Abordaje
El tratamiento exitoso de la gangrena infecciosa requiere una combinación de desbridamiento quirúrgico, antibióticos adecuados y cuidados de soporte intensivos.[16][22][43]
La gangrena isquémica requiere la revascularización de la obstrucción y el tromboembolia, además del tratamiento de la enfermedad subyacente. También se deben tomar medidas para prevenir una infección superpuesta.
Amputación de miembro
En casos de sepsis grave del miembro, se debe realizar la amputación: este es un procedimiento de dos etapas que comienza con la amputación con guillotina y luego, cuando se ha limpiado la infección, se recomienda una amputación definitiva y el cierre de la herida.[44]
A los pacientes con extremidades no viables (es decir, grandes cantidades de necrosis establecida, anestesia profunda, parálisis profunda y pulso no audible en Doppler) se les debe realizar la amputación de inmediato. El nivel de la amputación se determina mediante los hallazgos clínicos y la viabilidad de los tejidos en el momento de la cirugía. Se debe hacer todo lo posible para conservar tantas articulaciones como sea posible con el objetivo de reducir el trabajo de moverse con una prótesis y mejorar las posibilidades de una rehabilitación exitosa.[45]
Fascitis necrosante
Tipo I (polimicrobiana)
Las infecciones tipo I son infecciones mixtas con anaerobios. Los microorganismos pueden incluir, por ejemplo, Bacteroides o Peptostreptococcus con un anaerobio facultativo como las enterobacterias Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, o Proteus; o estreptococos que no corresponden al grupo A. Se producen con mayor frecuencia después de procedimientos quirúrgicos y en pacientes con diabetes, abuso de alcohol, inmunosupresión, uso de drogas ilícitas por vía intravenosa o enfermedad vascular periférica. La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante tipo I de la región perineal y genital, producto de una infección polimicrobiótica sinergística.[4][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fascitis necrosante subtipo I en región genital y perineal; imagen tomada después de desbridamiento quirúrgico extensivoColección de José Contreras-Ruiz (Clínica del Cuidado Integral de Heridas y Estomas) [Citation ends].
Cuidados quirúrgicos: para el diagnóstico y tratamiento, es necesario realizar una extirpación amplia de todo el tejido necrótico, colocar drenajes y realizar un desbridamiento quirúrgico adecuado.[43] Tras el desbridamiento quirúrgico, muchos cirujanos recurren a la irrigación local con solución salina normal infundida con bacitracina. Es posible que se requiera una amputación.
Antibioticoterapia: para el tratamiento empírico de infecciones mixtas tipo I, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda usar fármacos eficaces contra microorganismos, tanto aeróbicos, (incluido S aureus resistente a la meticilina [SARM]), como anaeróbicos.[16] Entre las opciones, se incluye vancomicina o linezolid combinados con: piperacilina/tazobactam; un carbapenémico; ceftriaxona más metronidazol; o una fluoroquinolona más metronidazol. En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede usar clindamicina o metronidazol con un aminoglucósido o una fluoroquinolona. Cuando se cuenta con más información y se ha determinado el agente etiológico, se debe corregir la antibioticoterapia para apuntar al agente específico. Dado que actualmente no hay ensayos clínicos definitivos, la IDSA recomienda continuar con los antibióticos hasta que ya no se necesite realizar desbridamiento quirúrgico, el paciente haya mejorado clínicamente y no haya habido fiebre durante un período de 48 a 72 horas.[16] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han aprobado la delafloxacina, un antibiótico fluoroquinolona, para el tratamiento de las infecciones bacterianas agudas de la piel y de la estructura de la piel (ABSSSI) causadas por las bacterias susceptibles designadas.[46] Según lo reportado, la delafloxacina presenta una actividad frente al SARM y Pseudomonas aeruginosa. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego de fase 2 de pacientes con un ABSSSI, las tasas de curación fueron significativamente mayores con delafloxacino que con vancomicina, y comparables a las de linezolid.[47]
En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados a la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas solamente para el tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Además, recomienda que las fluoroquinolonas no deben usarse para infecciones de leves a moderadas, a menos que no puedan usarse otros antibióticos adecuados para la infección específica, y no deben usarse en infecciones no graves, no bacterianas o autolimitadas. Los pacientes de edad avanzada, presentan insuficiencia renal o han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[48] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[49]
La FDA emitió un comunicado de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de las fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones urinarias sin complicaciones.[50] Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[51][52]
Tipo II (monomicrobiano)
La fascitis necrotizante de tipo II es una infección monomicrobiana, una forma infrecuente de gangrena causada más frecuentemente por los estreptococos del grupo A (o C o G). Generalmente, se desarrolla en el sitio de un traumatismo en una extremidad.[1] También puede ser causada por el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Cuidados quirúrgicos: se requiere una exploración quirúrgica inmediata mediante incisiones longitudinales a través de la fascia profunda y que se extiendan más allá de las áreas gangrenosas y afectadas. Las áreas de necrosis cutánea son escindidas y la fascia no viable se desbrida. Con frecuencia se realiza una segunda exploración en 24 horas.[22][43] Es posible que se requiera una amputación.
