Recomendaciones
Urgente
Utilice el enfoque Vías respiratorias (Airway), Respiración (Breathing), Circulación (Circulation), Discapacidad/Déficit Neurológico (Disability), Exposición (Exposure) (ABCDE).[44]
Considere la posibilidad de realizar una llamada de trauma si el paciente se encuentra inestable o tiene múltiples lesiones. Establezca un umbral bajo en pacientes con lesiones faciales, sospecha de lesión en la cabeza o fracturas de costillas, particularmente si están anticoagulados.
Proporcione analgesia inmediatamente y vuelva a evaluar después de 30 minutos. Use el protocolo de prescripción de su hospital o las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):[45]
Administre paracetamol antes de la operación si no está contraindicado
Agregue un opioide si el paracetamol y el bloqueo (si se usa) no son suficientes
Las personas de edad avanzada pueden necesitar dosis reducidas de opioides. Comience con la dosis más baja posible y aumente la dosis según sea necesario
Administre por vía oral si es posible
Ofrezca paracetamol con o sin opioide después de la operación
Evite los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, ya que pueden asociarse con efectos adversos graves
Considere la posibilidad de organizar un bloqueo del nervio femoral o un bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca por parte de un profesional debidamente capacitado.[45][55]
Solicite unaopinión ortopédica con urgencia.
Las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía el día o el día después del ingreso para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45][46][47]
Evalúe el estado de los líquidos y reanimar con líquidos intravenosos.[46]
Principales recomendaciones
Tratamiento inicial
Los pacientes de edad avanzada deben recibir atención multidisciplinaria en una sala de ortogeriatría para reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía por fractura de cadera.[45] Estos incluyen delirio.
Asegúrese de que haya una evaluación por parte de un ortogeriatra senior lo antes posible y dentro de las 72 horas.[46][47]
Continúe evaluando el dolor cada hora hasta que el paciente se instale en una sala, y regularmente a partir de entonces.[45]
Proporcione analgesia a pacientes con deterioro cognitivo incluso si no reportan dolor.
Asegure una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades, medicación y estado funcional para orientar el plan de manejo.
Revise la medicación
Considere los medicamentos esenciales que deben continuarse
Considere la reversión de la anticoagulación
Considere la posibilidad de suspender los medicamentos que pueden causar hipotensión perioperatoria o lesión renal aguda.
Evalúe el estado nutricional del paciente en el plazo de las primeras 24 horas de ingreso.[46] Recete suplementos dietéticos para aquellos que están desnutridos o en riesgo.
Valoración prequirúrgica
Organice un grupo y guarde y compare si es probable que el paciente requiera una transfusión de sangre.
Evalúe el riesgo de sangrado y tromboembolismo venoso del paciente antes de la cirugía.[77]
Administre antibióticos profilácticos.[78][79]
Generalmente en la inducción de la anestesia.
Base la elección del fármaco en su protocolo local de prescripción de antibióticos.
Comente y documente los límites de atención.
Involucre al paciente y a los miembros de la familia o cuidadores en estas conversaciones, según corresponda.
Considere las directivas anticipadas, los poderes notariales duraderos y los problemas de protección.[80]
Estratificación del riesgo
Evalúe cualquier riesgo inmediato para el paciente utilizando una puntuación de alerta temprana como la Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS2).[67] Utilice una puntuación de riesgo de mortalidadcomo la puntuación de fractura de cadera de Nottingham o el sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, para planificar la atención y comunicar el riesgo a los pacientes y cuidadores.[81][82]
Evalúe el estado mental
Utilice una medida estandarizada y validada.[51][52] Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52] En cuidados intensivos o en la sala de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]
Cirugía
La cirugía debe realizarse el día o el día después del ingreso para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45][46][47]
La elección del procedimiento depende de la ubicación de la fractura, el grado de desplazamiento y la presencia o ausencia de inestabilidad.
Si actualmente no es apto para la cirugía, vuelva a evaluar diariamente para obtener una mejoría suficiente para reconsiderar la cirugía.
Cuidados postoperatorios
Revise la analgesia y otros medicamentos del paciente.
Puede haber medicamentos de rutina que ahora puede reintroducir.
Revise la herida y la función intestinal y vesical del paciente.
Rehabilitación y planificación del alta
Revise la fecha estimada de alta diariamentecon el equipo multidisciplinario. Apunte a la rehabilitación en el lugar de residencia habitual del paciente siempre que sea posible.[46]
Sirva de enlace o haga un seguimiento de la evaluación de caídas, fisioterapia y terapia ocupacional para comprender el estado funcional del paciente y las necesidades de atención y el impacto en la planificación del alta.
De el alta a los pacientes con fragilidad severa con la atención adecuada y proporcione un plan de atención avanzado lo antes posible.
