Abordaje
El tratamiento es de soporte ya que no hay un tratamiento antiviral disponible para tratar la infección por dengue y se basa en la orientación que ofrecen la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras autoridades específicas de la región. El único tratamiento reconocido es mantener una hidratación adecuada en la fiebre por dengue e instaurar terapia de reposición de líquidos en el dengue hemorrágico (DH) y el síndrome de shock por dengue (SSD). En las regiones donde el dengue es endémico, el triaje de los pacientes en los que se sospecha una infección por dengue se debe llevar a cabo en un área específicamente designada del hospital.
El diagnóstico temprano y el manejo clínico óptimo reducen la mortalidad y la morbilidad asociadas a la enfermedad. Los retrasos en el diagnóstico, los diagnósticos incorrectos, el uso de tratamientos inadecuados (p. ej. antiinflamatorios no esteroideos) y las intervenciones quirúrgicas se consideran dañinos. Todos los pacientes con sospecha clínica de dengue deben recibir un tratamiento adecuado sin esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas. Educar a la población sobre cómo identificar los signos y los síntomas de una infección por dengue de manera precoz, y sobre cuándo buscar consejo médico, es clave para un diagnóstico y tratamiento óptimos.
En las regiones donde el dengue es endémico, se deben reportar a las autoridades correspondientes los casos sospechosos, probables y confirmados de infección por dengue lo más pronto posible para que se tomen las medidas adecuadas para prevenir la transmisión del dengue.[2]
Gravedad de la infección
El plan de tratamiento más práctico y que se usa con mayor frecuencia es el que ofrece la OMS y se basa en la gravedad de la infección.[2] La clasificación de la OMS separa a los pacientes en 1 de 3 grupos (A, B o C), en función de la presentación clínica.
Grupo A
Los pacientes con las siguientes características se clasifican como grupo A; estos pacientes se pueden tratar en su domicilio:
Sin signos de alerta (particularmente cuando la fiebre cede).
Pueden tolerar un volumen adecuado de líquidos por vía oral y orina cada 6 horas como mínimo.
Hemogramas y hematocrito cercanos a la normalidad.
Grupo B
Los pacientes con las siguientes características se clasifican como grupo B; estos pacientes requieren un ingreso hospitalario:
Desarrollo de signos de alarma (p. ej., dolor o sensibilidad abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos como ascitis o derrame pleural, sangrado de la mucosa, letargo/inquietud, agrandamiento del hígado >2 cm, aumento del hematocrito simultáneo a una rápida disminución del recuento plaquetario).
Factores de riesgo coexistentes de infección grave (p. ej., embarazo, extremos etarios, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas).
Poco apoyo familiar o social (p. ej., pacientes que viven solos o lejos de centros médicos y no cuentan con un medio de transporte confiable).
Aumento en el hematocrito o una disminución rápida del recuento de plaquetas.
Grupo C:
Los pacientes con las siguientes características se clasifican como grupo C; estos pacientes requieren una intervención médica de emergencia:
Signos de alarma establecidos.
En la etapa crítica de la infección, con extravasación de plasma grave (con o sin shock), hemorragia grave o deterioro grave en los órganos (p. ej., insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) también separan a los pacientes en 3 grupos (A, B, C) para su manejo. El grupo A incluye a los pacientes sin signos de alarma, el grupo B incluye a los pacientes con signos de alarma o condiciones coexistentes, y el grupo C incluye a los pacientes con extravasación plasmática grave con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio, sangrado grave o fracaso multiorgánico grave.[96]
Mientras que la OMS y los CDC clasifican a los pacientes en 1 de 3 grupos, las guías de práctica clínica de la Organización Panamericana de la Salud clasifican a los pacientes en 1 de 4 grupos (A, B1, B2, C). El grupo B se divide en los grupos B1 y B2. El grupo B1 no tiene signos de alarma y no cumple los criterios de ingreso hospitalario, pero sí tiene una comorbilidad o patología, o se encuentra en riesgo social. El grupo B2 presenta signos de alarma, pero no de dengue grave.[97] Las recomendaciones de manejo de este tema se basan en las guías de la OMS.
Consulte las guías de práctica clínica locales, ya que las recomendaciones pueden variar en otros países.
Manejo de los pacientes del grupo C de la OMS
Estos pacientes requieren una intervención médica de emergencia. Se debe contar con acceso a centros de cuidados intensivos y de transfusión de sangre. Se recomienda la administración rápida de cristaloides y coloides intravenosos, de acuerdo con los algoritmos que ofrece la OMS.[1][2] Se debe hacer un intento por averiguar cuánto hace que el paciente se encuentra en la etapa crítica y cuál fue el equilibrio hidroelectrolítico previo.
Se debe calcular la cuota total de líquidos para 48 en base a la siguiente fórmula:[1][75]
mantenimiento (M) + 5% del déficit de líquidos.
