Emergencias hipertensivas

Descripción general 
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Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

hipertensión acelerada (maligna) o encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracraneal

aumento de la presión intracraneal o nefropatía

Primera línea – labetalol

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Primera línea –

labetalol

El labetalol es un fármaco de elección en las situaciones que se caracterizan por una elevación marcada de la presión intracraneal.[18][39][41][42]

Inicio de la acción: 5-10 minutos. Duración de la acción: 3-8 horas.

El American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure establece que el objetivo inicial de la terapia en emergencias hipertensivas es reducir la media de la presión arterial (PA) en no más del 25% (en minutos a 1 hora), y posteriormente, si está estable, a 160 mmHg sistólica y 100-110 mmHg diastólica en las siguientes 2-6 horas.[1]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Si el nivel inicial de la presión arterial disminuida se tolera bien y el paciente está clínicamente estable, pueden implementarse nuevas disminuciones graduales hacia una presión arterial normal durante las siguientes 24-48 horas.

Por lo general, la encefalopatía se revierte con un tratamiento inmediato y una disminución de la presión arterial.[18][54] Si no hay mejoría a pesar de la disminución de la presión arterial, se debe considerar un diagnóstico alternativo.

Se deben ajustar las dosis para mantener la presión arterial en el rango deseado y se continúa hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

En el tratamiento de la hemorragia intracerebral (HIC), la PA ideal del paciente debe basarse en factores individuales, incluida la PA inicial, la presunta causa de la hemorragia, la edad, la presión intracraneal elevada y el intervalo desde el inicio. En casos de HIC de gran tamaño o grave, o de una PA sistólica inicial (PAS) ≥220 mmHg, debe procederse a una reducción prudente de la PA.[73] En los pacientes con PAS inicial ≥220 mmHg, la reducción intensiva precoz de la PA, en comparación con la disminución estándar de la PA, se asoció con tasas más elevadas de acontecimientos adversos renales en un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño muestral.[73][74]

Para el manejo de los pacientes con HIC espontánea, la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan un ajuste cuidadoso en los pacientes que requieren una disminución aguda de la PA, para asegurar un control continuo, suave y sostenido de la PA, evitando los picos y la gran variabilidad de la PAS. Esto puede ser beneficioso para mejorar los resultados funcionales.[73] Iniciar el tratamiento en las 2 horas siguientes al inicio de la HIC y alcanzar el objetivo en 1 hora puede ser beneficioso para reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.[73] En los pacientes con HIC espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg, con el objetivo de mantenerla dentro del intervalo de 130-150 mmHg, es seguro y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales.[73] En los pacientes con HIC espontánea que presentan una HIC de gran tamaño grave, PAS >220 mmHg, más de 6 horas después del inicio de los síntomas, o en los que requieren descompresión quirúrgica, la seguridad y eficacia de la reducción intensiva de la presión arterial no está bien establecida.[73]

Estas recomendaciones de la AHA/ASA se basan en dos de los ensayos más amplios para la reducción intensiva temprana de la PA tras una HIC (INTERACT2, ATACH-2), metanálisis y varios análisis post hoc de estos dos ensayos.[73][75][76]

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido tiene recomendaciones similares para las personas que presentan PAS entre 150 y 220 mmHg. Sin embargo, recomiendan considerar la reducción rápida de la presión arterial según cada caso (teniendo en cuenta el riesgo de daño) para los pacientes con HIC aguda que tienen una presión arterial sistólica de >220 mmHg O que se presentan más allá de las 6 horas de la aparición de los síntomas Y:

No tienen: una causa estructural subyacente (p. ej., tumor, malformación arteriovenosa o aneurisma); una puntuación en la escala de coma de Glasgow <6; un hematoma masivo con mal pronóstico esperado
No se van a someter a una neurocirugía precoz para evacuar el hematoma.[78]

El NICE recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 130 a 140 mmHg en la hora siguiente de iniciar el tratamiento para estos pacientes, y que esta presión arterial se mantenga durante al menos 7 días.[78]

Consulte Accidente cerebrovascular hemorrágico (Abordaje de manejo).