Los principales objetivos del tratamiento son:
Alivie el dolor
Restaure la movilidad
Maneje cualquier enfermedad intercurrente
Prevenga más caídas y fracturas.
Maneje al paciente utilizando el enfoque ABCDE .[44]
Asegúrese de que el paciente esté estable.
Considere la posibilidad de hacer una llamada de trauma si es necesario.
Si el paciente es de edad avanzada y/o frágil, solicite la involucración del equipo multidisciplinario. Si es posible, trate al paciente en una planta de ortogeriatría para reducir el riesgo de complicaciones, como el delirio, según las guías de práctica clínica de NICE, los estándares de la Asociación Británica de Ortopedia para traumatismo y ortopedia (BOAST) y la Base de Datos Nacional de Fracturas de Cadera.[45][47][83]
Obtenga una opinión ortopédica con urgencia.
Trate cualquier enfermedad médica aguda concurrente, como la sepsis, ya que esto puede afectar la idoneidad del paciente para la cirugía.
Si actualmente no es apto para la cirugía, vuelva a evaluar diariamente para obtener una mejoría suficiente para reconsiderar la cirugía.
Evalúe el estado de los líquidos y reanime con fluidoterapia intravenosa según corresponda.[46]
Los pacientes generalmente necesitan rehidratación y líquidos de mantenimiento antes de la operación.
La pérdida de sangre, el dolor, la confusión y el ayuno para el quirófano (el quirófano) contribuyen a reducir la ingesta oral durante el ingreso.[46]
Los pacientes de edad avanzada con fragilidad pueden no mostrar los signos habituales de deshidratación, como taquicardia o hipotensión.[46]
Asegure una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades, medicación y estado funcional para orientar el plan de manejo.
Evalúe el estado nutricional del paciente dentro de las primeras 24 horas de ingreso.[46] Recete suplementos dietéticos para aquellos que están desnutridos o en riesgo.
Asegúrese de que haya una evaluación por parte de un ortogeriatra senior lo antes posible y dentro de las 72 horas.[46][47]
Debe incluir lo siguiente:
Documentación de fragilidad preexistente
Evaluación del delirio y la demencia
Evaluación y tratamiento de afecciones médicas existentes
Evaluación integral de caídas
Una evaluación de la salud ósea
Estimación de la fecha de alta en línea con el equipo multidisciplinario.
Maneje al paciente en una vía de fragilidadque incluye una evaluación geriátrica integral (para determinar la capacidad médica, psicológica y funcional de un paciente de edad avanzada con fragilidad) a partir de las 72 horas posteriores a la lesión.[80]
Considere los medicamentos esenciales que deben continuarse y considere la posibilidad de reversión de la anticoagulación. Considere la opción de suspender los medicamentos que pueden causar hipotensión perioperatoria o lesión renal aguda.
Continúe monitorizando otras lesiones asociadas con cualquier traumatismo que requiera tratamiento urgente.
Revise la evaluación del área de presión y proteja las áreas vulnerables de la piel para prevenir úlceras por presión incipientes.
La evaluación del área de presión debe completarse por parte del personal de enfermería al ingreso.
Los pacientes con fracturas de cadera presentan un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión.[46]
Proporcione al paciente y al cuidador información verbal e impresa sobre el diagnóstico, la elección de la anestesia y los procedimientos quirúrgicos.
Solicite la involucración de un ortogeriatra o médico perioperatorio en la optimización del paciente para la cirugía y acuerde los límites de atención adecuadoscon el paciente, los familiares y el equipo.
Sirva de enlace con el anestesista y la unidad de alta dependencia/unidad de cuidados intensivos cuando sea necesario.
Organice una evaluación de caídas (si aún no se ha organizado como parte de la evaluación ortogeriátrica), ya que es probable que el paciente corra el riesgo de sufrir más caídas durante la admisión.[46]
Todos los pacientes con fracturas de cadera deben tener una evaluación del riesgo de caídas al ingreso como parte de la evaluación de enfermería y un plan de atención para modificar los factores de riesgo que se han implementado (p. ej., sensores en la cama).[46]
Un fisioterapeuta debe evaluar al paciente el día de la cirugía o el día después de esta.[46][47][80]
Sirva de enlace con la ergoterapia para comprender el estado funcional del paciente y las necesidades de atención y el impacto en la planificación del alta.
Se debe realizar una evaluación por parte de un terapeuta ocupacional poco después del ingreso para comprender la base funcional, las necesidades de atención provistas y las expectativas del paciente respecto al alta.[46]
Trate el dolor del paciente de inmediato, incluso antes de las investigaciones, y vuelva a evaluar el alivio del dolor después de 30 minutos.[45] Continúe evaluando el dolor cada hora hasta que el paciente se traslade a planta, y después de ello, regularmente a partir de entonces.[45]
Utilice una puntuación de evaluación del dolor.
