poderes notariales duraderos y los problemas de protección.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Practical tip
Es fundamental mantener un enfoque multidisciplinario para la evaluación prequirúrgica. Las decisiones sobre los riesgos y beneficios de retrasar la cirugía se toman mejor con la participación de enfermería senior, ortopedia, anestesia y ortogeriatría. Solicite la involucración de los pacientes y sus familias en las discusiones y decisiones.
tromboprofilaxis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Evalúe el riesgo de sangrado y la tromboembolia venosa del paciente antes de la cirugía.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89 [80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
El NICE recomienda la herramienta de evaluación de riesgos de tromboembolia venosa del Departamento de Salud.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89 Department of Health VTE risk assessment tool Opens in new window
Reevalúe el riesgo de sangrado y tromboembolia venosa en el momento de la revisión del especialista o si el estado clínico del paciente cambia.
Organice un grupo y guarde y haga una prueba cruzada.
Los factores que pueden indicar un mayor riesgo de sangrado incluyen:[90]Dillon MF, Collins D, Rice J, et al. Preoperative characteristics identify patients with hip fractures at risk of transfusion. Clin Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:201-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16205160?tool=bestpractice.com
Fractura trocantérica
Nivel inicial de hemoglobina <120 g/L (<12 g/dL)
Edad mayor de 75 años.
Para los pacientes que reciben un anticoagulante, envíe una prueba de coagulación y siga las guías de práctica clínica locales para corregir cualquier coagulopatía. Siga el protocolo de su hospital para pacientes que toman un anticoagulante oral directo (DOAC) o hable con un hematólogo.
La profilaxis de la tromboembolia venosa con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina o fondaparinux puede ser necesaria para los pacientes inmóviles y cuyo riesgo de tromboembolia venosa supera su riesgo de hemorragia.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Considere el uso de la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso para los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, la cadera o el fémur proximal si la cirugía se retrasa más allá del día después del ingreso.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Administre la última dosis no menos de 12 horas antes de la cirugía para HBPM, o 24 horas antes de la cirugía para fondaparinux.
Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, considere la compresión neumática intermitente para los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, la cadera o el fémur proximal en el momento del ingreso. Continúe hasta que se restablezca la movilidad al nivel de referencia del paciente.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Las medias de compresión pueden causar molestias graves y empeorar las afecciones de la piel.
Opciones primarias
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea cada 24 horas; última dosis que se administrará no menos de 12 horas antes de la cirugía
O
fondaparinux: 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas; última dosis que se administrará no menos de 24 horas antes de la cirugía
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea cada 24 horas; última dosis que se administrará no menos de 12 horas antes de la cirugía
O
fondaparinux: 2,5 mg por vía subcutánea cada 24 horas; última dosis que se administrará no menos de 24 horas antes de la cirugía
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
enoxaparina
O
fondaparinux
Antibiótico profiláctico
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Administre una dosis intravenosa única de un antibiótico profiláctico adecuado (p. ej., ceftriaxona)en el momento de la inducción de la anestesia.[78]National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. Aug 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng125 [79]Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD000244. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000244.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238310?tool=bestpractice.com
Use su protocolo local de prescripción de antibióticos.
Identifique a los pacientes con riesgo de infección por SARM (Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina), como los portadores de SARM.
El personal de enfermería debe realizar un hisopo nasal al ingreso.
Dar la profilaxis adecuada, que dependerá del perfil de resistencia.
Solicite el consejo especializado de un microbiólogo.
Opciones primarias
ceftriaxona: 2 g por vía intravenosa/intramuscular como dosis única 30-90 minutos antes de la cirugía
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ceftriaxona: 2 g por vía intravenosa/intramuscular como dosis única 30-90 minutos antes de la cirugía
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
ceftriaxona
ácido tranexámico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere el ácido tranexámico.
