Recomendaciones
Urgente
Evalúe al paciente utilizando el enfoque de las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición (ABCDE).[44]
Evalúe el dolor del paciente de inmediato y nuevamente dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de analgesia inicial.[45]
Solicite una opinión ortopédica con urgencia.
Solicite la involucración al equipo multidisciplinario (incluida la entrada ortopédica y ortogeriátrica si el paciente es mayor y/o frágil).
Establezca si hubo una caída y, de ser así, la causa.
Verifique si hay otras lesiones, incluidas lesiones importantes en la cabeza o fracturas de costillas.
Garantice una gestión exhaustiva, incluidas las comorbilidades (p. ej., anemia, diabetes, arritmia, demencia o infecciones), los medicamentos y el estado funcional.
Solicite radiografías simples en todos los pacientes con antecedentes de una caída o trauma que presenten dolor de cadera.[45]
Solicite más estudios por imágenes si no hay una fractura obvia en las radiografías simples y el paciente tiene dolor de cadera continuo o no puede soportar peso.
Principales recomendaciones
Presentación
Los pacientes suelen presentar dolor de cadera después de una caída o traumatismo, con un movimiento sustancialmente reducido alrededor de la articulación e incapacidad para soportar peso.
Una pierna acortada y rotada externamente puede indicar una fractura desplazada.[1][48]
La fractura de cadera se puede pasar por alto fácilmente en pacientes con deterioro cognitivo grave que presentan incapacidad para soportar peso. Es posible que se requiera un enfoque multidisciplinario para la evaluación que solicite la implicación del personal de enfermería, un fisioterapeuta y un geriatra para llegar al diagnóstico.
Solicite una evaluación ortogeriátrica para respaldar la optimización preoperatoria.
Analgesia
Proporcione analgesia inmediata, incluso antes de las pruebas diagnósticas.[45]Proporcione analgesia a pacientes con deterioro cognitivo incluso si no reportan dolor.[45]
Utilice el protocolo de prescripción de su hospital o las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (consulte la sección Recomendaciones de manejo para obtener más detalles).[45]
Antecedentes
Los antecedentes suelen ser específicos para una caída desde una altura de pie o un traumatismo.Considere una fractura patológica si no se cae.[49]
Pruebas diagnósticas
Solicite un hemograma completo, urea y electrolitos, glucosa, coagulación y grupo y ahorro, y ECG para evaluar el estado cardíaco.[46] Considere el uso de una radiografía de tórax en aquellos con antecedentes de enfermedad cardiorrespiratoria.
Estudios por imágenes
Solicite radiografías simples convistas anteroposteriores pélvicas y laterales.
La radiografía es la prueba definitiva para confirmar el diagnóstico.[1]
Considere la posibilidad de solicitar cualquier otra radiografía necesaria al mismo tiempo para evitar que el paciente se mueva dos veces (p. ej., tórax, en busca de otras lesiones óseas).
Si la radiografía no muestra una fractura pero sospecha fuertemente una fractura de cadera (debido al dolor en la ingle/cadera/fémur y no soportar peso), solicite una resonancia magnética.[45]
Solicite una tomografía computarizada si la resonancia magnética no está disponible en el plazo de las 24 horas o está contraindicada.[45] Consulte el protocolo de su hospital local.
La gammagrafía ósea con tecnecio también se puede usar si no hay acceso a una resonancia magnética o una tomografía computarizada; sin embargo, la gammagrafía ósea puede ser un falso negativo hasta 72 horas desde el momento de la lesión.[50]
Clasifique las fracturas radiográficamente en intracapsulares y extracapsulares para determinar el manejo quirúrgico.[1]
Estos pueden subdividirse aún más, dependiendo del nivel de la fractura y la presencia o ausencia de desplazamiento y conminución.[1]
Evalúe el estado mental
Utilice una medida estandarizada y validada paraverificar el deterioro cognitivo.[51][52]
Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52]
En la unidad de cuidados intensivos o en la planta de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]
Los pacientes suelen presentarse después de una caída con dolor en la cadera, la ingle o el fémur; movimiento sustancialmente reducido alrededor de la articulación; e incapacidad para soportar peso. La pierna generalmente se acorta y se rota externamente.[1][48]
Evalúe al paciente utilizando el enfoque ABCDE y solicite la involucración del equipo multidisciplinario.[44]
Antecedentes de caídas o traumatismos
Pregunte sobre si ha habido alguna caída o traumatismo recientemente. El mecanismo predominante de lesión es una caída.[1][48]
En pacientes mayores, caerse desde una altura de pie puede causar fractura de cadera.