Use el protocolo de prescripción de analgésicos de su hospital o las recomendaciones del NICE:[45]
Administre paracetamol antes de la operación si no está contraindicado.
Agregue un opioide si el paracetamol y el bloqueo (si se usa) no son suficientes. Las personas de edad avanzada pueden necesitar dosis reducidas de opioides. Comience con la dosis más baja posible y aumente según sea necesario. Administre por vía oral si es posible.
Ofrezca paracetamol con o sin opioide después de la operación.
No use fármacos antiinflamatorios no esteroideos debido a sus efectos adversos, como hemorragia gastrointestinal alta, nefrotoxicidad y retención de líquidos. Las personas de edad avanzada son más susceptibles a estos efectos.
Considere la posibilidad de organizar un bloqueo del nervio femoral o un bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca por parte de un profesional capacitado.[45][55]
Asegúrese de que haya suficiente analgesia para realizar cualquier prueba diagnóstica.
Bloqueos nerviosos
Los bloqueos nerviosos (es decir, bloqueo del nervio femoral o bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca) son efectivos para aliviar el dolor y pueden reducir la necesidad de opioides.[60][84] Esto es importante en pacientes de edad avanzada que a menudo son más sensibles a los efectos adversos de los opioides, como estreñimiento, delirio y náuseas.[55]
Los procedimientos debe realizarlos solo por parte de una persona con capacitación previa. Se pueden realizar con guía de orientación de ecografía.
El equipo de anestesia puede repetir el bloqueo para proporcionar alivio inicial del dolor postoperatorio (es decir, durante la primera noche postoperatoria).[60]
Los bloqueos nerviosos pueden reducir el tiempo hasta la primera movilización después del procedimiento quirúrgico (pero la evidencia de esto es menos clara).[84]
Las complicaciones de un bloqueo compartimental de la fascia ilíaca son poco frecuentes, pero incluyen:[85]
Toxicidad anestésica local
El riesgo de esto es mayor en los primeros 15 a 30 minutos, por lo que el paciente debe monitorizarse estrechamente en esta etapa
Los signos incluyenentumecimiento perioral, tinnitus, mareos, arritmia, convulsiones
Inyección intravascular
Daño nervioso temporal o permanente
Infección
Fallo de bloqueo
Lesión secundaria a entumecimiento/debilidad de la extremidad
Alergia.
Anime la ingesta de fluidoterapia oral antes de la cirugía. Esto evita la deshidratación y mejora la comodidad del paciente.[46] El NICE recomienda líquidos claros hasta 2 horas antes de una operación, pero algunas áreas están adoptando el enfoque "SipTilSend" (beber a sorbos hasta ser enviado) que permite a pacientes seleccionados beber a sorbos agua u otros líquidos claros hasta que son trasladados a quirófano.[46][86][87] Le recomendamos que consulte su guía de orientación local. Evite ayunar repetidamente a los pacientes en preparación para la cirugía.[46]
El cirujano ortopédico dará su consentimiento al paciente, marcará la extremidad y confirmará el momento probable de la cirugía para que se pueda iniciar la política de cero por la boca.
Antes de la cirugía, identifique y trate cualquier comorbilidad corregible para que la cirugía no se retrase.[45] Estos pueden incluir:
Anemia
Considere la causa de la anemia y si es aguda o crónica. Si la fractura es inexplicable, considere un diagnóstico de mieloma y ofrezca un hemograma completo y análisis de sangre para detectar la viscosidad del calcio y el plasma o la velocidad de sedimentación globular.[49] Si la prueba de cadenas ligeras libres en suero no está disponible, utilice la prueba de Bence-Jones para detectar las cadenas ligeras libres contenidas en la orina.[49]
Siga los protocolos locales para cuando sea necesaria una transfusión de sangre preoperatoria.
Asegúrese de que se envíen las pruebas diagnósticas adecuadas, incluidas las hematínicas, antes de la transfusión.
Considere la posibilidad de hablar temprano con un hematólogo si hay anemia macrocítica.
Una concentración de hemoglobina <80 g/L (<8 g/dL) puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60]
Diabetes no controlada
Revise las guías de práctica clínica locales para el manejo.
Monitorice los niveles de glucemia perioperatoriamente.
Anticoagulación
Atender una coagulopatía reversible para que no provoque un retraso innecesario a la cirugía.[60]
Considere la indicación del anticoagulante oral y, si es de alto riesgo, si se requiere una anticoagulación puente (use un anticoagulante parenteral de acción corta mientras el anticoagulante oral se suspende temporalmente).