Hay evidencia para respaldar el uso de ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre en pacientes con fractura de cadera.[91]Hines JT, Hernandez NM, Amundson AW, et al. Intravenous tranexamic acid safely and effectively reduces transfusion rates in revision total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2019 Jun;101-B(6 suppl B):104-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31146563?tool=bestpractice.com [92]Tengberg PT, Foss NB, Palm H, et al. Tranexamic acid reduces blood loss in patients with extracapsular fractures of the hip: results of a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):747-53. https://www.doi.org/10.1302/0301-620X.98B6.36645 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27235515?tool=bestpractice.com [93]Poeran J, Chan JJ, Zubizarreta N, et al. Safety of tranexamic acid in hip and knee arthroplasty in high-risk patients. Anesthesiology. 2021 Jul 1;135(1):57-68. https://www.doi.org/10.1097/ALN.0000000000003772 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33857300?tool=bestpractice.com
Los equipos multidisciplinarios deben acordar políticas locales sobre el uso del ácido tranexámico en este entorno.[94]Griffiths R, Babu S, Dixon P, et al. Guideline for the management of hip fractures 2020: Guideline by the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):225-37. https://www.doi.org/10.1111/anae.15291 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33289066?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ácido tranexámico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ácido tranexámico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opciones primarias
ácido tranexámico
Fijación interna o artroplastia de reemplazo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Ofrezca fijación interna con un tornillo de cadera dinámico o tres tornillos de cadera canulados.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com Una revisión de la Cochrane encontró que puede haber poca o ninguna diferencia entre los tornillos y las placas de ángulo fijo en el estado funcional, la calidad de vida, la mortalidad a 1 año o las reintervenciones no planificadas.[103]Lewis SR, Macey R, Eardley WG, et al. Internal fixation implants for intracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 9;3(3):CD013409. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013409.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33687067?tool=bestpractice.com
Si la fractura no está desplazada, pero no es apta para la fijación, ofrezca una artroplastia de reemplazo (reemplazo total de cadera o hemiartroplastia).[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Ofrezca el reemplazo total de cadera en lugar de hemiartroplastia a pacientes que:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Fueron capaces de caminar de forma independiente al aire libre con solo el uso de un bastón, Y
No presentan una afección o comorbilidad que haga que el procedimiento no sea adecuado para ellos, Y
Se espera que puedan realizar actividades de la vida diaria de forma independiente más allá de los 2 años.
Para los pacientes con fracturas impactadas en valgo también considere la posibilidad de manejo no quirúrgico caso por caso.
Evidencia: elección del procedimiento
La elección del procedimiento depende de la ubicación de la fractura y de si se desplaza.
Una revisión de la Cochrane que comparó los efectos relativos (beneficiosos y perjudiciales) de cualquier tipo de fijación interna versus cualquier tipo de artroplastia para las fracturas intracapsulares de cadera en adultos analizó los resultados de 19 ensayos.[104]Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001708. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001708.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17054139?tool=bestpractice.com
La duración de la cirugía, la pérdida de sangre operatoria, la necesidad de transfusión de sangre y el riesgo de infección profunda de la herida fueron significativamente menores para la fijación interna en comparación con la artroplastia.
La fijación tuvo una tasa de reintervención significativamente mayor en comparación con la artroplastia (40% versus 11%; cociente de riesgos 3.22; IC del 95%: 2.31 a 4.47; 19 ensayos).
No se encontraron diferencias definidas para la estancia hospitalaria, la mortalidad o la recuperación del estado residencial previo a la lesión.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Artroplastia de reemplazo (total o hemiartroplastia) a pacientes con fractura de cadera intracapsular desplazada
Un tornillo deslizante de cadera en lugar de un clavo intramedular en pacientes con fracturas trocantéreas por encima e incluyendo el trocánter menor
Clavo intramedular para tratar una fractura subtrocantérea.
Realice la cirugía el día de la admisión, o al día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirugía temprana:
Permite una movilización más temprana y una recuperación funcional
Se asocia con menos dolor y menor duración de la estancia hospitalaria.[98]Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1738-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1454713 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082701?tool=bestpractice.com
Evidencia: momento adecuado de la cirugía
Realice la cirugía el día de la admisión o el día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones.
La fijación tardía de una fractura de cadera se asocia con un aumento de la mortalidad a 1 año, un aumento de las complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Por lo tanto, se debe evaluar y optimizar rápidamente a los pacientes de edad avanzada con fragilidad y con múltiples comorbilidades para la cirugía sin causar ningún retraso.
El NICE afirma que la cirugía temprana y apropiada es la forma más efectiva de aliviar el dolor, acelerar la rehabilitación y reducir las complicaciones.
El aplazamiento de la cirugía conlleva un mayor riesgo de complicaciones, así como la prolongación del dolor y la necesidad de repetir el ayuno preoperatorio.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Un retraso de 24 a 36 horas permite equilibrar estos factores con una evaluación adecuada y permite operar a los pacientes en una lista de trauma planificada.
Una revisión sistemática y un metanálisis analizaron 16 estudios observacionales prospectivos o retrospectivos (con 257 367 pacientes) sobre el momento quirúrgico y la mortalidad en la fractura de cadera.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Encontró que el retraso quirúrgico más allá de las 48 horas después del ingreso puede aumentar las probabilidades de mortalidad por todas las causas a los 30 días en un 41% y de mortalidad por todas las causas a 1 año en un 32%.
Otro estudio sobre si el momento de la cirugía en tales pacientes podría influir en el resultado clínico a corto plazo analizó los límites de tiempo de 36 y 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Los pacientes que se sometieron a la operación más de 36 y 48 horas después del ingreso tuvieron menos probabilidades de regresar a la vida independiente dentro de los 4 meses (odds ratio 0.44 y 0.33, respectivamente), mientras que no hubo diferencias significativas con el uso del límite de corte de 24 horas.