Antibioticoterapia: además del desbridamiento quirúrgico urgente, se debe administrar penicilina más clindamicina para tratar los estreptococos del grupo A e inhibir su capacidad para sintetizar toxinas.[16] Se usa clindamicina porque ha demostrado ser superior a la penicilina en el tratamiento de la fascitis necrosante inducida experimentalmente o mionecrosis causada por el estreptococos del grupo A ya que:[22]
Reduce la liberación in vitro de exotoxina pirogénica estreptocócica de tipo A.
No se ve afectada por el tamaño del inóculo o la etapa del crecimiento.
Facilita la fagocitosis del Streptococcus pyogenes al inhibir la síntesis de la proteína M.
Suprime la producción de elementos regulatorios que controlan la síntesis de la pared celular.
Tiene un efecto postantibiótico prolongado.
Si existe alguna duda sobre el agente etiológico (p. ej., posiblemente Staphylococcus aureus en lugar de Streptococcus del grupo A), se debe usar nafcilina.[1]
En el caso de pacientes con alergia a la penicilina, la combinación penicilina-clindamicina o nafcilina-clindamicina se puede reemplazar con vancomicina, daptomicina o linezolid (si el paciente también presenta alergia a la vancomicina) como monoterapia.[16]
La IDSA recomienda una combinación de doxiciclina más ceftriaxona o cefotaxima para la fascitis necrotizante debida a Vibrio vulnificus, o una combinación de doxiciclina más ceftriaxona o ciprofloxacina para Aeromonas hydrophila.[16]
También se puede considerar la adición de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), pero los datos de eficacia son contradictorios. Algunos estudios observacionales sugieren un beneficio modesto, pero un pequeño ensayo doble ciego controlado con placebo (terminado prematuramente debido al reclutamiento lento de pacientes) y un amplio análisis retrospectivo del efecto de la IGIV en pacientes con fascitis necrotizante desbridada (con shock causado por Streptococcus del grupo A o Staphylococcus aureus) encontraron que la IGIV adyuvante no estaba asociado con una mejor supervivencia.[53][54][55][56][57] Las guías de práctica clínica de la IDSA no incluyen una recomendación sobre el uso de la IGIV en pacientes con fascitis necrotizante con síndrome de shock tóxico por estreptococos, citando la necesidad de estudios de eficacia adicionales.[16] Una revisión de la Cochrane de 2018 sobre intervenciones para las infecciones de tejidos blandos necrotizantes en adultos no mostró diferencias entre la IGIV (administrada durante 3 días) y el placebo en cuanto a la mortalidad en 30 días, ni en los eventos adversos graves experimentados en la UCI (evidencia de certidumbre baja).[58] Las guías de práctica clínica de la World Society of Emergency Surgery respaldan que se considere la IGIV en pacientes con fascitis necrotizante causada por estreptococos del grupo A y evidencia de disfunción de órganos (recomendación débil), al tiempo que reconocen que el uso de la IGIV para el tratamiento de infecciones necrotizantes de tejidos blandos sigue siendo controvertido.[12]
La terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) puede considerarse una terapia adyuvante después de un desbridamiento temprano, en pacientes con infecciones necrotizantes de los tejidos blandos, si no se observa una mejoría de la condición clínica.[12] Se administra a un 100% de oxígeno a 2 o 3 veces la presión atmosférica. Aunque no se han publicado ensayos aleatorizados prospectivos, el análisis retrospectivo ha mostrado una mejoría de la mortalidad a pesar del mayor coste del ingreso hospitalario y de la duración de la estancia.[59] Sigue habiendo una falta de pruebas válidas y de alta calidad de los efectos de la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) en la curación de las heridas. No debe retrasar la exploración quirúrgica inmediata y/o la terapia antibiótica empírica.