Considere el momento de la última dosis, la vida media del fármaco y si requerirá una reversión activa para la cirugía y la anestesia (también necesita saber cuándo se planea la cirugía).
Hipovolemia
Desequilibrio electrolítico
Se debe corregir una concentración plasmática de sodio <120 or >150 mmol/L (<120 or >150 mEq/L). Considere la causa y siga las guías de práctica clínica locales.[60]
Se debe corregir una concentración plasmática de potasio <2.8 or >6 mmol/L (<2.8 or >6 mEq/L). Considere la causa y siga las guías de práctica clínica locales.[60]
Arritmia
Realice un ECG antes de la operación para permitir la evaluación cardíaca.
Evalúe las afecciones médicas comunes, comoinsuficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular mal controlada y exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.
Administre según las guías de práctica clínica locales.
Considere una revisión médica urgente si el paciente está inestable.
Proporcione a los pacientes y cuidadores información verbal y escrita sobre las opciones anestésicas y quirúrgicas y la probabilidad de una recuperación funcional.
Practical tip
Es fundamental mantener un enfoque multidisciplinario para la evaluación prequirúrgica. Las decisiones sobre los riesgos y beneficios de retrasar la cirugía se toman mejor con la participación de enfermería senior, ortopedia, anestesia y ortogeriatría. Solicite la involucración de los pacientes y sus familias en las discusiones y decisiones.
Tromboprofilaxis
Evalúe el riesgo de sangrado y la tromboembolia venosa del paciente antes de la cirugía.[77][80]
La artroplastia total de cadera, la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de cadera y la cirugía por traumatismo mayor se encuentran entre los procedimientos ortopédicos con mayor riesgo de trombosis venosa profunda.[88] Se ha informado que la prevalencia de tromboembolismo venoso después de la artroplastia total de cadera es de hasta el 22% incluso con el uso de profilaxis farmacológica.[88][89]
El NICE recomienda la herramienta de evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso del Departamento de Salud.[77] Department of Health VTE risk assessment tool Opens in new window
Reevalúe el riesgo de sangrado y tromboembolismo venoso en el momento de la revisión del especialista o si la afección clínica del paciente cambia.
Organice un grupo y guarde y haga una prueba cruzada.
Los factores que pueden indicar un mayor riesgo de sangrado incluyen:[90]
Fractura trocantérica
Nivel inicial de hemoglobina <120 g/L (<12 g/dL)
Edad mayor de 75 años.
Para los pacientes que reciben un anticoagulante, envíe una prueba de coagulación y siga las guías de práctica clínica locales para corregir cualquier coagulopatía. Siga el protocolo de su hospital para pacientes que toman un anticoagulante oral directo (DOAC) o hable con un hematólogo.
La profilaxis de la tromboembolia venosa con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux puede ser necesaria para los pacientes inmóviles y cuyo riesgo de tromboembolismo venoso supera su riesgo de sangrado.[77]
Considere el uso de la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso para los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, la cadera o el fémur proximal si la cirugía se retrasa más allá del día después del ingreso.[77]
Administre la última dosis no menos de 12 horas antes de la cirugía para HBPM, o 24 horas antes de la cirugía para fondaparinux.
Ofrezca profilaxis de tromboembolia venosa durante 1 mes después de la cirugía a personas con fracturas por fragilidad (es decir, una fractura sufrida por una caída desde una altura de pie) de la pelvis, la cadera o el fémur proximal si el riesgo de tromboembolia venosa supera el riesgo de sangrado.[77]
Seleccione entre:[77]
HBPM a partir de 6 a 12 horas después de la cirugía
Fondaparinux a partir de las 6 horas posteriores a la cirugía (siempre que exista un bajo riesgo de sangrado según su evaluación del riesgo de sangrado).
Considere la posibilidad de suspender la profilaxis si la inmovilización de las extremidades inferiores continúa más allá de los 42 días.[77]
Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, considere la compresión neumática intermitente para los pacientes con fracturas por fragilidad de la pelvis, la cadera o el fémur proximal en el momento del ingreso. Continúe hasta que se restablezca la movilidad al nivel de referencia del paciente.[77]
Las medias de compresión pueden causar molestias graves y empeorar las afecciones de la piel.
Profilaxis antibiótica
Administre una dosis intravenosa única de un antibiótico profiláctico adecuado (p. ej., ceftriaxona) en la inducción de la anestesia.[78][79]
Use su protocolo local de prescripción de antibióticos.
Identifique a los pacientes con riesgo de infección por SARM (Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina), como los portadores de SARM.
El personal de enfermería debe realizar un hisopo nasal al ingreso.
Dar la profilaxis adecuada, que dependerá del perfil de resistencia.