La incidencia de úlceras por presión en los grupos que se sometieron a la operación más tarde aumentó en los tres límites de corte (un retraso de más de 24 horas, más de 36 horas y más de 48 horas) (odds ratio 2.19, 3.42 y 4.34, respectivamente).
La duración del ingreso hospitalario también aumentó en los grupos que se sometieron a la operación posterior (mediana de 14 en comparación con 18 días, 15 en comparación con 19 días y 15 en comparación con 21 días, respectivamente) (p <0.001 para todas las comparaciones).
Los riesgos y beneficios de la anestesia medular o general deben discutirse con el paciente antes de la operación.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
La pérdida de sangre estimada asociada con diferentes procedimientos quirúrgicos variará. Puede ser necesaria una transfusión para prevenir una anemia posoperatoria inaceptable.
El paciente debe ser capaz de soportar completamente el peso sobre la extremidad afectada en el período postoperatorio inmediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Consulte la nota de operación para conocer las restricciones.
El tratamiento quirúrgico da como resultado una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación en comparación con los métodos conservadores (reposo en cama y tracción), que ya no se recomiendan.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
Artroplastia de reemplazo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Ofrezca artroplastia de reemplazo (reemplazo total de cadera o hemiartroplastia).[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Ofrezca el reemplazo total de cadera en lugar de hemiartroplastia a pacientes que:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Fueron capaces de caminar de forma independiente al aire libre con solo el uso de un bastón, Y
No presentan una afección o comorbilidad que haga que el procedimiento no sea adecuado para ellos, Y
Se espera que puedan realizar actividades de la vida diaria de forma independiente más allá de los 2 años.
Una minoría de pacientes puede tener fracturas intracapsulares desplazadas que se arreglarán o reducirán y se arreglarán en lugar de tratarse con artroplastia: por ejemplo, pacientes jóvenes y algunas fracturas impactadas en valgo.
Realice la cirugía el día de la admisión, o al día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirugía temprana:
Permite una movilización más temprana y una recuperación funcional
Se asocia con menos dolor y menor duración de la estancia hospitalaria.[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Evidencia: momento adecuado de la cirugía
Realice la cirugía el día de la admisión o el día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones.
La fijación tardía de una fractura de cadera se asocia con un aumento de la mortalidad a 1 año, un aumento de las complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Por lo tanto, se debe evaluar y optimizar rápidamente a los pacientes de edad avanzada con fragilidad y múltiples comorbilidades para la cirugía sin causar ningún retraso.
El NICE afirma que la cirugía temprana y apropiada es la forma más efectiva de aliviar el dolor, acelerar la rehabilitación y reducir las complicaciones.
El aplazamiento de la cirugía conlleva un mayor riesgo de complicaciones, así como la prolongación del dolor y la necesidad de repetir el ayuno preoperatorio.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Un retraso de 24 a 36 horas permite equilibrar estos factores con una evaluación adecuada y permite operar a los pacientes en una lista de trauma planificada.
Una revisión sistemática y un metanálisis analizaron 16 estudios observacionales prospectivos o retrospectivos (con 257 367 pacientes) sobre el momento quirúrgico y la mortalidad en la fractura de cadera.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Encontró que el retraso quirúrgico más allá de las 48 horas después del ingreso puede aumentar las probabilidades de mortalidad por todas las causas a los 30 días en un 41% y de mortalidad por todas las causas a 1 año en un 32%.
Otro estudio sobre si el momento de la cirugía en tales pacientes podría influir en el resultado clínico a corto plazo analizó los límites de tiempo de 36 y 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Los pacientes que se sometieron a la operación más de 36 y 48 horas después del ingreso tuvieron menos probabilidades de regresar a la vida independiente dentro de los 4 meses (odds ratio 0.44 y 0.33, respectivamente), mientras que no hubo diferencias significativas con el uso del límite de corte de 24 horas.
La incidencia de úlceras por presión en los grupos que se sometieron a la operación más tarde aumentó en los tres límites de corte (un retraso de más de 24 horas, más de 36 horas y más de 48 horas) (odds ratio 2.19, 3.42 y 4.34, respectivamente).
La duración de la hospitalización también aumentó en los grupos que se sometieron a la operación posterior (mediana 14 en comparación con 18 días, 15 en comparación con 19 días y 15 en comparación con 21 días, respectivamente) (p <0,001 para todas las comparaciones).
