Criterios
El carcinoma de células renales (CCR) se diagnostica mediante una combinación de imágenes y patología para confirmar una neoplasia maligna y para estadificar la lesión del paciente desde el punto de vista tanto clínico como patológico.
Sistema de estadificación según tumor, ganglio y metástasis (TNM) del CCR[7][8]
La clasificación de tumor, ganglio y metástasis (TMN) de los tumores malignos describe la extensión de la enfermedad basándose en los siguientes factores anatómicos:
tamaño y extensión del tumor primario (T)
afectación de los ganglios linfáticos regionales (N); y
presencia o ausencia de metástasis a distancia (M).
Estadificación
El CCR de etapa temprana (etapas 1 y 2) se define como un tumor confinado al riñón sin nódulos linfáticos regionales o metástasis distantes.
Los tumores en etapa 3 se extienden dentro de las venas principales o invaden la glándula suprarrenal o el tejido perinéfrico sin atravesar la fascia de Gerota. Puede haber metástasis en un solo ganglio linfático regional pero sin evidencia de metástasis a distancia.
Los tumores de la etapa 4 se extienden más allá de la fascia de Gerota o tienen metástasis distantes.
Criterios pronósticos
Se han desarrollado modelos de pronóstico para integrar estos hallazgos diagnósticos dentro de un esquema que incluya otros factores del paciente y que pueden predecir mejor la supervivencia o el pronóstico que los sistemas de estadificación clásicos. Sin embargo, la utilidad de estos modelos hasta el momento se ha aplicado mayormente para estratificar al paciente dentro de los ensayos clínicos.
Los algoritmos del UCLA Integrated Staging System y del SSIGN (Mayo) pueden aplicarse a pacientes con enfermedad localizada temprana, post-nefrectomía.[73][74]
El modelo del Memorial Sloan Kettering (MSKCC), es uno de los modelos de pronóstico más utilizados en la enfermedad metastásica y ha sido bien validado.[59] Se han esclarecido más criterios pronósticos para pacientes con CCR metastásico tratados con sunitinib, sorafenib y bevacizumab, además de haberse validado algunos de los criterios del MSKCC.[75] Este estudio encontró que eran factores pronósticos adversos independientes los siguientes: hemoglobina por debajo del límite inferior de normalidad (LIN), calcio corregido mayor que el límite superior de normalidad (LSN), estado funcional según el índice de Karnofsky menor que el 80%, tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento menor a 1 año, la lactato deshidrogenasa mayor que 1.5 veces el LSN, recuento de neurotrófilos mayor que el LSN y de plaquetas mayor que el LSN.[75]
La otra puntuación de estratificación de riesgo más comúnmente utilizada es el criterio del International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), que incluye neutrofilia y trombocitosis.[76]
Los predictores de una mala supervivencia son:[76]
Estado funcional según el índice de Karnofsky menor que el 80%
Tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento inferior a 1 año
Anemia (concentración de hemoglobina inferior al límite inferior de lo normal)
Hipercalcemia (concentración de calcio corregida superior al LSN)
Neutrofilia (recuento de neutrófilos mayor que el LSN)
Trombocitosis (recuento de plaquetas mayor que el limite superior normal).
Los grupos de riesgo en los modelos MSKCC e IMDC se clasifican como:[76]
Favorable: 0 factores pronósticos
Intermedio: 1-2 factores de pronóstico
Malo: ≥3 factores de pronóstico.
Se ha propuesto un novedoso sistema de puntuación del riesgo para los pacientes con CCR metastásico tratados con inhibidores de los puntos de control inmunológicos, que incluye la proporción de monocitos y linfocitos, el IMC y el número y los lugares de metástasis inicial; sin embargo, esto está pendiente de validación.[77]
Perfiles moleculares y biomarcadores
Se siguen realizando esfuerzos para integrar los perfiles moleculares y los biomarcadores en modelos de pronóstico, particularmente para la enfermedad metastásica. Están emergiendo varios biomarcadores moleculares como potenciales factores correlacionados de la extensión de la enfermedad, el pronóstico, los marcadores predictivos de respuestas a la terapia e incluso como potenciales dianas terapéuticas.[2] Entre los actuales biomarcadores de interés figuran los niveles de proteína plasmática del factor de crecimiento endotelial vascular, el factor inducido por la hipoxia, el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 1; diversas mutaciones genéticas, como en VHL, ras p21, pérdida de pTEN, y anomalías cromosómicas como la pérdida de 9p; y la expresión tumoral de las moléculas relacionadas con muerte celular (muerte programada 1, ligando 1 de muerte celular programada 1, proteína-4 asociada a los linfocitos T citotóxicos).[78][79][80]
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