Solicite el consejo especializado de un microbiólogo.
Ácido tranexámico
Considere el ácido tranexámico.
Hay evidencia para respaldar el uso de ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre en pacientes con fractura de cadera.[91][92][93]
Los equipos multidisciplinarios deben acordar políticas locales sobre el uso del ácido tranexámico en este entorno.[94]
Tracción
No use tracción preoperatoria de forma rutinaria ya que no es eficaz para aliviar el dolor o aliviar la reducción durante la cirugía.
Puede haber ventajas para tipos específicos de fracturas, pero no hay evidencia que lo confirme.[95]
Techos de atención
Comente y documente los límites de atención. Solicite la involucración del paciente y a los miembros de la familia o cuidadores en estas discusiones, según corresponda.
Considere las directivas anticipadas, los poderes notariales duraderos y los problemas de protección.[80]
Realice una evaluación inmediata del paciente utilizando una puntuación de alerta temprana, como la puntuación NEWS2, y realice un seguimiento utilizando un sistema de puntuación al menos cada 12 horas.[46][67] Evalúe:
Frecuencia respiratoria
Saturación de oxígeno
Presión arterial sistólica
Pulso
Nivel de conciencia o confusión de nueva aparición
Temperatura
Asigne una puntuación de 0 a 3 a cada parámetro a medida que se miden. La magnitud de la puntuación refleja cuánto varía el parámetro de la norma. La puntuación se agrega y aumenta en 2 puntos para las personas que requieren oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno recomendada.[67] [Figure caption and citation for the preceding image starts]: National Early Warning Score 2 (NEWS2) es una escala de advertencia temprana producida por el Royal College of Physicians en el Reino Unido. Se basa en la evaluación de seis parámetros individuales, a los que se asigna una puntuación de 0 a 3: frecuencia respiratoria, saturaciones de oxígeno, temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y nivel de consciencia. Existen diferentes escalas de niveles de saturación de oxígeno basadas en el objetivo fisiológico del paciente (la escala 2 se utiliza para pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica). El resultado se agrega entonces para dar una puntuación total final; cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el riesgo de deterioro clínicoReproducido de: Colegio Real de Médicos. National Early Warning Score (NEWS) 2: Estandarización de la evaluación de la gravedad de la enfermedad aguda en el NHS. Informe actualizado de un grupo de trabajo. Londres: RCP, 2017. [Citation ends].
Practical tip
Considere la puntuación NEWS en el contexto de las comorbilidades del paciente: por ejemplo, la confusión puede deberse a la demencia existente o las bajas saturaciones de oxígeno pueden deberse a la EPOC.
Utilice una puntuación de riesgo de mortalidad, como la puntuación de fractura de cadera de Nottingham o el sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), para planificar la atención y comunicar el riesgo a los pacientes y cuidadores.[81][82]
El sistema de clasificación ASA califica la salud y las comorbilidades de un paciente antes de un procedimiento quirúrgico, y se ha demostrado que pronostica el resultado.[82]
La puntuación de fractura de cadera de Nottingham es un predictor específico de mortalidad a 30 días después de la reparación de la fractura de cadera.
Asigna una puntuación numérica a siete variables preoperatorias: edad, sexo, hemoglobina al ingreso, puntuación de la mini prueba mental de 6 o inferior sobre 10, paciente residente en una institución, dos o más comorbilidades y presencia de neoplasia maligna.[96]
Evidencia: riesgo de mortalidad
El riesgo de mortalidad varía entre las poblaciones de pacientes. Las características del paciente se pueden identificar al ingreso para predecir el riesgo de mortalidad.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 53 estudios que incluyeron 544,733 participantes identificaron las siguientes características estadísticamente significativas previas al ingreso, que predijeron un mayor riesgo de mortalidad a los 12 meses después de la fractura de cadera:[97]
Sexo masculino
Edad ≥85 años
Residente de residencias
Presencia de una fractura intracapsular
Requiere asistencia para movilizarse
trastorno cognitivo
ECG anormal al ingreso
Salud general deficiente.
Las cuatro características que indicaron el mayor riesgo de mortalidad a los 12 meses fueron:[97]
Movilidad reducida antes de la fractura
Edad >85 años
ECG anormal
Trastorno cognitivo.
Utilice una medida estandarizada y validada para verificar el deterioro cognitivo.[51][52]
Utilice la evaluación 4AT para el delirio. En la unidad de cuidados intensivos o en la planta de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]
El delirio aumenta la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos asociados al hospital, como las caídas.[46]
El delirio a menudo no se diagnostica.[46]
Los signos de delirio incluyen:[52]
Confusión y desorientación
Alucinaciones visuales o auditivas
inquietud
Agitación
Cambios en el apetito
Alteración del sueño
Falta de cooperación con solicitudes razonables
Retirada
Cambios en la comunicación, el estado de ánimo y/o la actitud.