Los riesgos y beneficios de la anestesia medular o general deben discutirse con el paciente antes de la operación.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
La pérdida de sangre estimada asociada con diferentes procedimientos quirúrgicos variará. Puede ser necesaria una transfusión para prevenir una anemia posoperatoria inaceptable.
El paciente debe ser capaz de soportar completamente el peso sobre la extremidad afectadaen el período postoperatorio inmediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Consulte la nota de operación para conocer las restricciones.
El tratamiento quirúrgico da como resultado una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación en comparación con los métodos conservadores (reposo en cama y tracción), que ya no se recomiendan.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
fijación interna
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Ofrezca fijación con un tornillo dinámico de cadera o clavo intramedular.
Para pacientes con una fractura de cadera extracapsular:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Utilice un tornillo de cadera dinámico para la fijación de fracturas de cadera intertrocantéreas estables
Use un clavo intramedular para tratar a pacientes con una fractura subtrocantérea.
Realice la cirugía el día de la admisión, o al día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Cirugía temprana:
Permite una movilización más temprana y una recuperación funcional
Se asocia con menos dolor y menor duración de la estancia hospitalaria.[98]Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1738-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1454713 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082701?tool=bestpractice.com
Evidencia: momento adecuado de la cirugía
Realice la cirugía el día de la admisión o el día siguiente para evitar un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones.
La fijación tardía de una fractura de cadera se asocia con un aumento de la mortalidad a 1 año, un aumento de las complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Por lo tanto, se debe evaluar y optimizar rápidamente a los pacientes de edad avanzada con fragilidad y con múltiples comorbilidades para la cirugía sin causar ningún retraso.
El NICE afirma que la cirugía temprana y apropiada es la forma más efectiva de aliviar el dolor, acelerar la rehabilitación y reducir las complicaciones.
El aplazamiento de la cirugía conlleva un mayor riesgo de complicaciones, así como la prolongación del dolor y la necesidad de repetir el ayuno preoperatorio.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Un retraso de 24 a 36 horas permite equilibrar estos factores con una evaluación adecuada y permite operar a los pacientes en una lista de trauma planificada.
Una revisión sistemática y un metanálisis analizaron 16 estudios observacionales prospectivos o retrospectivos (con 257 367 pacientes) sobre el momento quirúrgico y la mortalidad en la fractura de cadera.[99]Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008 Mar;55(3):146-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18310624?tool=bestpractice.com
Encontró que el retraso quirúrgico más allá de las 48 horas después del ingreso puede aumentar las probabilidades de mortalidad por todas las causas a los 30 días en un 41% y de mortalidad por todas las causas a 1 año en un 32%.
Otro estudio sobre si el momento de la cirugía en tales pacientes podría influir en el resultado clínico a corto plazo analizó los límites de tiempo de 36 y 48 horas.[100]Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living: a prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jul;90(7):1436-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18594090?tool=bestpractice.com
Los pacientes que se sometieron a la operación más de 36 y 48 horas después del ingreso tuvieron menos probabilidades de regresar a la vida independiente dentro de los 4 meses (odds ratio 0.44 y 0.33, respectivamente), mientras que no hubo diferencias significativas con el uso del límite de corte de 24 horas.
La incidencia de úlceras por presión en los grupos que se sometieron a la operación más tarde aumentó en los tres límites de corte (un retraso de más de 24 horas, más de 36 horas y más de 48 horas) (odds ratio 2.19, 3.42 y 4.34, respectivamente).
La duración del ingreso hospitalario también aumentó en los grupos que se sometieron a la operación posterior (mediana de 14 en comparación con 18 días, 15 en comparación con 19 días y 15 en comparación con 21 días, respectivamente) (p <0.001 para todas las comparaciones).
Los riesgos y beneficios de la anestesia medular o general deben discutirse con el paciente antes de la operación.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
La pérdida de sangre estimada asociada con diferentes procedimientos quirúrgicos variará. Puede ser necesaria una transfusión para prevenir una anemia posoperatoria inaceptable.
El paciente debe ser capaz de soportar completamente el peso sobre la extremidad afectada en el período postoperatorio inmediato.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Consulte la nota de operación para conocer las restricciones.
El tratamiento quirúrgico da como resultado una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación en comparación con los métodos conservadores (reposo en cama y tracción), que ya no se recomiendan.[101]Handoll HH, Parker MJ. Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646065?tool=bestpractice.com
más – Consulta con especialistas y consideración de cirugía
Consulta con especialistas y consideración de cirugía
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las fracturas patológicas todavía se clasifican como fracturas intracapsulares o extracapsulares; sin embargo, es probable que el procedimiento quirúrgico requerido sea diferente. Maneje junto con un servicio de oncología/tumores óseos regionales.[9]British Orthopaedic Association Standards for Trauma and Orthopaedics (BOAST). Management of metastatic bone disease. June 2022 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-management-of-metastatic-bone-disease.html
El manejo y seguimiento posteriores de estos pacientes está fuera del alcance de este tema.