Los pacientes con emergencias hipertensivas se deben admitir en una unidad de cuidados intensivos para la monitorización continua de la presión arterial y el daño a órganos diana, así como para la administración parenteral del agente o de los agentes terapéuticos adecuados.[1][7][71] Se prefieren las vías arteriales para el uso de medicamentos antihipertensivos intravenosos.[7]

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

Segunda línea – nicardipino

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Segunda línea –

nicardipino

El nicardipino es un antagonista del calcio derivado de dihidropiridina de segunda generación con alta selectividad vascular y fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.[18]El inicio de la acción del nicardipino por vía intravenosa es de 5-15 minutos, con una duración de 4-6 horas.

El nicardipino es especialmente útil en presencia de enfermedad cardíaca debido a los efectos vasodilatadores coronarios.[80][81]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

En el tratamiento de la hemorragia intracerebral (HIC), la PA ideal del paciente debe basarse en factores individuales, incluida la PA inicial, la presunta causa de la hemorragia, la edad, la presión intracraneal elevada y el intervalo desde el inicio. En los casos de hemorragia intracerebral (HIC) de gran tamaño o grave, o una PAS inicial ≥220 mmHg, debe procederse a una reducción prudente de la PA.[73] En los pacientes con PAS inicial ≥220 mmHg, la reducción intensiva precoz de la PA, en comparación con la disminución estándar de la PA, se asoció con tasas más elevadas de acontecimientos adversos renales en un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño muestral.[73][74]

Para el tratamiento de los pacientes con HIC espontánea, la AHA/ASA recomiendan un ajuste cuidadoso en los pacientes que requieren una reducción aguda de la PA, para garantizar un control continuo, suave y sostenido de la PA, evitando los picos y la gran variabilidad de la PAS. Esto puede ser beneficioso para mejorar los resultados funcionales.[73] Iniciar el tratamiento en las 2 horas siguientes al inicio de la HIC y alcanzar el objetivo en 1 hora puede ser beneficioso para reducir el riesgo de expansión del hematoma y mejorar el resultado funcional.[73] En los pacientes con HIC espontánea de gravedad leve a moderada que presentan una PAS entre 150 y 220 mmHg, el descenso agudo de la PAS hasta un objetivo de 140 mmHg, con el objetivo de mantenerla dentro del intervalo de 130-150 mmHg, es seguro y puede ser razonable para mejorar los resultados funcionales.[73] En los pacientes con HIC espontánea que presentan una HIC de gran tamaño grave, PAS >220 mmHg, más de 6 horas después del inicio de los síntomas, o en los que requieren descompresión quirúrgica, la seguridad y eficacia de la reducción intensiva de la presión arterial no está bien establecida.

No tienen: una causa estructural subyacente (p. ej., tumor, malformación arteriovenosa o aneurisma); una puntuación en la escala de coma de Glasgow <6; un hematoma masivo con mal pronóstico esperado
No se van a someter a una neurocirugía precoz para evacuar el hematoma.[78]

Consulte Accidente cerebrovascular hemorrágico (Abordaje de manejo).

Opciones primarias

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

Tercera línea – fenoldopam

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Tercera línea –

fenoldopam

El fenoldopam es especialmente útil en los casos de insuficiencia renal, en los que el uso de nitroprusiato se encuentra restringido debido al riesgo de intoxicación por tiocianato.

Actúa como un agonista selectivo de los receptores de la dopamina D1 periféricos con efectos vasodilatadores arteriales. Sus efectos hemodinámicos son una disminución de la poscarga y un aumento de la perfusión renal. Sin embargo, el fenoldopam no está disponible en algunos países.