Gangrena gaseosa
El tratamiento de la gangrena gaseosa requiere una combinación de desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia. La terapia de oxígeno hiperbárico ya no se recomienda debido a que no ofrece ninguna ventaja comprobada al paciente y puede retrasar la resucitación y el tratamiento.[16]
Cuidados quirúrgicos: es obligatorio realizar un desbridamiento quirúrgico agresivo y exhaustivo para mejorar la supervivencia, conservar los miembros y prevenir complicaciones.[1][6][22] En pacientes con afectación de las extremidades, puede ser necesario realizar una fasciotomía para tratar el síndrome compartimental y se debe realizar inmediatamente después de obtener el diagnóstico. Es necesario realizar un desbridamiento diario y es extremadamente importante retirar todo el tejido necrótico e infectado. También es relevante considerar la amputación de la extremidad cuando sea necesario, ya que esta medida podría salvar la vida.
Antibioticoterapia: en la actualidad se usa ampliamente una combinación de penicilina y clindamicina.[16] Algunos estudios han demostrado que los inhibidores de la síntesis proteica (p. ej., clindamicina, cloranfenicol, rifampicina, tetraciclina) podrían ser más eficaces que la penicilina ya que inhiben la síntesis de las exotoxinas clostridiales y reducen los efectos tóxicos locales y sistémicos de esas proteínas.[60] En pacientes alérgicos a la penicilina, una combinación de clindamicina y metronidazol es una buena opción.
Gangrena isquémica
En el caso de la isquemia aguda de miembros, a menos que esté contraindicado, todos los pacientes deben recibir de inmediato un bolo intravenoso de heparina, seguido de heparina en infusión continua.[61][62] Tras iniciar la heparina, el tratamiento variará según la viabilidad del miembro. Las siguientes características pueden ayudar a categorizar la viabilidad de un miembro isquémico de forma aguda:
Viable: sin riesgo inmediato; sin pérdida sensorial o debilidad muscular; señales Doppler arteriales y venosas audibles.
Ligeramente amenazado: recuperable si se trata de inmediato; sin pérdida sensorial (de los dedos del pie) o pérdida mínima; sin debilidad muscular; con frecuencia señales Doppler arteriales inaudibles; señales Doppler venosas audibles
Inmediatamente amenazado: recuperable con revascularización inmediata; pérdida sensorial extendida más allá de los dedos del pie junto con dolor en reposo; debilidad muscular leve a moderada; por lo general señales Doppler arteriales inaudibles, señales Doppler venosas audibles.
Irreversible/no viable: pérdida tisular importante o daño permanente de nervios; anestesia profunda; parálisis profunda (rigidez); señales Doppler arteriales y venosas inaudibles.
Las opciones de tratamiento incluyen cirugía, angioplastia transluminal percutánea (ATP) y tratamiento trombolítico.
