Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
prueba de embarazo en orina
Prueba
Siempre debe descartarse el embarazo en mujeres en edad fértil en la evaluación de hipercortisolismo.
Resultado
negativo
glucosa sérica
Prueba
El síndrome de Cushing normalmente conduce a diabetes e intolerancia a la glucosa.
Resultado
elevada
cortisol salival nocturno
Prueba
Una de las pruebas de primera línea a considerar en cualquier paciente con sospecha de síndrome de Cushing.[21]
Las muestras se obtienen al remojar un hisopo de recolección con saliva o al introducir saliva en un tubo de extracción entre las 11 p.m. y la medianoche.[60][61]
La obtención de varias muestras (al menos dos) puede aumentar la sensibilidad, y las pruebas iniciales deben realizarse con muestras de dos noches distintas.[19][24][25][26]
Un valor mayor al límite superior de la normalidad se considera positivo. Los valores normales varían significativamente según el ensayo y el laboratorio clínico utilizado.
Los resultados positivos deben confirmarse mediante una prueba de supresión con dexametasona o una prueba de cortisol libre urinario de 24 horas.
Las pruebas de cortisol salival nocturno (LNSC) son más precisas en el diagnóstico inicial, pero el cortisol salival nocturno puede ser con frecuencia normal en pacientes con enfermedad recurrente o persistente después de una cirugía de la hipófisis, por lo que a veces se necesitan más muestras.[29]
Resultado
elevada
prueba de supresión con dexametasona de 1 mg durante la noche
Prueba
Una de las pruebas de primera línea a considerar en cualquier paciente con sospecha de síndrome de Cushing.[21]
Una prueba positiva se define como cortisol matutino >50 nanomoles/L (>1.8 microgramos/dL).
No debe usarse en pacientes que toman fármacos que afectan el metabolismo de la dexametasona (p. ej., fenitoína, carbamazepina, rifampicina [rifampicina], cimetidina).
El paciente recibe 1 mg de dexametasona a las 11 p.m. y se obtiene un nivel de cortisol plasmático a las 8 a.m. de la mañana siguiente. Los niveles de dexametasona se miden en forma simultánea con el cortisol para garantizar que se logren los niveles adecuados. Esto puede ayudar en los pacientes con obesidad grave cuyos niveles de dexametasona pueden ser subóptimos.[61]
Los resultados positivos deben confirmarse mediante una prueba de cortisol salival nocturno o cortisol libre urinario de 24 horas.
En pacientes con nódulos suprarrenales descubiertos incidentalmente sin características clínicas de síndrome de Cushing, la prueba de supresión con dexametasona de 1 mg debe ser la prueba diagnóstica inicial, dado que el cortisol libre urinario y el cortisol salival nocturno tienen menor sensibilidad en estos pacientes.[47][49][50]
Resultado
cortisol matutino >50 nanomoles/L (>1.8 microgramos/dL)
cortisol libre urinario de 24 horas
Prueba
Los rangos normales varían según el método de ensayo.
Debe considerarse como una posible prueba de primera línea en cualquier paciente con sospecha de síndrome de Cushing, excepto en aquellos con insuficiencia renal.
La sensibilidad puede ser inferior a la de las pruebas de cortisol salival nocturno o de supresión con dexametasona de 1 mg durante la noche.
Los pacientes deben ser instruidos sobre cómo realizar la recolección de orina de 24 horas de manera adecuada y deben evitar la ingesta excesiva de líquidos.[19]
Ratio de probabilidades positivo 10.6; cociente de probabilidades negativo 0.16; odds ratio de diagnóstico 95.4.[61]
Se deben recopilar al menos dos muestras de cortisol libre urinario de 24 horas para aumentar la precisión diagnóstica.[27]
Los resultados positivos deben confirmarse mediante una prueba de cortisol salival nocturno o una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg durante la noche.
Resultado
>50 microgramos/24 horas
prueba de supresión con dexametasona de 2 mg (baja dosis) durante 48 horas
Prueba
Rara vez se utiliza de forma aislada; se utiliza en combinación con otras pruebas.
Una prueba positiva se define como cortisol matutino >50 nanomoles/L (>1.8 microgramos/dL).
Se puede considerar como una prueba de primera línea en un paciente con sospecha de síndrome de Cushing, excepto en los que tomen fármacos que afecten al metabolismo de la dexametasona.[19] Algunos ejemplos comunes de dichos fármacos incluyen la fenitoína, la carbamazepina, la rifampina (rifampicina) y la cimetidina.