Inicio de la acción: 5 minutos. Duración de la acción: 30 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

No tienen: una causa estructural subyacente (p. ej., tumor, malformación arteriovenosa o aneurisma); una puntuación en la escala de coma de Glasgow <6; un hematoma masivo con mal pronóstico esperado
No se van a someter a una neurocirugía precoz para evacuar el hematoma.[78]

Opciones primarias

fenoldopam: 0.1 a 0.3 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.05 a 0.1 microgramos/kg/minuto cada 15 minutos según la respuesta, máximo 1.6 microgramos/kg/minuto

presión intracraneal y función renal normales

Primera línea – labetalol

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Primera línea –

labetalol

El labetalol es el fármaco de elección.

Inicio de la acción: 5-10 minutos. Duración de la acción: 3-8 horas.

En caso de hemorragia intracraneal, el tratamiento debe iniciarse si la PAS inicial es superior a 220 mmHg. El American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure establece que el objetivo inicial de la terapia en emergencias hipertensivas es reducir la media de la presión arterial (PA) en no más del 25% (en minutos a 1 hora), y posteriormente, si está estable, a 160 mmHg sistólica y 100-110 mmHg diastólica en las siguientes 2-6 horas.[1]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Se deben ajustar las dosis para mantener la presión arterial en el rango deseado y se continúa hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

Segunda línea – nitroprusiato o nicardipino

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Segunda línea –

nitroprusiato o nicardipino

El nitroprusiato actúa como un potente vasodilatador arterial y venoso, reduciendo así la poscarga y la precarga. Sus efectos hemodinámicos son la disminución de la presión arterial media, con un modesto aumento del gasto cardíaco o sin producir cambios en este. Inicio de la acción: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Se debe monitorizar a los pacientes mediante ajuste de los niveles de tiocianato tras 48 horas de terapia (mantener los niveles en <2064 micromoles/L [<12 mg/dL o 120 mg/L]). La dosis máxima se debe administrar durante menos de 10 minutos para disminuir las probabilidades de tener toxicidad por cianuro.

El nicardipino es un antagonista del calcio derivado de dihidropiridina de segunda generación con alta selectividad vascular y fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral. El inicio de la acción del nicardipino por vía intravenosa es de 5-15 minutos, con una duracción de 4-6 horas. Es especialmente útil en presencia de enfermedad cardíaca debido a los efectos vasodilatadores coronarios.[80][81]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

La encefalopatía debería mejorar una vez que disminuye la presión arterial. Si no hay mejoría a pesar de la disminución de la presión arterial, se debe considerar un diagnóstico alternativo.

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

nitroprusiato: 0.3 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 microgramos/kg/minuto según la respuesta, máximo 10 microgramos/kg/minuto

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

Tercera línea – fenoldopam

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Tercera línea –

fenoldopam

El fenoldopam actúa como un agonista selectivo de los receptores de la dopamina D1 periféricos con efectos vasodilatadores arteriales. Sus efectos hemodinámicos son una disminución de la poscarga y un aumento de la perfusión renal. Sin embargo, el fenoldopam no está disponible en algunos países.

Inicio de la acción: 5 minutos. Duración de la acción: 30 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

La encefalopatía debería mejorar una vez que disminuye la presión arterial. Si no hay mejoría a pesar de la disminución de la presión arterial, se debe considerar un diagnóstico alternativo.

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

accidente cerebrovascular isquémico agudo

presión arterial sistólica (PAS) ≤220 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) ≤120 mmHg

Primera línea – observación minuciosa ± reducción de la presión arterial

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Primera línea –

observación minuciosa ± reducción de la presión arterial

El tratamiento para reducir la presión arterial en una emergencia hipertensiva con un accidente cerebrovascular isquémico agudo asociado justifica una mayor precaución que en otros tipos de emergencias hipertensivas. Una reducción demasiado rápida o demasiado grande de la presión arterial media puede disminuir la presión de perfusión cerebral a un nivel que, en teoría, podría empeorar la lesión cerebral (p. ej., a través de infartos marginales). Sin embargo, las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan el tratamiento temprano de la hipertensión cuando lo requieran afecciones comórbidas, incluida la preeclampsia/eclampsia.[67]

Si la presión arterial sistólica (PAS) está por debajo de 220 mmHg y la presión arterial diastólica está por debajo de los 120 mmHg, no hay evidencia de afectación de órgano blanco ni hemorragia intracraneal, y no se propone el tratamiento trombolítico, es razonable mantener una observación atenta sin intervención directa para disminuir la presión arterial.

Si hay afectación de otro órgano blanco, como disección aórtica, daño renal agudo o IM agudo, o si el paciente debe recibir trombólisis, la PAS objetivo es por debajo de 185 mmHg y la presión arterial diastólica es por debajo de 110 mmHg. La PA se debe mantener por debajo de 185/105 mmHg durante al menos 24 horas después de iniciar la trombólisis intravenosa.

La elección del agente para disminuir la presión arterial depende de la afectación del órgano blanco asociada.

PAS >220 mm Hg o PAD 121-140 mmHg

Primera línea – labetalol

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Primera línea –

labetalol

Si la PAS es superior a 220 mmHg o la PA diastólica está entre 121-140 mmHg, puede utilizarse labetalol para conseguir una reducción de la PA de entre el 10% y el 15% en 24 horas.[39][41][42]

El labetalol actúa como un bloqueante alfa 1 y un betabloqueante no selectivo, y sus efectos hemodinámicos incluyen la disminución de la resistencia vascular sistémica, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca, y están acompañados por una leve disminución o un cambio mínimo del gasto cardíaco.

Inicio de la acción: 5-10 minutos. Duración de la acción: 3-8 horas.

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

Primera línea – nicardipino o clevidipina

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Primera línea –

nicardipino o clevidipina

Si la PAS es superior a 220 mmHg o la PA diastólica está entre 121-140 mmHg, puede utilizarse nicardipino o clevidipino para conseguir una reducción de la PA del 10% al 15% en 24 horas.[39][41][42][90][91]

El nicardipino y la clevidipina son antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumentan el volumen sistólico, y tienen una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción del nicardipino: 5-10 minutos. Duración de la acción: 2-4 horas.

Inicio de la acción de la clevidipina: 2-4 minutos. Duración de la acción: 5-15 minutos.

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

clevidipina: 1-2 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, la dosis se pueden doblar cada 90 segundos inicialmente hasta que la presión arterial alcance el nivel objetivo, dosis habitual de 4-6 mg/hora, máximo de 32 mg/hora (duración máxima del tratamiento: 72 horas)

presión arterial diastólica (PAD) >140 mmHg

Primera línea – nitroprusiato

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Primera línea –

nitroprusiato

Si la presión arterial diastólica es superior a140 mmHg, se puede administrar nitroprusiato para lograr una disminución de entre el 10% y el 15% durante 24 horas.[39][41][92] Ver Accidente cerebrovascular isquémico (recomendaciones de manejo).

Actúa como un vasodilatador arterial y venoso potente, lo que disminuye la poscarga y la precarga. Sus efectos hemodinámicos son la disminución de la presión arterial media, con un modesto aumento del gasto cardíaco o sin producir cambios en este.

Inicio de la acción: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Se deben monitorizar a los pacientes mediante ajuste de los niveles de tiocianato tras 48 horas de terapia (mantener los niveles en <2064 micromoles/L [<12 mg/dL o 120 mg/L]). La dosis máxima se debe administrar durante menos de 10 minutos para disminuir las probabilidades de toxicidad por cianuro.

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

nitroprusiato: 0.3 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 microgramos/kg/minuto según la respuesta, máximo 10 microgramos/kg/minuto

isquemia miocárdica/infarto de miocardio

Primera línea – esmolol y trinitrato de glicerilo

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Primera línea –

esmolol y trinitrato de glicerilo

El esmolol es un betabloqueante selectivo que actúa reduciendo la frecuencia cardíaca.

Entre las contraindicaciones de los betabloqueantes se incluyen insuficiencia ventricular izquierda de moderada a grave con edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, mala perfusión periférica, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado y enfermedad reactiva de las vías respiratorias.[1]

Inicio de la acción del esmolol: 1-5 minutos. Duración de la acción: 5 minutos.

El trinitrato de glicerilo actúa como un vasodilatador periférico, y tiene una mayor acción en los vasos venosos que en los vasos arteriales. Provoca una disminución de la precarga y el gasto cardíaco y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Inicio de la acción: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

esmolol: 50-100 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa

trinitrato de glicerilo: 5-100 microgramos/minuto por vía intravenosa

Segunda línea – labetalol y trinitrato de glicerilo

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Segunda línea –

labetalol y trinitrato de glicerilo

El labetalol es un bloqueante alfa 1 y un betabloqueante no selectivo que disminuye la resistencia vascular sistémica, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca, y provoca una disminución o un cambio mínimo del gasto cardíaco. Entre las contraindicaciones de los betabloqueantes se incluyen insuficiencia ventricular izquierda de moderada a grave con edema pulmonar, bradicardia, hipotensión, mala perfusión periférica, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado y enfermedad reactiva de las vías respiratorias.[1]

Inicio de la acción: 5-10 minutos. Duración de la acción: 3-8 horas.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

trinitrato de glicerilo: 5-100 microgramos/minuto por vía intravenosa

Tercera línea – nitroprusiato

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Tercera línea –

nitroprusiato

Inicio de la acción: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Opciones primarias

nitroprusiato: 0.3 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 microgramos/kg/minuto según la respuesta, máximo 10 microgramos/kg/minuto

insuficiencia ventricular izquierda o edema pulmonar

Primera línea – trinitrato de glicerilo + furosemida

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Primera línea –

trinitrato de glicerilo + furosemida

El trinitrato de glicerilo actúa como un vasodilatador periférico, y tiene una mayor acción en los vasos venosos que en los vasos arteriales.

Provoca una disminución de la precarga y el gasto cardíaco y aumenta el flujo sanguíneo coronario.

Inicio de la acción: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Continuar hasta que la presión arterial (PA) esté controlada con fármacos orales.

Si el paciente no se encuentra recibiendo un diurético de asa, se debe iniciar la administración de dicho medicamento (p. ej., furosemida).

El American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure establece que el objetivo inicial de la terapia en emergencias hipertensivas es reducir la media de la presión arterial en no más del 25% (en minutos a 1 hora), y posteriormente, si está estable, a 160 mmHg sistólica y 100-110 mmHg diastólica en las siguientes 2-6 horas.[1]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

trinitrato de glicerilo: 5-100 microgramos/minuto por vía intravenosa

furosemida: 40-80 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar según la respuesta

Primera línea – clevidipina + furosemida

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Primera línea –

clevidipina + furosemida

La clevidipina es un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumenta el volumen sistólico y tiene una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción: 2-4 minutos. Duración de la acción: 5-15 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Si el paciente no se encuentra recibiendo un diurético de asa, se debe iniciar la administración de dicho medicamento (p. ej., furosemida).

Opciones primarias

furosemida: 40-80 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar según la respuesta

Segunda línea – nitroprusiato + furosemida

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Segunda línea –

nitroprusiato + furosemida

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Continuar hasta que la presión arterial esté controlada con fármacos orales.

Si el paciente no se encuentra recibiendo un diurético de asa, se debe iniciar la administración de dicho medicamento (p. ej., furosemida).

Opciones primarias

nitroprusiato: 0.3 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 microgramos/kg/minuto según la respuesta, máximo 10 microgramos/kg/minuto

furosemida: 40-80 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar según la respuesta

disección aórtica

Primera línea – labetalol o esmolol

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Primera línea –

labetalol o esmolol

El tratamiento médico de la disección aórtica implica la disminución de la presión arterial (PA) y la disminución de la velocidad de contracción ventricular izquierda, lo cual disminuye la tensión de cizallamiento aórtico y minimiza la tendencia de propagación de la disección.

La PAS se debe disminuir a <120 mmHg durante los primeros 20 minutos o según cómo lo tolere el paciente.[1][72]

El esmolol tiene un mecanismo de acción de betabloqueante selectivo, lo cual produce una disminución de la frecuencia cardíaca. Inicio de la acción: 1-5 minutos. Duración de la acción: 5 minutos.

Se debe ajustar la dosis para mantener la presión arterial en el rango deseado. Se continua así hasta que el paciente se haya sometido a una reparación o evaluación quirúrgica, y esté estable con tratamiento por vía oral.

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

esmolol: 50-100 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa

Considerar – nitroprusiato o nicardipino

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Considerar –

nitroprusiato o nicardipino

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si no hay mejoría significativa con betabloqueantes en monoterapia, se puede añadir nitroprusiato o nicardipino al betabloqueante.[39][41][42][94]

El nitroprusiato actúa como un vasodilatador arterial y venoso potente, lo que disminuye la poscarga y la precarga. Sus efectos hemodinámicos son la disminución de la presión arterial media, con un modesto aumento del gasto cardíaco o sin producir cambios en este.

Inicio de la acción del nitroprusiato: inmediato. Duración de la acción: 3-5 minutos.

Alternativamente, se puede usar nicardipino.[1] El nicardipino es un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumenta el volumen sistólico, y tiene una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción del nicardipino: 5-10 minutos. Duración de la acción del nicardipino: 2-4 horas

El nitroprusiato o la nicardipina se deben administrar después de un betabloqueante, ya que, de lo contrario, la vasodilatación provocada por el nitroprusiato o por el bloqueador de los canales de calcio provocaría una taquicardia compensatoria y empeoraría la tensión de cizallamiento.[1]

Opciones primarias

nitroprusiato: 0.3 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 0.5 microgramos/kg/minuto según la respuesta, máximo 10 microgramos/kg/minuto

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

daño renal agudo

Primera línea – fenoldopam

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Primera línea –

fenoldopam

El fenoldopam es útil en casos de insuficiencia renal porque provoca un aumento del flujo sanguíneo a los riñones. Sin embargo, el fenoldopam no está disponible en algunos países y es posible que se recomienden otras opciones de primera línea.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

Primera línea – nicardipino o clevidipina

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Primera línea –

nicardipino o clevidipina

El nicardipino y la clevidipina son antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumentan el volumen sistólico, y tienen una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción del nicardipino: 5-10 minutos. Duración de la acción: 2-4 horas.

Inicio de la acción de la clevidipina: 2-4 minutos. Duración de la acción: 5-15 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

estado hiperadrenérgico

uso de drogas simpaticomiméticas

Primera línea – benzodiazepinas

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Primera línea –

benzodiazepinas

El uso de drogas simpaticomiméticas incluye cocaína, anfetaminas, fenilpropanolamina, fenciclidina o la combinación de un inhibidor de la monoaminooxidasa con comidas ricas en tiramina.

Si el paciente está agitado, se pueden administrar primero benzodiazepinas.[18][54] Las benzodiazepinas reducen la agitación y previenen complicaciones neurológicas como las convulsiones por su acción sobre los receptores de ácido gamma-aminobutírico.[18]

Se debe administrar lorazepam con precaución en los pacientes que tengan insuficiencia renal o hepática, miastenia gravis, síndrome orgánico cerebral o enfermedad de Parkinson. Se puede producir una depresión excesiva del sistema nervioso central o respiratoria con dosis más altas, y deben vigilarse.

Se pueden administrar agentes antihipertensivos si la respuesta de la presión arterial (PA) a las benzodiazepinas es inadecuada.

El American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure establece que el objetivo inicial de la terapia en emergencias hipertensivas es reducir la media de la presión arterial en no más del 25% (en minutos a 1 hora), y posteriormente, si está estable, a 160 mmHg sistólica y 100-110 mmHg diastólica en las siguientes 2-6 horas.[1]

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

lorazepam: 1 mg en bolo intravenoso inicialmente, repetido cada 10 a 15 minutos según la respuesta, máximo 8 mg

diazepam: 5 mg en bolo intravenoso inicialmente, repetido cada 5 a 10 minutos según la respuesta, máximo 50 mg

Segunda línea – fentolamina

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Segunda línea –

fentolamina

La fentolamina actúa como bloqueante de adrenorreceptores alfa. Sus efectos hemodinámicos principales son el aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.