Actualmente no es apto para la cirugía: no recibe atención al final de la vida
encuesta primaria
Maneje al paciente utilizando el enfoque de vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, exposición(ABCDE).[44]Resuscitation Council (UK). The ABCDE approach. 2021 [internet publication]. https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach
Asegúrese de que el paciente esté estable.
Considere la posibilidad de activar la alerta de traumatismo si es necesario.
evaluación inicial y terapias de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Si el paciente es de edad avanzada y/o frágil, solicite la involucración del equipo multidisciplinario y, si es posible, trate al paciente en una planta de ortogeriatría para reducir el riesgo de complicaciones, como el delirio, según el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), los Estándares de la Asociación Británica de Ortopedia para traumatismo y ortopedia (BOAST) y las guías de práctica clínica de la Base de Datos Nacional de Fracturas de Cadera.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf [83]British Orthopaedic Association Standards for Trauma. BOAST 1 version 2: patients sustaining a fragility hip fracture. Jan 2012 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-1-pdf-1.html
Evalúe el estadode los líquidos y reanime con fluidoterapia intravenosa según corresponda.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
La pérdida de sangre, el dolor y la confusión contribuyen a reducir la ingesta oral durante el ingreso.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Los pacientes de edad avanzada con fragilidad pueden no mostrar los signos habituales de deshidratación, como taquicardia o hipotensión.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Asegure una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades, medicación y estado funcional para orientar el plan de manejo.
Evalúe el estado nutricional del paciente en el plazo de las primeras 24 horas de ingreso.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Recete suplementos dietéticos para aquellos que están desnutridos o en riesgo.
La desnutrición y la deshidratación son habituales.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Asegúrese de que haya una evaluación por parte de un ortogeriatra senior lo antes posible y dentro de las 72 horas.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Debe incluir lo siguiente:
Documentación de fragilidad preexistente
Evaluación del delirio y la demencia
Evaluación y tratamiento de afecciones médicas existentes
Evaluación integral de caídas
Una evaluación de la salud ósea.
Maneje al paciente en una vía de fragilidad que incluye una evaluación geriátrica integral (para determinar la capacidad médica, psicológica y funcional de un paciente de edad avanzada con fragilidad) a partir de las 72 horas posteriores a la lesión.[80]British Orthopaedic Association. BOAST: the care of the older or frail orthopaedic trauma patient. May 2019 [internet publication]. https://www.boa.ac.uk/resource/boast-frailty.html#:~:text=08%20May%202019-,BOAST%20%2D%20The%20Care%20of%20the%20Older%20or%20Frail%20Orthopaedic%20Trauma,measures%20to%20prevent%20further%20injury.
Continúe monitorizando otras lesiones asociadas con cualquier traumatismo que requiera tratamiento urgente.
El deterioro cognitivo se asocia con un alto riesgo de caídas.
Utilice una medida estandarizada y validada para verificar el deterioro cognitivo.[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161 [52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 [51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Evalúe los signos de delirio: la fractura de cadera es un factor de riesgo importante.
Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103 En cuidados intensivos o en la sala de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Revise la evaluación del área de presión y proteja las áreas vulnerables de la piel para prevenir úlceras por presión incipientes.
La evaluación del área de presión debe completarse por parte del personal de enfermería al ingreso.
Los pacientes con fracturas de cadera presentan un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Organice una evaluación de caídas (si aún no se ha organizado como parte de la evaluación ortogeriátrica), ya que es probable que el paciente corra el riesgo de sufrir más caídas durante la admisión.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Todos los pacientes con fracturas de cadera deben tener una evaluación del riesgo de caídas al ingreso como parte de la evaluación de enfermería y un plan de atención para modificar los factores de riesgo que se han implementado (p. ej., sensores en la cama).[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
analgesia
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Trate el dolor del pacientede inmediato y vuelva a evaluar el alivio del dolor después de 30 minutos.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Utilice una puntuación de evaluación del dolor.
Use el protocolo de prescripción de analgésicos de su hospital o las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence:[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol si no está contraindicado
Agregue un opioide si el paracetamol solo no es suficiente. Las personas mayores pueden necesitar dosis reducidas de opioides. Comience con la dosis más baja posible y aumente según sea necesario. Administre por vía oral si es posible
No use fármacos antiinflamatorios no esteroideos debido a sus efectos adversos, como hemorragia gastrointestinal alta, nefrotoxicidad y retención de líquidos. Las personas mayores son más susceptibles a estos efectos.
Continúe evaluando el dolor cada hora hasta que el paciente se instale en la sala, y a continuación, regularmente a partir de entonces.