Explique sobre el riesgo de delirio después de la operación y fomentelas visitas sin restricciones inmediatamente después de la operación.
Si sospecha delirio, solicite una opinión ortogeriátrica.
Utilice el método de evaluación de la confusión para la puntuación de la unidad de cuidados intensivos (CAM-ICU) o la lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC) después de la cirugía.[52]
Las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía el día o el día después del ingreso para evitar un mayor riesgo de mortalidad.[45][46][47]
Cirugía temprana:
Permite una movilización más temprana y una recuperación funcional
Se asocia con menos dolor y menor duración de la estancia hospitalaria.[98]
Evidencia: momento adecuado de la cirugía
Realice la cirugía el día o el día después del ingreso para evitar un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones.
La fijación tardía de una fractura de cadera se asocia con un aumento de la mortalidad a 1 año, un aumento de las complicaciones y un aumento de la estancia hospitalaria.[46] Por lo tanto, se debe evaluar y optimizar rápidamente a los pacientes de edad avanzada con fragilidad y con múltiples comorbilidades para la cirugía sin causar ningún retraso.
El NICE afirma que la cirugía temprana y apropiada es la forma más efectiva de aliviar el dolor, acelerar la rehabilitación y reducir las complicaciones.
El aplazamiento de la cirugía conlleva un mayor riesgo de complicaciones, así como la prolongación del dolor y la necesidad de repetir el ayuno preoperatorio.[45]
Un retraso de 24 a 36 horas permite equilibrar estos factores con una evaluación adecuada y permite operar a los pacientes en una lista de trauma planificada.
Una revisión sistemática y un metanálisis analizaron 16 estudios observacionales prospectivos o retrospectivos (con 257 367 pacientes) sobre el momento quirúrgico y la mortalidad en la fractura de cadera.[99]
Encontró que el retraso quirúrgico más allá de las 48 horas después del ingreso puede aumentar las probabilidades de mortalidad por todas las causas a los 30 días en un 41% y de mortalidad por todas las causas a 1 año en un 32%.
Otro estudio sobre si el momento de la cirugía en tales pacientes podría influir en el resultado clínico a corto plazo analizó los límites de tiempo de 36 y 48 horas.[100]
Los pacientes que se sometieron a la operación más de 36 y 48 horas después del ingreso tuvieron menos probabilidades de regresar a la vida independiente dentro de los 4 meses (odds ratio 0.44 y 0.33, respectivamente), mientras que no hubo diferencias significativas con el uso del límite de corte de 24 horas.
La incidencia de úlceras por presión en los grupos que se sometieron a la operación más tarde aumentó en los tres límites de corte (un retraso de más de 24 horas, más de 36 horas y más de 48 horas) (odds ratio 2.19, 3.42 y 4.34, respectivamente).
La duración del ingreso hospitalario también aumentó en los grupos que se sometieron a la operación posterior (mediana de 14 en comparación con 18 días, 15 en comparación con 19 días y 15 en comparación con 21 días, respectivamente) (p <0.001 para todas las comparaciones).
Los riesgos y beneficios de la anestesia espinal o general deben discutirse con el paciente antes de la operación.[45]
La pérdida de sangre estimada asociada con diferentes procedimientos quirúrgicos variará.Puede que sea necesaria una transfusión para prevenir una anemia posoperatoria inaceptable.
El paciente debe ser capaz de soportar completamente el peso sobre la extremidad afectada en el período postoperatorio inmediato.[45]
Consulte la nota de operación para conocer las restricciones.
El tratamiento quirúrgico da como resultado una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación en comparación con los métodos conservadores (reposo en cama y tracción), que ya no se recomiendan.[101]
Realice todos los chequeos de seguridad necesarios para confirmar el procedimiento, el sitio y el lado de la cirugía.[102]
Siga los procedimientos de seguridad en la verificación de prótesis.[102]
Elección del procedimiento
La elección del procedimiento depende de la ubicación de la fractura y de si se desplaza.
Fractura intracapsular
Una fractura intracapsular de cadera puede nodesplazarse o desplazarse.
No desplazado:
Considere el uso de una la fijación con tornillo de cadera dinámico o tres tornillos de cadera canulados.[60] Una revisión de la Cochrane encontró que puede haber poca o ninguna diferencia entre los tornillos y las placas de ángulo fijo en el estado funcional, la calidad de vida, la mortalidad a 1 año o las reintervenciones no planificadas.[103]
Desplazado o no desplazado pero no apto para la fijación:
Ofrezca artroplastia de reemplazo ( reemplazo total de cadera o hemiartroplastia)[45][60]
Ofrezca el reemplazo total de cadera en lugar de hemiartroplastia a pacientes que:[45]
Fueron capaces de caminar de forma independiente al aire libre con solo el uso de un bastón, Y
No presentan una afección o comorbilidad que haga que el procedimiento no sea adecuado para ellos, Y
Se espera que puedan realizar actividades de la vida diaria de forma independiente más allá de los 2 años.