M = 100 mL/kg por los primeros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg por los segundos 10 kg de peso corporal y 20 mL/kg por cada kilogramo por encima de los 20 kg de peso corporal hasta los 50 kg; y el 5% del déficit de líquidos se calcula como 50 mL/kg del peso corporal hasta los 50 kg.
Por ejemplo, para un adulto que pesa 50 kg o más, la cuota total de líquidos para 48 horas sería de 4600 mL.
La fórmula se puede usar para niños y adultos; sin embargo, la tasa de administración difiere entre estos grupos de pacientes y deben seguirse los protocolos locales. Se debe usar el peso corporal ideal en la fórmula para niños.
Se han reportado otras fórmulas para el tratamiento de reposición de líquidos, por lo tanto se deben consultar y seguir los protocolos locales. La tasa de infusión se debe ajustar según los parámetros de monitoreo habituales y la terapia generalmente solo se requiere durante 24 a 48 horas, con una reducción gradual una vez que baje la tasa de extravasación de plasma hacia el final de la etapa crítica.[2]
No hay ninguna ventaja clínica en la administración de coloides (p. ej., dextrano 70) sobre los cristaloides (p. ej., solución salina fisiológica al 0.9%, Ringer lactato).[98][99][100] Las guías de práctica clínica de la OMS indican claramente cuándo se deben usar coloides (p. ej., shock resistente al tratamiento, resistencia a la rehidratación con cristaloides).[1][2]
Se debe vigilar estrechamente al paciente durante todo el proceso, esto incluye las constantes vitales, la perfusión periférica, el equilibrio hidroelectrolítico, el hematocrito, el recuento de plaquetas, la diuresis, la temperatura, la glucemia, las pruebas de función hepática, el perfil renal, el perfil de coagulación y otras pruebas de función de los órganos según indicación.
Generalmente, la condición del paciente se estabilizará unas horas después de la fluidoterapia. Si el paciente permanece inestable, se deben investigar y manejar adecuadamente otras causas que contribuyan a esto como la acidosis metabólica, los desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipocalcemia, hipoglucemia), la miocarditis o la necrosis hepática. Si el paciente no mejora y el hematocrito disminuye, se debe sospechar un sangrado interno y se debe administrar una transfusión sanguínea de inmediato; sin embargo, hay que tener precaución por el riesgo de sobrecarga de líquidos. Ahora hay un consenso sobre el uso temprano de coloides y de transfusiones sanguíneas en pacientes refractarios inestables.
Un tratamiento demasiado entusiasta y una hidratación demasiado rápida pueden conducir a una sobrecarga de líquidos, lo que causa edema pulmonar, congestión facial, aumento de la presión venosa yugular, derrame pleural o ascitis. Estas complicaciones se deben tratar con restricción de la fluidoterapia intravenosa y dosis en bolo de furosemida intravenosa hasta que el paciente se estabilice.
Manejo de los pacientes del grupo B de la OMS
Estos pacientes requieren ingreso hospitalario. Se debe evaluar la gravedad de la infección. Si el paciente no se encuentra en la fase temprana crítica (es decir, con extravasación de plasma), se lo debe incentivar a beber líquidos por vía oral (p. ej., aproximadamente 2500 mL/24 horas para una adulto, o lo requerido acorde a la edad para el mantenimiento de una hidratación adecuada en los niños). Si esto no es posible o si el paciente entra en la fase crítica (se indica mediante un aumento en el hematocrito, hipoalbuminemia, leucopenia progresiva, trombocitopenia, pérdida de líquidos en el espacio intercelular y estrechamiento de la presión de pulso con caída postural), se debe comenzar un tratamiento de rehidratación intravenosa con solución salina al 0.9% (o lactato de Ringer) usando la fórmula de mantenimiento (M) + 5% del déficit de líquidos.[1][75] No hay ninguna ventaja clínica en la administración de coloides (p. ej., dextrano 70) sobre los cristaloides (p. ej., solución salina fisiológica al 0.9%, Ringer lactato).[98][99][100] Las guías de práctica clínica de la OMS indican claramente cuándo se deben usar coloides (p. ej., shock resistente al tratamiento, resistencia a la rehidratación con cristaloides).[1][2]
Se debe vigilar estrechamente al paciente durante todo el proceso, esto incluye las constantes vitales, la perfusión periférica, el equilibrio hidroelectrolítico, el hematocrito, el recuento de plaquetas, la diuresis, la temperatura, la glucemia, las pruebas de función hepática (PFH), el perfil renal y el perfil de coagulación.
Manejo de los pacientes del grupo A de la OMS
Estos pacientes se pueden tratar en su domicilio. Se debe incentivar al paciente a beber líquidos por vía oral (p. ej., aproximadamente 2500 mL/24 horas para una adulto, o lo requerido acorde a la edad para el mantenimiento de una hidratación adecuada en los niños). Los productos de rehidratación oral, los jugos de fruta y las sopas transparentes son mejores que el agua; sin embargo, se recomienda evitar los líquidos de color rojo o café ya que pueden dar lugar a una confusión sobre la presencia de hematemesis si el paciente vomita.
También se les debe aconsejar a los pacientes permanecer en reposo. Se pueden usar esponjas tibias para la fiebre. Se puede usar paracetamol a dosis normales para el dolor o la fiebre; sin embargo, se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos ya que aumentan la tendencia al sangrado.[2]
Se le debe proporcionar al paciente un folleto con instrucciones en el que se describan los signos de alerta, y se le debe recomendar que regrese de inmediato al hospital si desarrolla cualquiera de esos signos. Se deben realizar hemogramas diariamente.[2]
Embarazo
El embarazo es un factor de riesgo de una mayor mortalidad materna y desenlaces prenatales desfavorables. También hay una mayor incidencia de cesáreas, preeclampsia, partos pretérmino, bajo peso al nacer y transmisión perinatal de la infección.[45][46] Sin embargo, un metaanálisis de 14 estudios descubrió que la evidencia actual no sugiere que la infección materna aumente el riesgo de nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, aborto espontáneo y partos de mortinatos.[48] En este grupo de pacientes es importante realizar una observación atenta y un manejo meticuloso. La administración de líquidos es la misma que para mujeres adultas no embarazadas; sin embargo, en la fórmula se debe usar el peso corporal previo al embarazo.[1][101]
Dado que el embarazo está relacionado con varios cambios fisiológicos como pulso elevado, presión arterial baja, presión de pulso más amplia, menor nivel de hemoglobina y hematocrito y un menor recuento de plaquetas, se debe tomar nota de los parámetros iniciales el primer día de la infección y los resultados posteriores se deben interpretar con precaución. Además, se debe recordar que otras condiciones que se dan en el embarazo como la preeclampsia, y el síndrome HELLP, también pueden alterar los parámetros de laboratorio.[1][101]
La detección de extravasación de plasma (p. ej., ascitis, derrame pleural) es difícil en las mujeres embarazadas, por lo tanto, se recomienda el uso temprano de la ecografía.[1][101]
Es imperativo diferenciar la fiebre del dengue de la infección por el virus Zika durante el embarazo, ya que se sabe que esta última está asociada con la microcefalia en los recién nacidos.[83]
Niños
Las guías de práctica clínica de la OMS se basan principalmente en estudios realizados en la población pediátrica; por lo tanto, el abordaje del manejo en los niños es similar al de los adultos, con cálculos de líquidos basados en el peso corporal ideal.
Dado que ha aumentado la tendencia de los niños a desarrollar dengue hemorrágico (DH) o síndrome de shock por dengue (SSD), se deben monitorizar regularmente los parámetros de laboratorio como el hematocrito, el recuento de plaquetas y la diuresis.
La evaluación de la gravedad de los síntomas en niños muy pequeños es muy difícil en comparación con los niños mayores y los adultos. Los bebés tienen una reserva respiratoria menor y son más susceptibles a desequilibrios electrolíticos e insuficiencia hepática. La extravasación de plasma que se produce en los niños puede ser más corta y responden más rápido a la rehidratación.[1]
Convalecencia y alta
La convalecencia se puede reconocer por la mejoría en los parámetros clínicos así como el apetito y el bienestar del paciente. El paciente puede desarrollar una diuresis en la se puede desarrollar hipopotasemia. Si esto ocurre, se debe suspender la fluidoterapia intravenosa y se debe administrar un líquido rico en potasio. Los pacientes también pueden desarrollar una erupción o prurito generalizado durante la recuperación. Una vez que se ha logrado el bienestar y que el paciente continúa sin fiebre durante 48 horas con un aumento en el recuento de plaquetas y un hematocrito estable, el paciente puede recibir el alta.[2]
Terapias suplementarias
No se requieren con frecuencia transfusiones profilácticas de plaquetas (incluso con recuentos plaquetarios muy bajos), excepto en situaciones en las que haya sangrado activo. El valor clínico del plasma fresco congelado, los corticosteroides, la inmunoglobulina intravenosa y los antibióticos son tema de controversia y requieren más evidencia antes de ser recomendados.[1][102]
En un ensayo aleatorio abierto multicéntrico se observó que la transfusión profiláctica de plaquetas sumada a los cuidados de soporte no era superior a los cuidados de soporte en solitario para prevenir la hemorragia en adultos con dengue y trombocitopenia, y, en realidad, puede estar asociada con eventos adversos (p.ej., urticaria, anafilaxia, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, sobrecarga de líquidos).[103]
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
La inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.
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