Dolor en la cadera, la ingle o el muslo afectados
El dolor global generalmente se informa alrededor de la ingle y la región del trocánter mayor.[1]
Puede irradiarse distalmente por el fémur o hasta la pelvis.[53]
El dolor a menudo aumenta con la rotación interna o externa de la pierna o la flexión de la cadera.
Los pacientes con deterioro cognitivo grave pueden presentarse sin dolor obvio pero con incapacidad para soportar peso.[54]
Incapacidad para soportar peso o mover la cadera
Soportar peso es imposible o causa dolor en la ingle, la cadera o el fémur.[1][48]
La pierna no puede soportar el peso corporal si la fractura se desplaza.[53]
Es poco probable que sea posible levantar la pierna recta (aunque puede ser posible en un paciente con una fractura no desplazada).
Pierna acortada y rotada externamente
Una pierna acortada y rotada externamente puede indicar una fractura desplazada.[1][48]
Evalúe y trate el dolor del paciente de inmediato y reevalúe 30 minutos después de administrar analgesia.[45]
Utilice una puntuación de evaluación del dolor.
Continúe evaluando el dolor cada hora hasta que el paciente se instale en la sala, y a continuación, regularmente a partir de entonces.[45]
Proporcione analgesia inmediata, incluso antes de un diagnóstico, para que las pruebas diagnósticas sean más cómodas para el paciente (p. ej., para trasladar al paciente de la camilla a la mesa de rayos X).[45]
Utilice el protocolo de prescripción de su hospital o las recomendaciones del NICE (consulte Recomendaciones de manejo para obtener más detalles).[45]
Proporcione analgesia a todos los pacientes independientemente de su estado mental.[45]
Considere la posibilidad de agregar bloqueos nerviosos a la analgesia si no hay suficiente alivio del dolor o para limitar la dosis de opioides.[45] La analgesia opioide puede exacerbar el delirio y un bloqueo de la fascia ilíaca puede reducir los requisitos de analgesia total y posoperatoria.[55]
Recoja antecedentes detallados. Debe establecer si hubo una caída y, de ser así, la causa (p. ej., accidental, pérdida del equilibrio, síncope, enfermedad intercurrente).La fractura de cadera puede ser la dolencia de presentación de un problema médico no diagnosticado previamente.
Médico
Pregunte acerca de:
Dolor en la ingle, la cadera o el muslo
Incapacidad para soportar peso o mover la cadera
Caída o traumatismo reciente
La mayoría de las fracturas en pacientes de edad avanzada son por caídas desde una altura de pie.[1][48]
Evalúe la causa de la caída (p. ej., si se trató de un simple tropiezo mecánico o una caída resultante de una afección médica). Los problemas de marcha y equilibrio, la debilidad muscular, el deterioro visual, el deterioro cognitivo, la depresión, el deterioro funcional y determinados medicamentos son las causas subyacentes y los factores de riesgo más frecuentes de las caídas.[29][30] Las causas de las caídas pueden estar interrelacionadas y ser multifactoriales. Véase Evaluación de caídas en ancianos.
Los pacientes con baja densidad mineral ósea, como en la osteoporosis, rara vez pueden no presentar antecedentes de traumatismo.
El traumatismo de alta energía (p. ej., accidente automovilístico) es más común en pacientes más jóvenes.[17]
Cualquier pérdida del conocimiento con la lesión
Caídas o fracturas previas
Osteoporosis odeficiencia devitamina D
La osteoporosis es un fuerte factor de riesgo
La baja densidad mineral ósea de la cadera debilita el fémur proximal y aumenta el riesgo de fractura de cadera.[27]
Trastornos cardiovasculares, renales o endocrinos
Estado mental, especialmentedemencia
Continencia
Neoplasia maligna
Las fracturas patológicas pueden ser consecuencia de un cáncer metastásico o, en raras ocasiones, de un tumor óseo primario.[49]
El dolor prodrómico, los antecedentes de neoplasia maligna o el dolor nocturno suscitan la sospecha de una enfermedad ósea metastásica y deben documentarse junto con cualquier circunstancia de lesión.[9]
Los pacientes con cáncer de mama o cáncer de próstata pueden estar particularmente en riesgo debido a una pérdida de densidad mineral ósea después de la quimioterapia o la terapia hormonal.[56][57]
Social
Pregunte acerca de:
caídas
Edad
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Pregunte sobre el consumo reciente o regular de alcohol. Puede aumentar el riesgo de caídas y osteoporosis.
Movilidad habitual y niveles de actividad
Pregunte sobre la capacidad de caminar en interiores y exteriores (acompañado o sin acompañamiento).[59]
Pregunte sobre el uso de ayudas para caminar (bastones o marco).
Indague si el paciente tiene escaleras en su lugar de residencia habitual.
Circunstancias sociales
Indague si el paciente vive de forma independiente o tiene un cuidador.
Medicamentos
Considere si la medicación requiere que se revise o se revierta antes de la cirugía, como:
Anticoagulantes: aumentan el riesgo de sangrado después de una caída y es posible que deban revertirse antes de la cirugía.[60] Pregunte específicamente sobre los anticoagulantes orales directos y la warfarina
Hipoglucemiantes orales y/o insulina de acción corta
Medicamentos que pueden causar hipotensión perioperatoria, como antihipertensivos o alfabloqueantes, o aumentar el riesgo de lesión renal aguda, como inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina.
Pregunte acerca de los fármacos que aumentan el riesgo de fracturas o caídas.
Fármacos que aumentan el riesgo de fractura:
Levotiroxina: disminuye la densidad ósea[61]
Diuréticos de asa: perjudican la absorción de calcio en los riñones[62]
Inhibidores de la bomba de protones: reducen la absorción de calcio[63][64]
Corticosteroides: el uso prolongado puede provocar osteoporosis.[33] Si se ha estado administrando al paciente corticosteroides durante mucho tiempo, puede tener supresión suprarrenal que requiera un aumento de la dosis de corticosteroides alrededor del momento de la cirugía[34][63][64]
Bifosfonatos a largo plazo: rara vez se asocian con fracturas de cadera atípicas.[65] Identifique si un paciente ya está tomando un medicamento para la protección ósea y, de ser así, durante cuánto tiempo lo ha estado tomando.
Fármacos queaumentan el riesgo de caídas:
Medicamentos que causan sedación (p. ej., antidepresivos, sedantes): aumentan el riesgo de caídas debido a la sedación[29]
Antihipertensivos: pueden aumentar el riesgo debido a efectos adversos como hipotensión postural y mareos[35]
Analgésicos opioides: pueden aumentar el riesgo a través de sus efectos sedantes.[29][66]
Familia
Pregunte si hayantecedentes familiares de fracturas u osteoporosis.
Colateral
Pregunte acerca de:
El mecanismo de la caída y si hubo pérdida de conciencia
Un familiar o testigo puede ofrecer respuestas diferentes a las del paciente.
El nivel de funcionamiento inicial del paciente:
Cómo se maneja al paciente en su domicilio?
Con qué independencia pueden caminar, desvestirse o ir al baño?
Se observa algún deterioro cognitivo?
Evalúe siempre a los pacientes con traumatismos con un enfoque ABCDE.[44]
Revise si hay otras lesiones que puedan haber ocurrido como resultado del traumatismo (p. ej., hemorragia intracraneal o fracturas faciales).
Evalúe al paciente utilizando una puntuación de alerta temprana, como la Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS2).[67] Consulte la sección Estratificación de riesgos en Recomendaciones de manejo para obtener más detalles.
Exploración de cadera
Realice una exploración de la cadera.
Busque signos de una pierna acortada y rotada externamente, lo que indicaría una fractura desplazada.[48]
Compruebe si hay deformidades de la extremidad.
Busque signos de equimosis, aunque sea infrecuente
Palpe para ver si hay sensibilidad sobre y alrededor de la ingle.
Evalúe (si es posible sin causar dolor):
Rotación externa y abducción de la extremidad afectada
Dolor provocado con la rotación de la extremidad
Pulsos distales y sensibilidad.
Pida al paciente que realice una elevación activa de la pierna recta.[68] Es poco probable que los pacientes con una fractura de cadera puedan efectuar esta maniobra (aunque puede ser posible en un paciente con una fractura no desplazada).
Exploración de sistemas
Además de la exploración de cadera, realice un examen físico completo de los sistemas cardíaco, respiratorio y neurológico y de la piel.
Solicite radiografías simples en todos los pacientes con antecedentes de una caída o trauma que presenten dolor de cadera.[45]
Al menos el 90% de las fracturas femorales proximales se identificarán en las radiografías.[50][69]
Solicite una radiografía pélvica anteroposterior (AP) y vistas laterales de la cadera afectada.
Busque signos de una fractura del fémur proximal.
En la vista AP, busque signos de una interrupción de la curva suave conocida como línea de Shenton (desde el borde inferomedial del cuello femoral hasta el borde inferior de la rama púbica superior), el aumento de la densidad ósea debido al tapón en el sitio de la fractura y cualquier brecha en la corteza, ya sea medial o lateralmente.
En la proyección lateral, busque el desplazamiento anterior del cuello/diáfisis femoral con respecto a la cabeza, el aumento de la densidad ósea debido al tapón, y cualquier rotura en la corteza.
Solicite una radiografía del fémur si sospecha una extensión distal de la fractura.
Considere la posibilidad de solicitar cualquier otra radiografía necesaria al mismo tiempo para evitar que el paciente se mueva dos veces (p. ej., tórax, en busca de otras lesiones óseas).
Si el paciente presenta antecedentes de neoplasia maligna, solicite una radiografía completa del fémur para identificar metástasis óseas.[70]
Solicite una resonancia magnética si usted tiene una alta sospecha clínica de fractura de cadera a pesar de una radiografía simple negativa (es decir, dolor intenso y/o pierna acortada y rotada externamente).[45]
La resonancia magnética tiene una mayor sensibilidad para las fracturas ocultas de cadera y no depende del tiempo entre la lesión y los estudios por imágenes.[71][72]
Solicite una tomografía computarizada de la pelvis o una gammagrafía ósea de tecnecio si la resonancia magnética no está disponible de inmediato o está contraindicada.[45]
Una tomografía computarizada es útil para detectar causas alternativas para el dolor de cadera, como fracturas de ramas púbicas, fracturas acetabulares y hematoma iliopsoas.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía anteroposterior inicial que muestra una fractura intracapsular de la cadera izquierda desplazadaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fractura intertrocantérea inestable en la radiografíaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resonancia magnética que muestra estudios por imágenes coronales que confirman una fractura intracapsular de la cadera izquierdaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía pélvica anteroposterior que muestra una posible fractura intracapsular de la cadera izquierdaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía anteroposterior que muestra una fractura del cuello femoralDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía pélvica anteroposterior que muestra una fractura intracapsular izquierda fijada con un tornillo deslizante de caderaDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clavo intramedular (cefalomedular) para el tratamiento de una fractura intertrocantérea inestableDe la colección de Bradley A. Petrisor, MSc, MD, FRCSC y de Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC [Citation ends].