Una minoría de pacientes puede tener fracturas intracapsulares desplazadas que se arreglarán o reducirán y se arreglarán en lugar de tratarse con artroplastia: por ejemplo, pacientes jóvenes y algunas fracturas impactadas en valgo.
Para los pacientes con fracturas impactadas en valgo también considere la posibilidad de manejo no quirúrgico caso por caso.
Fractura extracapsular
Para pacientes con una fractura extracapsular de cadera:[45][46][60]
Utilice un tornillo de cadera dinámico para la fijación de fracturas de cadera intertrocantéreas estables
Use un clavo intramedular para tratar a pacientes con fracturas subtrocantéreas.
fractura patológica
Trate a los pacientes con fractura patológica por metástasis óseas en colaboración con un servicio de oncología/tumores óseos regionales.[9] Es probable que el procedimiento quirúrgico requerido sea diferente.
Evidencia: elección del procedimiento
La elección del procedimiento depende de la ubicación de la fractura y de si se desplaza.
Una revisión de la Cochrane que comparó los efectos relativos (beneficiosos y perjudiciales) de cualquier tipo de fijación interna versus cualquier tipo de artroplastia para las fracturas intracapsulares de cadera en adultos analizó los resultados de 19 ensayos.[104]
La duración de la cirugía, la pérdida de sangre operatoria, la necesidad de transfusión de sangre y el riesgo de infección profunda de la herida fueron significativamente menores para la fijación interna en comparación con la artroplastia.
La fijación tuvo una tasa de reintervención significativamente mayor en comparación con la artroplastia (40% versus 11%; cociente de riesgos 3.22; IC del 95%: 2.31 a 4.47; 19 ensayos).
No se encontraron diferencias definidas para la estancia hospitalaria, la mortalidad o la recuperación del estado residencial previo a la lesión.
El NICE recomienda:[45]
Artroplastia de reemplazo (total o hemiartroplastia) en pacientes con fractura intracapsular de cadera desplazada
Un tornillo deslizante de cadera en lugar de un clavo intramedular en pacientes con fracturas trocantéreas por encima e incluyendo el trocánter menor
Clavo intramedular para tratar una fractura subtrocantérea.
Las intervenciones no quirúrgicas incluyen analgesia y reposo en cama/sin soporte de peso. Los resultados para estos pacientes son deficientes.
Solo considere intervenciones no quirúrgicas en el caso de:
Pacientes que se encuentran en la etapa final de una enfermedad terminal (es decir, donde la esperanza de vida es inferior a 72 horas)[53]
Pacientes no ambulatorios donde el dolor está bien controlado al ir al baño y para la atención de enfermería.
Pacientes con fracturas intracapsulares impactadas en valgo que pueden movilizarse sin dolor significativo.
Existe el riesgo de que el manejo no quirúrgico en este grupo fracase y que la fractura se desplace, o que el paciente desarrolle necrosis avascular que requiera cirugía posterior.
Identifique y trate cualquier causa que contribuya a la fractura.
Considerar:
Qué causó la caída?
Estos pueden ser factores como:
Deterioro cognitivo (confusión, delirio, demencia)
visión deficiente
Problemas de equilibrio o movilidad
Fragilidad
Entorno peligroso
Colapso debido a una razón médica (p. ej., arritmia, ataque isquémico transitorio, hipoglucemia).
Qué causó la fractura del hueso?
Esto puede incluir:
Osteoporosis
Deficiencia de vitamina D
Malignidad.
Cada paciente debe someterse a una evaluación de fisioterapia lo antes posible.
Movilice al paciente el día de la cirugía o el día después de ella .[45][46][47]
Trate de que los pacientes se mantengan de pie, utilizando equipos cuando sea necesario.
Los pacientes que no pueden pararse deben ser izados a una silla.
Se necesita una evaluación de ergoterapia al final del tercer día postoperatorio.[46]
Considere el uso de revisión de un dietista en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.