Los pacientes deben recibir 0.5 mg de dexametasona a las 9 a.m. y en intervalos de 6 horas durante 48 horas, con un cortisol plasmático obtenido a las 9 a.m., 6 horas después de la última dosis.[36][61]
Los resultados positivos deben confirmarse mediante una prueba de cortisol salival nocturno o cortisol libre urinario de 24 horas.
Resultado
cortisol matutino >50 nanomoles/L (>1.8 microgramos/dL)
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
cortisol sérico matutino y la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
Prueba
La ACTH plasmática matutina es la prueba de elección para diferenciar el síndrome de Cushing dependiente de ACTH del síndrome de Cushing independiente de ACTH (al interpretar los valores, tenga en cuenta que los ensayos difieren entre los diferentes laboratorios).[1][2][33] Se debe obtener solo después de que se haya establecido el diagnóstico bioquímico de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
Los niveles no suprimidos de ACTH (>4 picomol/L [>20 picogramos/mL]) sugieren síndrome de Cushing dependiente de ACTH (adenoma hipofisario [enfermedad de Cushing] o tumores ectópicos secretores de ACTH).
Los niveles suprimidos/bajos de ACTH (<2 picomol/L [<10 picogramos/mL]) sugieren síndrome de Cushing independiente de la ACTH (etiología suprarrenal).
Tenga cuidado al interpretar los valores, ya que los ensayos difieren entre los diferentes laboratorios.
La ACTH es inestable en las muestras de sangre a temperatura ambiente y se debe tener la precaución de garantizar el manejo adecuado de las muestras.
Resultado
>4 picomol/L (>20 picogramos/mL) sugiere etiología hipofisaria o ectópica; <2 picomol/L (<10 picogramos/mL) sugiere etiología suprarrenal
nivel plasmático de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS)
Prueba
En pacientes con niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) en el rango intermedio, se puede considerar la medición de DHEAS. La DHEAS es estimulada por la ACTH, por lo tanto, las concentraciones bajas normales o suprimidas de DHEAS indican una causa suprarrenal (síndrome de Cushing independiente de la ACTH).[1] El nivel plasmático elevado de DHEAS no es específico. Sin embargo, en pacientes con virilización acelerada y características cushingoides, puede apuntar a un carcinoma suprarrenal.
Resultado
concentraciones bajas-normales o suprimidas sugieren una causa suprarrenal; los niveles muy elevados sugieren carcinoma de corteza suprarrenal
resonancia magnética (IRM) hipofisaria
Prueba
Se debe pedir como la prueba inicial de los estudios por imágenes en pacientes con el síndrome de Cushing dependiente de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) confirmado.
La mayoría de los adenomas de la enfermedad de Cushing miden <1 cm y hasta un 40% de los pacientes con enfermedad de Cushing no tienen un adenoma visible en la IRM.[62]
Los pacientes con síndrome de Cushing dependiente de ACTH y un adenoma ≥10 mm en la RMN pueden continuar con el tratamiento. Algunos médicos prefieren una confirmación bioquímica adicional con pruebas de supresión con dosis altas de dexametasona antes de iniciar el tratamiento quirúrgico.[36] El uso de pruebas de supresión con dexametasona de alta dosis es un área de debate.[37]
Los pacientes con adenomas de 6-9 mm en la IRM deben someterse a una muestra del seno petroso inferior (IPSS) para confirmar el diagnóstico.[21] Los pacientes sin lesiones definitivas en la IRM también deben someterse a una IPSS.[1][2][38] Aproximadamente entre el 40% y el 50% de los pacientes con enfermedad de Cushing no tienen lesiones visibles en la IRM hipofisaria/selar.[1]
Resultado
puede mostrar adenoma hipofisario
estudios por imágenes suprarrenales
Prueba
En los pacientes con síndrome de Cushing independiente de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) establecida, se realizan estudios por imágenes de las glándulas suprarrenales para identificar la patología suprarrenal que causa hipercortisolismo, como un adenoma.[1][33] Varias alteraciones suprarrenales pueden producir un exceso de cortisol; sin embargo, el adenoma suprarrenal unilateral es la causa más común del síndrome de Cushing independiente de la ACTH.[1]
Se recomienda la TC de protocolo suprarrenal para diferenciar los adenomas del carcinoma suprarrenal (TC sin realce seguida de TC con contraste, según se indique).[33] Los adenomas suprarrenales suelen tener una atenuación inferior a 10 unidades de Hounsfield (HU) en la TC sin realce y un lavado rápido con contraste en las TC con contraste. El carcinoma de corteza suprarrenal tiene una atenuación de más de 10 HU en las exploraciones por TC sin realce y un lavado tardío del contraste.[1][2]
