Подход

Специального противовирусного лечения не существует и ведение в основном поддерживающее. Большинство людей можно лечить амбулаторно.

Не медикаментозное лечение во время острой фазы

Во время заболевания пациенты имеют повышенные метаболические потребности. Необходимо обеспечивать надлежащую гидратацию и правильное питание.

В зависимости от их клинического состояния, пациентам, возможно, придется на некоторое время прекратить работать или ограничиваться менее напряженной активностью. Следует избегать чрезмерных движений в остро воспаленных суставах; однако не показана и строгая иммобилизация. Полезными могут быть отдых с пассивной мобилизацией суставов и поощрением изометрических сокращений мышц. Во время фазы восстановления могут быть показаны физиотерапия и трудотерапия.

Облегчить симптомы со стороны суставов могут теплые или холодные компрессы и ванны с теплой или холодной водой.[65]

Медикаментозное лечение во время острой фазы

Во время острой фазы препаратом выбора для лечения лихорадки и боли является парацетамол. Следует соблюдать осторожность среди пациентов, употребляющих безрецептурные лекарства (так как они могут также содержать парацетамол) и среди пациентов с заболеваниями печени (включая потребителей алкоголя).

Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в течение первых недель болезни следует использовать с осторожностью, и не использовать до тех пор, пока не будут исключены другие инфекции. Эти препараты могут ухудшать геморрагические проявления (что редко встречается у пациентов с инфекцией вируса чикунгунья, но вызывает обеспокоенность у пациентов с коинфекцией денге) Аспирин и другие салицилаты также могут вызвать синдром Рея, потенциально смертельный стеатогепатит, связанный с отеком головного мозга среди пациентов с вирусными синдромами; поэтому у детей и подростков следует избегать назначение аспирина. Если другие условия были исключены, и симптомы сохраняются более 3-4 недель, пробное лечение соответствующим пероральным НПВС может быть оправдано. Специального рекомендованного НПВС не существует. Какой бы НПВС не был выбран, его эффективность следует переоценивать через 7-10 дней, в случае отсутствия эффекта от первичного выбора следует пробовать другой препарат. Лечение не должно превышать 3-4 недели. Беременным женщинам НПВС и аспирин назначать не следует.

В отдельных случаях, если боль не реагирует на НПВС, можно рассмотреть трамадол и опиоидные анальгетики (например, гидрокодон, оксикодон, морфин). Морфин следует зарезервировать для пациентов с очень сильной болью. Опиоиды следует использовать в течение минимального периода и быстро переходить либо на НПВС, либо на парацетамол.

Если боль в суставах не отвечает на анальгетики, может присутствовать нейропатическая боль. Если у пациента обнаружена нейропатическая составляющая боли (подтверждена с использованием опросника Douleur Neuropathique 4 [DN4]), то ему показаны амитриптилин или габапентин. Трамадол также может быть полезен в случаях, когда присутствует нейропатическая боль.[40]

Единственным показанием к острому применению кортикостероидов в начале инфекции является прогрессирующие неврологические нарушения (например, энцефалопатия, увеит, неврит зрительного нерва, острый демиелинизирующий энцефаломиелит или нейропатия). Использование кортикостероидов для борьбы с артритом или другими ревматологическими симптомами в начале заболевания может быть связано с рецидивом симптомов. У пациентов с полиартикулярными проявлениями, которые сохраняются больше 3-4 недель и не реагируют на НПВП, разумным является пробное лечение кортикостероидами.[55][65][66]

Пациентам с острым заболеванием, которым требуется госпитализация, показано соответствующее лечение нарушений водно-электролитного и кислотно-основного балансов.

В случаях синовита, бурсита, артралгии и артрита облегчение могут принести содержащие НПВС пластыри или гели. Местные НПВС, в отличие от оральных/системных, приемлемы на ранних стадиях заболевания. Когда бурсит или артрит связаны с накоплением жидкости, которое не реагирует на другие меры, можно использовать аспирацию содержимого суставной сумки и инфильтрацию кортикостероидами.

Медикаментозное лечение в хронической фазе

Клинические испытания, которые поддерживают рекомендации по лечению у пациентов с хроническими проявлениями инфекции, отсутствуют; однако однако такие рекомендации присутствуют в французских и бразильских руководствах.[40][65]

Для пациентов, у которых развиваются симптомы, напоминающие ревматоидный артрит, по крайней мере через 12 недель после начала заболевания, показаны болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП), особенно пациентам с положительным результатом анализа на антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП). БМАРП выбора является гидроксихлорохин. Метотрексат - вариант второй линии. Альтернативные варианты включают лефлуномид и монотерапию сульфасалазином.[40][52][65][67][68] Несмотря на отсутствие данных, сравнивающих гидроксихлорохин и метотрексат, в качестве препарата первой линии часто рекомендуется гидроксихлорохин, так как он имеет лучший профиль побочных эффектов по сравнению с метотрексатом, который связан с гепатотоксичностью и миелотоксичностью. Если после 6-недельного пробного лечения гидроксихлорохином боль сохраняется, можно добавить сульфасалазин. Если комбинированное лечение неэффективно, пациента можно перевести на метотрексат.[40] По результатам систематического обзора, тройная терапия метотрексатом в сочетании с гидроксихлорохином и сульфасалазином превосходит монотерапию гидроксихлорохином; но прежде чем рекомендовать такое лечение, требуются дальнейшие исследования.[69]

Пациентов с симптомами, напоминающими спондилоартропатию, через 12 и более недель после начала заболевания, лучше лечить НПВС. Также в качестве препаратов второй линии могут использовать метотрексат и сульфасалазин. Биологические препараты, такие как ингибитор фактора некроза опухоли-альфа (например, инфликсимаб), можно использовать только в рефрактерных случаях.[65][70]

Для пациентов с не дифференцированным полиартритом (воспаление нескольких суставов, которые не напоминают ревматоидный артрит или спондилоартопатию) через 12 или более недель после начала заболевания, препаратами первого выбора также являются НПВП, за которыми следуют кортикостероиды. Рефрактерные случаи можно лечить метотрексатом.[65][71]

БМАРП должен назначать только специалист, а лечение следует проводить под наблюдением ревматолога. До и во время лечения требуется клинический и лабораторный мониторинг. Пациентов следует оценивать каждые 6 недель. Для оценки тяжести боли часто используется визуальная аналоговая шкала. Если у пациента отсутствуют болевые симптомы, лечение следует прекратить.

Лечение осложнений

При переднем увеите полезны местные кортикостероиды, циклоплегические средства и препараты для уменьшения внутриглазного давления.[58] Лечение кортикостероидами показано в случаях энцефалопатии, увеита, неврита зрительного нерва, острого демиелинизирующего энцефаломиелита или нейропатии.[50][51][57][58]

Консультация специалиста

Когда возникают сомнения относительно диагноза или опасения по поводу коинфекции другими вирусами, а также в случаях стойкой лихорадки или нетипичных проявлений, рекомендуется консультация инфекциониста. В случаях менингита или менингоэнцефалита показана консультация невропатолога. Консультация ревматолога рекомендуется пациентам с симптомами напоминающими ревматоидный артрит, со спондилоартропатией или хроническим недифференцированным полиартритом.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности