Criterios
Las guías de práctica clínica de la American Heart Association (AHA) y de la European Society of Cardiology (ESC) hacen hincapié en un enfoque basado en los factores de riesgo que utiliza una puntuación de riesgo clínico validada, como el sistema de puntuación CHA₂DS₂-VASc. La puntuación CHA₂DS₂-VASc se considera la puntuación más validada; sin embargo, las calculadoras en línea más recientes para las puntuaciones de riesgo, como ATRIA (Anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular) y GARFIELD (Registro mundial de anticoagulantes en el campo-fibrilación auricular), en comparación con CHA₂DS₂-VASc, pueden mejorar modestamente la discriminación entre alto y bajo riesgo y pueden ofrecer ventajas potenciales en poblaciones específicas.[1]
Sistema de puntuación del riesgo de sufrir tromboembolia CHA₂DS₂-VASc[1][2]
2 puntos cada uno:
Antecedentes de accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o tromboembolia
Edad ≥75 años
1 punto cada uno:
65 a 74 años de edad
Antecedentes de hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja, enfermedad arterial periférica)
Niñas
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CHA₂DS₂-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥75 [doble], diabetes, accidente cerebrovascular [doble], enfermedad vascular, edad 65-74, categoría sexo [femenino])Adaptado de January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76 [Citation ends].
Según este sistema de puntuación, una puntuación de 0, 1 y ≥2 indica riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.
ATRIA[92]
El modelo de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular ATRIA incluye la edad y el accidente cerebrovascular previo como predictores de riesgo dominantes, con puntuaciones posibles que van de 7 a 15 para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular previo, y de 0 a 12 en los que no tienen antecedentes de accidente cerebrovascular.
Edad:
≥85 años puntúa 6 sin accidente cerebrovascular previo, 9 con antecedentes de accidente cerebrovascular
De 75 a 84 años puntúa 5 sin accidente cerebrovascular previo, 7 con antecedentes de accidente cerebrovascular
De 65 a 74 años puntúa 3 sin accidente cerebrovascular previo, 7 con antecedentes de accidente cerebrovascular
<65 años puntúa 0 sin accidente cerebrovascular previo, 8 con antecedentes de accidente cerebrovascular
Independientemente de los antecedentes de accidente cerebrovascular, cada uno de los siguientes factores de riesgo puntúa 1 punto cada uno:
Niñas
Diabetes
Insuficiencia cardíaca congestiva
Hipertensión
Proteinuria
TFG estimada <45 o enfermedad renal en etapa terminal
Según este sistema de puntuación, una puntuación de 0-5, 6, y 7-15 indica riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.
GARFIELD[93]
La calculadora de riesgo GARFIELD evalúa el riesgo futuro de mortalidad, accidente cerebrovascular isquémico y hemorragias graves para orientar el uso de anticoagulantes en pacientes con un nuevo diagnóstico de fibrilación auricular. [ GARFIELD-FA Opens in new window ]
Incluye las variables edad, antecedentes de accidente cerebrovascular, hemorragia, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, región, etnia, uso de anticoagulantes, sexo femenino, antecedentes de enfermedad oclusiva carotídea, demencia y tabaquismo. Según este sistema de puntuación, una puntuación de 0-0.89, 0.9-1,59 y ≥1.6 indica riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.
Sistema de puntuación CHADS₂ para el riesgo de tromboembolia[94]
En pacientes con fibrilación auricular (FA) y cardiopatía no valvular (en especial, reumática), el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular tromboembólico se determinaba históricamente mediante el cálculo del score CHADS₂. El sistema de puntuación CHADS₂ es útil y fácil de recordar. Sin embargo, debido a que el riesgo de sufrir eventos tromboembólicos es continuo, la categorización de los riesgos en bajo, moderado y alto es artificial, especialmente cuando solo se consideran algunos factores de riesgo. El valor de la puntuación CHADS₂ en la estratificación del riesgo de pacientes con fibrilación auricular que se someten a cardioversión eléctrica no es fiable, especialmente en los pacientes con una puntuación CHADS₂ baja, y se ha reemplazado por CHA₂DS₂-VASc en las guías de práctica clínica.[95]
Las variables son la insuficiencia cardíaca congestiva (C), la hipertensión (H), la edad (A), la diabetes mellitus (D) y la anamnesis de accidentes cerebrovasculares (S). Cada variable obtiene 1 punto, a excepción de la presencia de anamnesis de accidentes cerebrovasculares o accidentes isquémicos transitorios previos, los cuales obtienen 2 puntos. La validación de este esquema indica bajo riesgo si la puntuación CHADS₂ es 0, riesgo moderado si la puntuación CHADS₂ es de 1 a 2 y riesgo alto si la puntuación CHADS₂ es >2, con respecto al riesgo futuro de sufrir un accidente cerebrovascular tromboembólico.