La gammagrafía ósea con tecnecio también se puede usar si no hay acceso a una resonancia magnética o una tomografía computarizada; sin embargo, la gammagrafía ósea puede ser un falso negativo hasta 72 horas desde el momento de la lesión.[50] También pueden surgir falsos positivos con la gammagrafía ósea, relacionados con la osteoartritis, lesiones de tejidos blandos o cualquier otro proceso que pueda aumentar el recambio óseo.[50]
Análisis clínicos
Busque otras afecciones médicas que necesiten tratamiento urgente antes de la cirugía: por ejemplo,anemia, diabetes o electrolitos anormales.[45]
Organice los siguientes análisis de sangre:[46]
Hemograma completo
La anemia es frecuente en pacientes con fractura de cadera.[45][46] La anemia está presente en el 50% de los pacientes antes de la operación.[73]
La anemia sintomática puede causar mareos al estar de pie y fatiga general que conduce a caídas.
Considere la causa de la anemia y la posibilidad de una neoplasia maligna subyacente.[49] Si la fractura es inexplicable, considere un diagnóstico de mieloma y organice un hemograma completo y análisis de sangre para detectar la viscosidad del calcio y el plasma o la velocidad de sedimentación globular.[49] Si la prueba de cadenas ligeras libres en suero no está disponible, utilice la prueba de Bence-Jones para detectar las cadenas ligeras libres contenidas en la orina.[49]
Puede requerir alguna corrección para optimizar la aptitud para la cirugía.[45][60][74]
Una concentración de hemoglobina <80 g/L (<8 g/dL) puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60] Los niveles aceptables dependerán de los factores del paciente. Consulte las guías de práctica clínica locales sobre cuándo se debe realizar la transfusión.
Practical tip
La transfusión preoperatoria puede ser necesaria cuando el paciente tiene enfermedades cardiorrespiratorias o fragilidad, o es probable que pierda una cantidad significativa de sangre durante el procedimiento.
Urea/electrolitos
Las anomalías electrolíticas son comunes y pueden contribuir al riesgo de caídas (p. ej., hiponatremia, hipopotasemia).[45][46]
Puede requerir alguna corrección para optimizar la aptitud para la cirugía.[74]
Los niveles aceptables dependerán de los factores del paciente.
Concentración plasmática <120 o >150 mmol/L (<120 o >150 mEq/L) y concentración de potasio <2.8 o >6.0 mmol/L (<2.8 o >6.0 mEq/L) puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60]
Glucosa
La hipoglucemia puede causar caídas y reducción del nivel de conciencia.
La hiperglucemia puede estar relacionada con el estrés o la enfermedad intercurrente.
La hiperglucemia no es una razón para retrasar la cirugía a menos que el paciente esté cetótico o deshidratado.[60]
La diabetes no controlada puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60]
Agrupe y guarde
Es probable que el paciente necesite cirugía.
Considere los niveles iniciales del paciente.
Consulte las guías de práctica clínica de su hospital sobre cuándo se requiere una transfusión.
Cribado de coagulación
Puede ser anormal en la enfermedad hepática crónica o si el paciente presenta una sepsis grave o insuficiencia multiorgánica.
Siga las guías de práctica clínica locales para revertir cualquier coagulopatía antes de la cirugía.
Atender una coagulopatía reversible para que no provoque un retraso innecesario a la cirugía.[60]
electrocardiograma (ECG)
Realice un ECG.[46]
Las caídas síncopales pueden ser el resultado de una arritmia cardíaca.