Inicio de la acción: 1-2 minutos. Duración de la acción: 3-10 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

fentolamina: 5-15 mg en bolo intravenoso

Segunda línea – nicardipino o clevidipina

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Segunda línea –

nicardipino o clevidipina

El nicardipino y la clevidipina son antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumentan el volumen sistólico, y tienen una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción del nicardipino: 5-10 minutos. Duración de la acción: 2-4 horas.

Inicio de la acción de la clevidipina: 2-4 minutos. Duración de la acción: 5-15 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

uso de drogas no simpaticomiméticas

Primera línea – fentolamina

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Primera línea –

fentolamina

Las causas de estados hiperadrenérgicos incluyen feocromocitoma y la interrupción abrupta de la administración de un bloqueante simpático de acción corta.

La fentolamina actúa como bloqueante de adrenorreceptores alfa. Sus efectos hemodinámicos principales son el aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.

Inicio de la acción: 1-2 minutos. Duración de la acción: 3-10 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

fentolamina: 5-15 mg en bolo intravenoso

Considerar – labetalol

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Considerar –

labetalol

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La administración de un betabloqueante solo está contraindicada, ya que la inhibición de la vasodilatación provocada por adrenorreceptores beta conduce a vasoconstricción alfa-adrenérgica sin oposición y un mayor aumento de la presión arterial.

Opciones primarias

labetalol: 20 mg por vía intravenosa cada 10 minutos según la respuesta, dosis total máxima 300 mg; o 0.5 a 2 mg/minuto en infusión intravenosa

Primera línea – nicardipino o clevidipina

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Primera línea –

nicardipino o clevidipina

El nicardipino y la clevidipina son antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumentan el volumen sistólico, y tienen una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral.

Inicio de la acción del nicardipino: 5-10 minutos. Duración de la acción: 2-4 horas.

Inicio de la acción de la clevidipina: 2-4 minutos. Duración de la acción: 5-15 minutos.

Se deben evitar las disminuciones excesivas de la presión, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.[1][57]

Opciones primarias

nicardipino: 5 mg/hora por vía intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 2.5 mg/hora cada 15 minutos según la respuesta, máximo 15 mg/hora

hipertensión grave en el embarazo (preeclampsia y eclampsia)

Primera línea – labetalol o hidralazina o nifedipino

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Primera línea –

labetalol o hidralazina o nifedipino

El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda el tratamiento antihipertensivo para las mujeres con preeclampsia y una PA sistólica sostenida ≥160 mmHg o una PA diastólica ≥110 mmHg.[48] Sin embargo, los umbrales para el tratamiento varían internacionalmente, con umbrales más bajos recomendados por varias instituciones especializadas.[97] El National Institute for Health and Care Excellence recomienda el tratamiento si la PA se mantiene por encima de 140/90 mmHg.[61]

Aunque parte de la bibliografía disponible sugiere que los agentes antihipertensivos deben administrarse en un plazo de 30-60 minutos, se recomienda que el tratamiento antihipertensivo comience tan pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan los criterios de hipertensión grave de inicio agudo.[48] Sin embargo, cabe mencionar que no existen ensayos que respalden estos umbrales sugeridos y los tratamientos deben diseñarse de acuerdo con las circunstancias individuales de cada paciente. Se debe solicitar el consejo de un especialista.

En el caso de la hipertensión grave de inicio agudo que se trata en un centro de cuidados intensivos, se pueden utilizar el labetalol intravenoso, la hidralazina intravenosa o el nifedipino oral como tratamientos de primera línea.