La evaluación adicional recomendada para la sospecha de carcinoma suprarrenal incluye tomografía por emisión de positrones/TC con fluorodesoxiglucosa, tomografía computarizada de tórax con o sin contraste, TC de abdomen/pelvis o IRM con contraste.[33]
La hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria se caracteriza por nódulos con apariencia de racimos de uvas en ambas glándulas suprarrenales en la TC suprarrenal.[2] Las glándulas suprarrenales pueden parecer normales en la TC suprarrenal en pacientes con hiperplasia suprarrenal micronodular, o pueden parecer ligeramente hiperplásicas con micronódulos, generalmente de menos de 6 mm de diámetro.[2]
Resultado
puede mostrar adenoma suprarrenal, hiperplasia o tumor
prueba de supresión con dexametasona a dosis alta
Prueba
Se puede considerar en pacientes junto con un muestreo del seno petroso inferior (IPSS) para diferenciar la fuente hipofisaria versus ectópica del síndrome de Cushing dependiente de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Rara vez se utiliza en países donde el IPSS no está fácilmente disponible.
Los pacientes deben recibir 2 mg de dexametasona a intervalos de 6 horas durante 48 horas o como prueba durante la noche utilizando una dosis única de 8 mg de dexametasona a las 11 p.m. El cortisol plasmático se debe obtener al inicio de la prueba y a la mañana siguiente. Una prueba positiva sugiere una fuente hipofisaria de hipersecreción de ACTH. Sin embargo, el uso de pruebas de supresión con dexametasona a dosis altas es un área de debate, debido a su nivel variable de sensibilidad y especificidad.[37]
Resultado
una prueba positiva se define como una supresión del cortisol <50% del valor basal, indicativo de un síndrome de Cushing dependiente de ACTH
cateterismo de senos petrosos inferiores (CSPI)
Prueba
El IPSS es la única prueba con suficiente precisión diagnóstica para diferenciar la enfermedad de Cushing de la producción de hormona adrenocorticotropa ectópica (ACTH).[39]Debe realizarse en pacientes en los que se ha confirmado un síndrome de Cushing dependiente de ACTH sin una lesión hipofisaria evidente en la IRM o en aquellos con adenomas de 6-9 mm de tamaño en la IRM.[1][2][21][38] Debe realizarse en un centro especializado debido al potencial riesgo para el paciente.[21]
Ratio de ACTH central o periférico >2:1 inicial o >3:1 después de la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH).
Se toman muestras de sangre periféricas y en los senos petrosos inferiores de forma simultánea. Si el efluente hipofisario (sangre en los senos petrosos) tiene una concentración de ACTH superior a 2 veces la de la sangre periférica inicial o superior a 3 veces después de la estimulación con CRH, la fuente de hipercortisolismo es la secreción hipofisaria de ACTH.[38]
Si el ratio de ACTH no alcanza este umbral, es probable que la secreción de ACTH sea ectópica.
Este es un estudio técnicamente exigente que muy pocos centros pueden realizar bien.
Resultado
un ratio de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) central o periférico elevado indica una fuente hipofisaria
tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis
Prueba
Se utiliza para determinar el origen del síndrome de hormona adrenocorticotropa (ACTH) ectópica.
También se puede considerar en la evaluación adicional de pacientes con sospecha de carcinoma suprarrenal.[33]
Resultado
puede localizar el tumor
resonancia magnética (IRM) de tórax
Prueba
Puede ser útil en casos seleccionados de síndrome de hormona adrenocorticotropa (ACTH) ectópica para localizar el tumor.
Resultado
puede localizar el tumor
exploración con octreotida
Prueba
Puede ser útil en casos seleccionados de síndrome de hormona adrenocorticotropa (ACTH) ectópica para localizar el tumor.
Resultado
puede localizar el tumor
TEP/TC de galio-68 DOTATATE
Prueba
Las tomografías de dotatato pueden detectar pequeños tumores neuroendocrinos que causan la producción de la hormona adrenocorticotropa ectópica. Algunos estudios han demostrado que el dotatato es superior a la gammagrafía con octreotida en la detección de lesiones.[63][64]
Resultado
puede localizar el tumor
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