Revise el ECG para detectar signos de síncope cardíaco, como bloqueo cardíaco, anomalías de la conducción intraventricular o bradicardia sinusal inadecuada (40-50 lpm) o fibrilación auricular lenta (40-50 lpm) en ausencia de medicamentos cronotrópicos negativos.[75]
En raras ocasiones, el síncope cardíaco se debe a una taquicardia, como la taquicardia ventricular.[75]
Busque alguna evidencia de cardiopatía isquémica, como cambios en el segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, y de intervalo QT prolongado.[75]
Los pacientes pueden presentar un mayor riesgo de arritmias debido a anomalías electrolíticas subyacentes o anemia.[45][46] Es importante que reciban un tratamiento temprano para evitar cualquier retraso en la cirugía.
Una arritmia cardíaca corregible con una frecuencia ventricular >120/minuto puede ser una razón para retrasar la cirugía.[60]
Utilice una medida estandarizada y validada para verificar el deterioro cognitivo.[51][52] El deterioro cognitivo se asocia con un alto riesgo de caídas.[42]
Delirio
Utilice la evaluación 4AT para el delirio.[52] En cuidados intensivos o en la planta de recuperación después de la cirugía, use el Método de evaluación de confusión para la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU) o la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) en lugar del 4AT.[52]
El 4AT califica al paciente en:
Vigilancia
Puntuación abreviada de la prueba mental
Atención
Cambio agudo o fluctuación en la cognición o la función mental.
Los signos de delirio incluyen:[52]
Confusión y desorientación
Respuestas lentas
Alucinaciones visuales o auditivas
Agitación
Alteración del sueño
Falta de cooperación
Retirada
Cambios en la comunicación, el estado de ánimo y/o la actitud.
La fractura de cadera es un factor de riesgo importante para el delirio.
Identifique cualquier otro factor de riesgo para el delirio antes de la operación, como:[52]
65 años de edad o más
Deterioro cognitivo y/o demencia
Una afección clínica existente que se está deteriorando o en riesgo de deteriorarse.
Busque signos de causas reversibles de delirio, como:
Enfermedad intercurrente
Retención urinaria
Estreñimiento.
Pregunte a los familiares/cuidadores sobre el estado mental habitual del paciente y la presencia de alguno de estos indicadores.
Practical tip
El delirio afecta la capacidad del paciente para dar su consentimiento informado. Solicite la involucración de los familiares/cuidadores y anime a los visitantes a ayudar a reorientar al paciente.
Clasifique las fracturas radiográficamente en intracapsulares y extracapsulares para guiar el manejo quirúrgico.
Fracturas intracapsulares
Los vasos retinaculares que pasan por la cápsula femoral pueden dañarse, especialmente si la fractura se desplaza, lo que resulta en un suministro deficiente de sangre a la cabeza femoral que a menudo conduce a necrosis avascular.[1]
Fracturas extracapsulares
Incluya trocantéreo o subtrocantérico, que generalmente se curan bien.
Las fracturas pueden subdividirse aún más, dependiendo del nivel de la fractura y la presencia o ausencia de desplazamiento y conminución.[1]
La clasificación de Garden clasifica las fracturas intracapsulares de cadera en cuatro tipos según las radiografías anteroposteriores de la cadera. Incorpora el desplazamiento, la integridad de la fractura y la relación de las trabéculas óseas en la cabeza y el cuello femorales.[3][4]
Las fracturas intracapsulares (cuello femoral) se pueden clasificar de la siguiente manera:[5]
Tipo 1: impactada en valgo
Tipo 2: no desplazada
Tipo 3: desplazada <50% y en varo
Tipo 4: completamente desplazada
Los estudios de confiabilidad han sugerido que existe una concordancia deficiente entre y dentro de los evaluadores en la categorización de las fracturas con esta clasificación.[6]
Las fracturas extracapsulares se clasifican ampliamente en tipos trocantéreos y subtrocantéricos.
La clasificación AO es útil para guiar aún más el manejo quirúrgico.[7] Esto clasifica las fracturas según la ubicación, la afectación articular, el patrón de fractura y la geometría.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación de las fracturas de cadera. Las fracturas en el área azul son intracapsulares y las de las áreas roja y naranja son extracapsularesBMJ. 1 de julio de 2006; 333(7557):27-30 [Citation ends].
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