El labetalol suele considerarse el antihipertensivo de elección y es eficaz como monoterapia en el 80% de las mujeres embarazadas.[48][61][95][96] Parece ser seguro y eficaz en las mujeres embarazadas para el manejo de la preeclampsia; sin embargo, debe evitarse en las mujeres con asma o cualquier otra contraindicación para su uso.[48]

La hidralazina es un vasodilatador arterial que tiene efectos mínimos en el feto. Inicio de la acción: 10-20 minutos. Duración de la acción: 3-8 horas. Sus principales efectos hemodinámicos son la disminución de la resistencia vascular sistémica, el aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de la presión intracraneal. Aunque la hidralazina intravenosa todavía se usa ampliamente, particularmente en América del Norte, puede producir una caída aguda de la presión arterial. Las consecuencias de esto se relacionan principalmente con la hipotensión materna e incluyen un mayor riesgo de cesárea, un desprendimiento prematuro de placenta más frecuente, más oliguria materna y taquicardia fetal, lo que sugiere la necesidad de u a monitorización estrecha de la presión arterial materna y el bienestar fetal durante su uso.[63] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar la expansión del volumen con líquido cristaloide antes o al mismo tiempo que la primera dosis de hidralazina intravenosa en el período prenatal.[61]

La nifedipina oral de liberación inmediata también puede considerarse un tratamiento de primera línea, especialmente cuando no se dispone de acceso intravenoso.[48] El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos que aumentan el volumen sistólico, y tienen una fuerte actividad vasodilatadora coronaria y cerebral. Inicio de la acción del nifedipino: 30-45 minutos. Duración de la acción: 4-6 horas.

Se debe continuar el tratamiento hasta el nacimiento del feto y la estabilización de la paciente con tratamiento por vía oral.

Opciones primarias

labetalol: 10-20 mg intravenosos inicialmente, seguidos de 20-80 mg cada 10-30 minutos según respuesta, dosis máxima 300 mg/total; o infusión intravenosa de 1-2 mg/minuto

nifedipino: 10-20 mg por vía oral (liberación inmediata) inicialmente, repetir en 20 minutos si es necesario, seguido de 10-20 mg cada 2-6 horas según respuesta, máximo 180 mg/día

hidralazina: 5 mg intravenosos inicialmente, seguidos de 5-10 mg cada 20-40 minutos según respuesta, dosis máxima 20 mg/total; o infusión intravenosa de 0.5 a 10 mg/hora

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Emergencias hipertensivas

Algoritmo de tratamiento

hipertensión acelerada (maligna) o encefalopatía hipertensiva o hemorragia intracraneal

labetalol

Opciones primarias

nicardipino

Opciones primarias

fenoldopam

Opciones primarias

labetalol

Opciones primarias

nitroprusiato o nicardipino

Opciones primarias

fenoldopam

Opciones primarias

accidente cerebrovascular isquémico agudo

observación minuciosa ± reducción de la presión arterial

labetalol

Opciones primarias

nicardipino o clevidipina

Opciones primarias

nitroprusiato

Opciones primarias

isquemia miocárdica/infarto de miocardio

esmolol y trinitrato de glicerilo

Opciones primarias

labetalol y trinitrato de glicerilo

Opciones primarias

nitroprusiato

Opciones primarias

insuficiencia ventricular izquierda o edema pulmonar

trinitrato de glicerilo + furosemida

Opciones primarias

clevidipina + furosemida

Opciones primarias

nitroprusiato + furosemida

Opciones primarias

disección aórtica

labetalol o esmolol

Opciones primarias

nitroprusiato o nicardipino

Opciones primarias

daño renal agudo

fenoldopam

Opciones primarias

nicardipino o clevidipina

Opciones primarias

estado hiperadrenérgico

benzodiazepinas

Opciones primarias

fentolamina

Opciones primarias

nicardipino o clevidipina

Opciones primarias

fentolamina

Opciones primarias

labetalol

Opciones primarias

nicardipino o clevidipina

Opciones primarias

hipertensión grave en el embarazo (preeclampsia y eclampsia)

labetalol o hidralazina o nifedipino

Opciones primarias