Según la puntuación CHADS₂, la tasa de accidentes cerebrovasculares por cada 100 pacientes-año sin terapia antitrombótica es la siguiente:
Puntuación 0: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 1.9% (IC del 95% 1.2 a 3.0)
Puntuación 1: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 2.8% (IC del 95% 2.0 a 3.8)
Puntuación 2: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 4.0% (95% IC del 95% de 3.1 a 5.1)
Puntuación 3: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 5.9% (95% IC de 4.6 a 7.3)
Puntuación 4: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 8.5% (IC del 95% 6.3 a 11.1)
Puntuación 5: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 12.5% (IC del 95% 8.2 a 17.5)
Puntuación 6: riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular 18.2% (IC del 95% 10.5 a 27.4).
Factores de riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular (FA)
Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology, la AHA, la ESC y la Heart Rhythm Society, así como el National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF), describieron los fundamentos del uso de la anticoagulación en función de los factores de riesgo evaluados por las puntuaciones CHADS y CHA₂DS₂-VASc.[1][96]
Además de orientar la necesidad de tratamiento una vez que se ha producido la FA, las puntuaciones CHADS₂ y CHA₂DS₂-VASc también se asocian directamente con la incidencia de fibrilación auricular de inicio reciente.[97]
Factores de riesgo menos validados o más débiles
Sexo femenino.
65 a 74 años de edad
Arteriopatía coronaria
Tirotoxicosis.
Factores de riesgo moderados
Edad ≥75 años
Hipertensión
Insuficiencia cardíaca
Fracción de eyección ventricular izquierda (VI) ≤35%
Diabetes mellitus.
Factores de riesgo altos
Accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o embolismo previos
Estenosis mitral
Válvula cardíaca protésica.
HAS-BLED[98]
HAS-BLED es un sistema de puntuación mediante el cual se le otorga 1 punto a cada uno a las características clínicas de hipertensión (H), función hepática o renal anómala (A), accidente cerebrovascular (S), hemorragia o los riesgos relacionados (B), relaciones normalizadas internacionales (INR) inestables (L), grupo de edad avanzada (>65 años de edad) (E), y fármacos/alcohol (fármacos, como los antiplaquetarios) (D). Según este sistema de puntuación, el riesgo de sangrado es significativamente mayor para las puntuaciones ≥3.
Sistema de puntuación HEMORR2HAGES[96] HEMORR2HAGES calculator Opens in new window
Además de considerar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y el beneficio de la terapia de anticoagulación, se debe tener en cuenta el riesgo de sufrir una hemorragia (en especial, intracraneal). Con respecto a los pacientes que utilizan warfarina, varios sistemas de puntuación tienen como objetivo estratificar este riesgo de sangrado. En la puntuación HEMORR2HAGES, se asignan puntos por cada factor de riesgo: hepatopatía o nefropatía (H), abuso de etanol (E), neoplasia maligna (M), edad avanzada (>75 años de edad) (O), disminución del recuento de plaquetas o de la función plaquetaria (R), riesgo de resangrado (R), hipertensión no controlada (H), anemia (A), factor genético (G), riesgo excesivo de caída (E) y accidente cerebrovascular (S). Se otorga un punto por cada factor de riesgo, a excepción del sangrado previo (riesgo de resangrado), por el cual se otorgan 2 puntos.
Usando este sistema, el riesgo de sangrado grave en los participantes del NRAF a los cuales se prescribió warfarina, estratificado por la puntuación de HEMORR2HAGES, fue el siguiente.
Hemorragias por 100 años-paciente para warfarina:
Puntuación 0: 1.9 (IC del 95% 0.6 a 4.4)
Puntuación 1: 2.5 (IC del 95% 1.3 a 4.3)
Puntuación 2: 5.3 (IC del 95% 3.4 a 8.1)
Puntuación 3: 8.4 (IC del 95% 4.9 a 13.6)
Puntuación 4: 10.4 (IC del 95% 5.1 a 18.9)
Puntuación ≥5: 12.3 (IC del 95%: 5.8 a 23.1)
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