Asegúrese de que haya suficiente analgesia para realizar cualquier prueba diagnóstica.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Opciones secundarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
--Y/O--
fosfato de codeína: 30-60 mg por vía oral/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
Más fosfato de codeínaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
o
sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
Más sulfato de morfinaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Opciones secundarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
--Y/O--
fosfato de codeína: 30-60 mg por vía oral/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
Más fosfato de codeínaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
o
sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
Más sulfato de morfinaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
paracetamol
Opciones secundarias
paracetamol
--Y/O--
fosfato de codeína
o
sulfato de morfina
bloqueo nervioso
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere la posibilidad de organizar un bloqueo nervioso (esto es, del nervio femoral o del compartimento de la fascia ilíaca) por parte de un profesional debidamente capacitado.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Los bloqueos nerviosos son efectivos para aliviar el dolor y pueden reducir la necesidad de opioides.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Esto es importante en pacientes de edad avanzada que a menudo son más sensibles a los efectos adversos de los opioides, como estreñimiento, delirio y náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Los procedimientos debe realizarlos solo por parte de una persona con capacitación previa. Se pueden realizar con guía de orientación de ecografía.
Las complicaciones de un bloqueo compartimental de la fascia ilíaca son poco frecuentes, pero incluyen:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidad anestésica local
El riesgo de esto es mayor en los primeros 15 a 30 minutos, por lo que el paciente debe monitorizarse estrechamente en esta etapa
Los signos incluyenentumecimiento peribucal, acúfenos, mareos, arritmia y convulsiones
Inyección intravascular
Daño nervioso temporal o permanente
Infección
Fallo de bloqueo
Lesión secundaria a entumecimiento/debilidad de la extremidad
Alergia.
reposo en cama/sin soporte de peso
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Asegúrese de que descanse en la cama / no soporte peso.
más – continúe monitoreando y reevaluando regularmente la idoneidad para la cirugía
continúe monitoreando y reevaluando regularmente la idoneidad para la cirugía
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En cualquier paciente en el que una enfermedad médica aguda concurrente, como la sepsis, lo haga inadecuado para la cirugía, continúe reevaluándolo regularmente hasta que mejore lo suficiente como para reconsiderar la cirugía.
Actualmente no es apto para la cirugía: reciba atención al final de la vida
vía de atención al final de la vida
Maneje al paciente mediante un protocolo de atención al final de la vida supervisado por un equipo especializado.
Proporcione analgesia
Asegure el reposo en cama y no soportar peso
La decisión sobre la idoneidad de un paciente para la cirugía es tomada por el equipo multidisciplinario, incluidas las especialidades previamente involucradas en la atención del paciente.
Postoperatorio
analgesia
Continúe evaluando el dolor y administre analgesia regularmente.[71]Frihagen F, Nordsletten L, Tariq R, et al. MRI diagnosis of occult hip fractures. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):524-30. http://informahealthcare.com/doi/full/10.1080/17453670510041510 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16195069?tool=bestpractice.com Los requisitos de analgesia postoperatoria variarán considerablemente.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com
Use el protocolo de prescripción de su hospital o las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Administre paracetamol después de la operación a menos que esté contraindicado.
Agregue un opioide si el paracetamol solo no es suficiente. Los pacientes de edad avanzada pueden necesitar dosis reducidas de opioides. Comience con la dosis más baja posible y aumente según sea necesario. Administre por vía oral si es posible.
No use fármacos antiinflamatorios no esteroideos debido a sus efectos adversos, como hemorragia gastrointestinal alta, nefrotoxicidad y retención de líquidos. Las personas mayores son más susceptibles a estos efectos.
Evalúe el dolor cada hora hasta que el paciente se instale en una sala.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Opciones primarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
Opciones secundarias
paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)
--Y/O--
fosfato de codeína: 30-60 mg por vía oral/intramuscular cada 4 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día
Más fosfato de codeínaSe recomienda una reducción de la dosis en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
o
sulfato de morfina: 5-10 mg por vía oral (liberación inmediata)/subcutánea/intravenosa/intramuscular cada 4 horas inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta
Más sulfato de morfinaSe recomienda una dosis más baja en personas de edad avanzada y pacientes frágiles.
bloqueo nervioso
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El equipo de anestesia puede repetir un bloqueo nervioso (es decir, bloqueo del nervio femoral o bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca) para proporcionar un alivio inicial del dolor postoperatorio (es decir, durante la primera noche postoperatoria).[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com particularmente cuando el paracetamol y un opioide no brindan suficiente alivio, o para limitar la dosis del opioide.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124
Los procedimientos debe realizarlos solo por parte de una persona con capacitación previa. Se pueden realizar con guía de orientación de ecografía.