Evalúe la salud ósea del paciente para prevenir futuras fracturas. El paciente ahora presenta un mayor riesgo de otra fractura y los factores de riesgo deben reducirse si es posible.[46]
Es imperativo evaluar, tratar y manejar el riesgo de fracturas adicionales en una etapa temprana.[46] Las personas que han tenido una fractura presentan un riesgo de dos a tres veces mayor de sufrir otra y las nuevas fracturas ocurren temprano.[46][105][106]
Un metanálisis del riesgo de fractura previa y posterior mostró que los antecedentes de fractura previa se asociaron con un aumento significativo del riesgo de cualquier fractura en comparación con los individuos sin una fractura previa (CR 1.86; IC del 95%: 1.75 a 1.98). El cociente de riesgos fue similar para el resultado de la fractura osteoporótica y para la fractura de cadera. No se observaron diferencias significativas en el cociente de riesgos entre hombres y mujeres.[107]
Continúe evaluando el dolor y administre analgesia regularmente.[45] Los requisitos de analgesia postoperatoria variarán considerablemente.[60]
Revise la herida.
Verifique sihay signos de infección.
Sirva de enlace con el personal de enfermería.
Chequee la vejiga y los intestinos.
Recetar para prevenir el estreñimiento según sea necesario.
Retire los catéteres urinarios.
Practical tip
En pacientes con un alto riesgo de retención urinaria (antecedentes de enfermedad de la próstata o estenosis espinal) puede ser más exitoso retirar el catéter una vez que el paciente pueda ponerse de pie.
Brinde información verbal y escrita sobre los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, cómo los pacientes pueden reducir su riesgo y cómo buscar ayuda si se sospecha de estos.
Realice pruebas de delirio dentro de la semana posterior a la cirugía.[47]
El delirio es la complicación más común de todas las formas de cirugía y anestesia en las personas de edad avanzada.[47] Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52]
Con colegas veteranos y su equipo multidisciplinario, considere la utilización de la atención al final de la vida según sea necesario.
Evaluación del riesgo de caídas
Identifique a los pacientes con fragilidad como "en riesgo de caídas utilizando herramientas como el índice electrónico de fragilidad (eFI) y garantice la posibilidad de que se realice un seguimiento adecuado.[51]
Realice una evaluación multifactorial del riesgo de caídas antes del alta. Esto incluye:[42]
Identificación de la historia de las caídas
Evaluación de la marcha, el equilibrio y la movilidad, y la debilidad muscular
Evaluación del riesgo de osteoporosis
Evaluación de la capacidad funcional percibida de la persona de edad avanzada y el miedo relacionado con las caídas
Evaluación de la discapacidad visual
Evaluación del deterioro cognitivo y examen neurológico
Evaluación de la incontinencia urinaria
Evaluación de los riesgos domésticos
Examen cardiovascular
Revisión de medicamentos.
Aborde el riesgo de caídas futuras y ofrezca una intervención individualizada destinada a promover la independencia y mejorar la función física y psicológica.
Es probable que el equipo multidisciplinario use estas evaluaciones e intervenciones (ortogeriatra, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales).
Ofrezca fisioterapia y programas de rehabilitación multidisciplinarios para restaurar a los pacientes al funcionamiento previo a la fractura con el objetivo de devolverlos a donde vivían antes de la fractura.[108][109]
Ofrezca acceso a intervenciones y servicios que reduzcan los factores de riesgo de caídas y fracturas, tales como:[51]
Entrenamiento de fuerza y equilibrio. Un metanálisis de 40 ensayos controlados aleatorizados (n = 4059) mostró que las intervenciones dirigidas a la mejoría de la movilidad después de la fractura de cadera pueden causar una mejoría clínicamente significativa en la movilidad y la velocidad de la marcha en ámbitos hospitalarios y poshospitalarios, en comparación con la atención convencional. Las intervenciones que incluyen entrenamiento de la marcha y el equilibrio y tareas funcionales son particularmente efectivas.[110]
Abandono del hábito de fumar.
Reducir el consumo de alcohol.
Seguimiento
Seguimiento de pacientes que han tenido un reemplazo total de cadera o clavos intramedulares(hasta que se produzca una unión satisfactoria).
Revise la fecha estimada de alta diariamente con el equipo multidisciplinario.
Trate de devolver a los pacientes a su residencia original después de la cirugía, a ser posible dentro de los 30 días.[46] Ofrezca un seguimiento de 120 días como se recomienda en el informe de la Base de Datos Nacional de Fracturas de Cadera.[45][47]
Los programas de rehabilitación multidisciplinarios coordinados pueden dar lugar a un mayor porcentaje de pacientes que regresan a casa y permanecen allí después de una fractura de cadera.[108][109][111]
Más del 10% de los pacientes no podrán regresar a su residencia anterior. La mayoría tendrá algún dolor residual o discapacidad.[1]
Establezca expectativas razonables para la recuperación. Se espera cierta pérdida de función en la mayoría de los pacientes.[1]
Los pacientes pueden requerir atención a largo plazo o ayudas para caminar.
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