Cirugía
Los pacientes con una extremidad amenazada pero viable (es decir, que demuestra dolor en reposo, pérdida sensorial o debilidad muscular leve pero sin áreas sustanciales de necrosis) se deben someter a una revascularización quirúrgica urgente después del tratamiento anticoagulante con heparina. La mayoría de estos pacientes presentará un evento embólico y pueden producirse cambios irreversibles en apenas 4 a 6 horas tras isquemia profunda. Si bien la trombólisis farmacológica puede disolver completamente un émbolo, el tiempo requerido es por lo general demasiado extenso para permitir que esto sea una alternativa aceptable a la cirugía.[62]
En 2010, se publicó el resultado del estudio BASIL (bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg) sobre la cirugía de bypass frente a la angioplastia en pacientes con isquemia grave de la pierna basado en el análisis del primer tratamiento recibido.[63] Los resultados medidos fueron la supervivencia libre de amputación (AFS) y la supervivencia global (SG). También se comparó la cirugía de venosa con la cirugía de bypass protésica y la transluminal con la angioplastia de globo subintimal y se examinaron los resultados de la cirugía de bypass luego de que la angioplastia con balón fracasara. El autor llegó a la conclusión de que la angioplastia con balón estaba asociada a una tasa de fracaso precoz significativamente más alta que la cirugía de bypass. La mayoría de los pacientes de la angioplastia con balón finalmente requirieron cirugía. Asimismo, los resultados de la cirugía de bypass tras el fracaso de la angioplastia con balón fallida fueron significativamente peores que aquellos de la cirugía de bypass realizada como primer intento de revascularización. La cirugía de bypass con vena ofrece la mejor supervivencia libre de amputación (AFS) y supervivencia global (SG) a largo plazo y en general, la angioplastia con balón parece ser superior a la cirugía de bypass protésica.
Angioplastia transluminal percutánea (ATP)
En el estudio BASIL, se asignaron de forma aleatoria 450 pacientes con isquemia grave de miembro debido a una enfermedad infrainguinal a ATP o cirugía de bypass.[64] A los 30 días, no hubo diferencia en cuanto a la mortalidad entre los grupos, pero la cirugía estaba asociada a una tasa de morbilidad significativamente más alta (57% frente a 41%). En un análisis por intención de tratar, no hubo diferencia en el criterio de valoración primario (supervivencia libre de amputación) al año y a los 3 años y la cirugía se asoció a una tasa significativamente más baja de reintervención (18% frente a 26%). Según estos hallazgos, los autores recomiendan que la ATP se debe ofrecer primero a pacientes con comorbilidades significativas que no se espera que vivan más de 2 años. En el caso de los pacientes que se espera que vivan más de 2 años, los beneficios de la cirugía de bypass podrían superar el aumento de la morbilidad a corto plazo.
Terapia trombolítica
En pacientes altamente seleccionados, el tratamiento trombolítico intrarterial con catéteres puede ser una alternativa a la cirugía o a la intervención percutánea en el manejo de la isquemia crítica del miembro. La indicación principal es isquemia aguda de miembro de menos de 14 días de duración en pacientes con una extremidad viable.[45]
La flegmasía cerúlea dolens, una afección poco común donde hay una obstrucción total o casi total del drenaje venoso de un miembro, se puede tratar con tratamiento trombolítico intravenoso para prevenir el inicio y la progresión de la gangrena venosa.[65]
Cuidados de soporte intensivos
En pacientes con los tipos infecciosos de gangrena, son frecuentes la hipotensión incoercibles y la extravasación capilar difusa y a menudo se requieren cantidades masivas de líquidos por vía intravenosa (10-20 L por día). En algunos pacientes, la presión arterial mejora solo con los líquidos por vía intravenosa. Los vasopresores pueden ser útiles, pero hay poca información sobre estudios clínicos o experimentales controlados en esta afección específica. Aunque vasoconstrictores potentes, como la adrenalina (epinefrina) pueden mejorar la presión arterial, se puede producir gangrena simétrica en parte como resultado del fármaco y en parte como resultado de una mala perfusión causada por las bacterias, las toxinas y los mediadores endógenos.[16][22]
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