Los bloqueos nerviosos pueden reducir el tiempo hasta la primera movilización después del procedimiento quirúrgico (pero la evidencia de esto es menos clara).[84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com
Los bloqueos nerviosos son efectivos para aliviar el dolor y pueden reducir la necesidad de opioides.[60]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):85-98. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2011.06957.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150501?tool=bestpractice.com [84]Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 25;(11):CD001159. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001159.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33238043?tool=bestpractice.com Esto es importante en pacientes de edad avanzada que a menudo son más sensibles a los efectos adversos de los opioides, como estreñimiento, delirio y náuseas.[55]Callear J, Shah K. Analgesia in hip fractures. Do fascia-iliac blocks make any difference? BMJ Qual Improv Rep. 2016 Jan 14;5(1):u210130.w4147. https://www.doi.org/10.1136/bmjquality.u210130.w4147 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26893899?tool=bestpractice.com
Las complicaciones de un bloqueo compartimental de la fascia ilíaca son poco frecuentes, pero incluyen:[85]NHS Wales. Fascia iliaca compartment block: landmark approach guidelines for use in the emergency department. Jun 2016 [internet publication]. https://res.cloudinary.com/studio-republic/images/v1635686414/FIB_Guideline_Document/FIB_Guideline_Document.pdf?_i=AA
Toxicidad anestésica local
El riesgo de esto es mayor en los primeros 15 a 30 minutos, por lo que el paciente debe monitorizarse estrechamente en esta etapa
Los signos incluyenentumecimiento peribucal, acúfenos, mareos, arritmia y convulsiones
Inyección intravascular
Daño nervioso temporal o permanente
Infección
Fallo de bloqueo
Lesión secundaria a entumecimiento/debilidad de la extremidad
Alergia.
tromboprofilaxis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La profilaxis de la tromboembolia venosa con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina o fondaparinux puede ser necesaria para los pacientes inmóviles y cuyo riesgo de tromboembolia venosa supera su riesgo de hemorragia.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Ofrezca profilaxis de tromboembolia venosa durante 1 mes después de la cirugía a personas con fracturas por fragilidad (es decir, una fractura sufrida por una caída desde una altura de pie) de la pelvis, la cadera o el fémur proximal si el riesgo de tromboembolia venosa supera el riesgo de sangrado.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Considere la posibilidad de suspender la profilaxis si la inmovilización de las extremidades inferiores continúa más allá de los 42 días.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, considere la compresión neumática intermitente para los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, la cadera o el fémur proximal en el momento del ingreso. Continúe hasta que se restablezca la movilidad al nivel de referencia del paciente.[77]National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Aug 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/NG89
Las medias de compresión pueden causar molestias graves y empeorar las afecciones de la piel.
Opciones primarias
enoxaparina: 40 mg por vía subcutánea cada 24 horas; inicie el tratamiento de 6 a 12 horas después de la cirugía
O
fondaparinux: 2.5 mg por vía subcutánea cada 24 horas; inicie el tratamiento 6 horas después de la cirugía siempre que exista un bajo riesgo de sangrado
Rehabilitación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Cada paciente debe someterse a unaevaluación de fisioterapia lo antes posible.
Movilice al paciente el día de la cirugía o el día después de ella.[45]National Institute for Health and Care Excellence. Hip fracture: management. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 [46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
Trate de que el paciente esté de pie, utilizando equipos cuando sea necesario.
Los pacientes que no pueden pararse deben ser izados a una silla.
La evaluación de la terapia ocupacional es necesaria al final del día 3 después de la operación.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Considere la opción de la revisión por parte de un dietista en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.
Evalúe la salud ósea del paciente para prevenir futuras fracturas. Actualmente se considera que el paciente presenta un mayor riesgo de otra fractura y los factores de riesgo deben reducirse si es posible.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients
Es imperativo evaluar, tratar y manejar el riesgo de fracturas adicionales en una etapa temprana del viaje del paciente hospitalizado.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients Las personas que han tenido una fractura presentan un riesgo de dos a tres veces mayor de sufrir otra y las nuevas fracturas ocurren temprano.[46]Public Health Scotland. Scottish standards of care for hip fracture patients. May 2024 [internet publication]. https://publichealthscotland.scot/publications/scottish-standards-of-care-for-hip-fracture-patients [105]van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study. Osteoporos Int. 2002 Aug;13(8):624-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181620?tool=bestpractice.com [106]NHS Scotland. SIGN142: management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Jan 2021 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1812/sign-142-osteoporosis-v3.pdf
Un metanálisis de fractura previa y riesgo de fractura posterior mostró que los antecedentes de fracturas previas se asociaron con un riesgo significativamente mayor de cualquier fractura en comparación con los individuos sin una fractura previa (RR = 1.86; IC del 95% = 1.75 a 1.98). El cociente de riesgos fue similar para el resultado de la fractura osteoporótica y para la fractura de cadera. No se observaron diferencias significativas en el cociente de riesgos entre hombres y mujeres.[107]Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004 Aug;35(2):375-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15268886?tool=bestpractice.com
Revise la herida.
Verifique si hay signos de infección.
Sirva de enlace con el personal de enfermería.
Chequee la vejiga y los intestinos.
Prescriba para prevenir el estreñimiento según sea necesario.
Retire los catéteres urinarios.
Practical tip
En pacientes con un alto riesgo de retención urinaria (antecedentes de enfermedad de la próstata o estenosis espinal) puede ser más exitoso retirar el catéter una vez que el paciente pueda ponerse de pie.
Brinde información verbal y escrita sobre los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, cómo los pacientes pueden reducir su riesgo y cómo buscar ayuda si se sospecha de estos.
Realice pruebas de delirio dentro de la semana posterior a la cirugía.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf
El delirio es la complicación más común de todas las formas de cirugía y anestesia en las personas de edad avanzada.[47]Royal College of Physicians. Improving understanding: the National Hip Fracture Database report on 2021. 2022 [internet publication]. https://www.nhfd.co.uk/FFFAP/Reports.nsf/0/EA5D572779948D14802588D8005C1A99/$file/NHFD%202022%20Annual%20Report%20v1a.pdf Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. January 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Con colegas veteranos y su equipo multidisciplinario, considere la atención al final de la vida cuando sea necesario.
Evaluación del riesgo de caídas
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique a los pacientes con fragilidad como "en riesgo de caídas utilizando herramientas como el índice electrónico de fragilidad (eFI) y garantice la posibilidad de que se realice un seguimiento adecuado.[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Realice una evaluación multifactorial del riesgo de caídas antes del alta. Esto incluye:[42]National Institute for Health and Care Excellence. Falls in older people: assessing risk and prevention. Jun 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161
Identificación de la historia de las caídas
Evaluación de la marcha, el equilibrio y la movilidad, y la debilidad muscular
Evaluación del riesgo de osteoporosis
Evaluación de la capacidad funcional percibida de la persona de edad avanzada y el miedo relacionado con las caídas
Evaluación de la discapacidad visual
Evaluación del deterioro cognitivo y examen neurológico
Evaluación de la incontinencia urinaria
Evaluación de los riesgos domésticos
Examen cardiovascular
Revisión de medicamentos.
Aborde el riesgo de caídas futuras y ofrezca una intervención individualizada destinada a promover la independencia y mejorar la función física y psicológica.
Es probable que los equipos multidisciplinarios (ortogeriatra, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales) ofrezcan estas evaluaciones e intervenciones.
Ofrezca fisioterapia y programas de rehabilitación multidisciplinarios para restaurar a los pacientes al funcionamiento previo a la fractura con el objetivo de devolverlos a donde vivían antes de la fractura.[108]Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil. 2005 Sep 30-Oct 15;27(18-19):1081-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315427?tool=bestpractice.com [109]Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Nov 12;(11):CD007125. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007125.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34766330?tool=bestpractice.com
Ofrezca acceso a intervenciones y servicios que reduzcan los factores de riesgo de caídas y fracturas, tales como:[51]Public Health England. Falls and fracture consensus statement: resource pack. Jul 2017 [internet publication]. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/628732/Falls_and_fracture_consensus_statement_resource_pack.pdf
Entrenamiento de fuerza y equilibrio. Un metanálisis de 40 ensayos controlados aleatorizados (n = 4059) mostró que las intervenciones dirigidas a la mejoría de la movilidad después de la fractura de cadera pueden causar una mejoría clínicamente significativa en la movilidad y la velocidad de la marcha en ámbitos hospitalarios y poshospitalarios, en comparación con la atención convencional. Las intervenciones que incluyen entrenamiento de la marcha y el equilibrio y tareas funcionales son particularmente efectivas.[110]Fairhall NJ, Dyer SM, Mak JC, et al. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Sep 7;9(9):CD001704. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001704.pub5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36070134?tool=bestpractice.com
Abandono del hábito de fumar.
Reducir el consumo de alcohol.
tratamiento de la causa subyacente
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique y trate cualquier causa que contribuya a la fractura.
Considerar:
Qué causó la caída?
Estos pueden ser factores como:
Deterioro cognitivo (confusión, delirio, demencia)
visión deficiente
Problemas de equilibrio o movilidad
Fragilidad
Entorno peligroso
Colapso debido a una razón médica (p. ej., arritmia, ataque isquémico transitorio, hipoglucemia).
Qué causó la fractura del hueso?
Esto puede incluir:
Osteoporosis
Deficiencia de vitamina D
Malignidad.
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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