Abordagem
A abordagem de tratamento para todos os pacientes com NM baseia-se no risco de evolução para insuficiência renal.[20] Cuidados de suporte com restrição de sódio e diuréticos para controlar o edema, dieta com baixo teor de proteínas (que permita a reposição da perda urinária de proteínas), controle da PA por IECAs ou terapia com bloqueadores dos receptores de angiotensina para minimizar a proteinúria e estatinas para a hiperlipidemia devem ser iniciados em todos os pacientes no momento do diagnóstico.[1] O tratamento da nefropatia membranosa (NM) secundária também envolve o tratamento da causa subjacente.[22]
Risco de lesão renal progressiva
Os pacientes são divididos em quatro categorias, com base no risco de perda progressiva da função renal:[20]
Baixo risco: taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) normal, proteinúria <3.5 g/dia e albumina sérica >30 g/L; OU TFGe normal, proteinúria <3.5 g/dia, ou uma redução >50% após 6 meses de terapia conservadora com IECAs/antagonistas do receptor de angiotensina II.
Risco moderado: TFGe normal, proteinúria >3.5 g/dia e ausência de redução >50% após 6 meses de terapia conservadora com IECAs/antagonistas do receptor de angiotensina II; E não preenchimento dos critérios para alto risco.
Alto risco: TFGe <60 mL/min/1.73 m2, e/ou proteinúria >8 g/dia por > 6 meses; OU TFGe normal, proteinúria >3.5 g/dia e ausência de redução >50% após 6 meses de terapia conservadora com IECAs/antagonistas do receptor de angiotensina II; E pelo menos um dos seguintes fatores: albumina sérica <25 g/L, PLA2Rab >50 RU/mL, alfa-1 microglobulina urinária >40 microgramas/min, IgG urinária >1 micrograma/min, beta-2 microglobulina urinária >250 mg/dia e/ou índice de seletividade >0.20.
Risco muito alto: síndrome nefrótica que representa risco de vida; OU rápida deterioração da função renal não explicada de outra forma.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios clínicos para avaliar o risco de perda progressiva da função renalKidney Int. 2021 Out;100(4S):S1-S276; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da nefropatia membranosa baseado no risco (*consulte a tabela Critérios clínicos para avaliar o risco de perda progressiva da função renal)Kidney Int. 2021 Out;100(4S):S1-S276; usado com permissão [Citation ends].
Aconselhamento alimentar
Restrição alimentar de sódio e diuréticos devem ser usados para tratar o edema.[1] A redução da ingestão de proteína para cerca de 0.8 g/kg diariamente, baseada no peso corporal ideal, diminui a proteinúria na faixa nefrótica. Entretanto, é provável que a restrição da proteína na dieta isoladamente não provoque a remissão completa da NM.[23]
Medicamentos anti-hipertensivos
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) podem reduzir a proteinúria e retardar a progressão da doença renal e são medicações de escolha para o tratamento da hipertensão.[1][2] Os antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser prescritos se os IECAs não forem tolerados. No estudo Modification of Diet in Renal Disease, os pacientes com proteinúria > 1 g/dia apresentaram um desfecho significativamente melhor quando a pressão arterial foi reduzida para menos de 125/75 mmHg, em comparação com os pacientes com meta de pressão arterial mais alta.[24] O efeito antiproteinúrico geralmente é modesto (<30% de diminuição) e é mais significativo em pacientes com níveis mais baixos de proteinúria. Em pacientes com evidências de resposta antiproteinúrica significativa, o efeito é geralmente observado em até 2 meses após o início do tratamento. Os pacientes devem ser instruídos a seguir uma dieta com baixo teor de sal, pois uma ingestão com teor elevado pode afetar significativamente os efeitos benéficos do bloqueio da angiotensina II.
Diuréticos
Iniciam-se diuréticos para tratar o edema. A furosemida é a primeira opção, e pode ser usada em combinação com um diurético tiazídico se a monoterapia não for bem-sucedida para tratar o edema.[2] É aconselhável verificar os níveis de eletrólitos antes do início do tratamento, e monitorá-los nas consultas de acompanhamento.
Estatinas
A hiperlipidemia é comum em pacientes com NM. Anormalidades lipídicas são fatores importantes no risco elevado vascular associado à proteinúria; portanto, o tratamento da hiperlipidemia é muito importante.[2]
Terapia corticosteroide, citotóxica e imunossupressora
As diretrizes de prática clínica para glomerulonefrite da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sugerem que a terapia inicial para NM primária deve consistir de cuidados de suporte ideais; a terapia imunossupressora deve ser restrita a pacientes considerados com risco moderado, alto ou muito alto de lesão renal progressiva.[20] Os pacientes devem ser tratados de maneira conservadora por pelo menos 6 meses, em um esquema de ciclos mensais alternados de glicocorticoides e um agente alquilante ou rituximabe antes de o tratamento ser considerado malsucedido.[20] Dependendo da estimativa de risco, a terapia baseada em inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) por ≥6 meses também pode ser oferecida.
Uma combinação de corticosteroides e clorambucila, ciclofosfamida ou ciclosporina pode ser oferecida a pacientes com risco moderado, alto e muito alto de evolução para insuficiência renal. Os efeitos colaterais em longo prazo dos agentes citotóxicos incluem a redução da fertilidade, o carcinoma de bexiga e a mielodisplasia, que são as principais desvantagens relacionadas à aplicação universal dessa forma de tratamento.
Uma revisão Cochrane constatou que um corticosteroide associado a um agente alquilante apresentou benefícios de curto e longo prazo em NM primária em adultos com síndrome nefrótica, e que a ciclofosfamida foi mais segura que a clorambucila.[25]
Uma metanálise mostrou que o rituximabe pode reduzir consideravelmente o nível de proteinúria, em comparação com os grupos de controle.[26] Além disso, o grupo de tratamento apresentou uma redução maior do risco de insuficiência renal na DRET, em comparação com o grupo-controle.[26] No entanto, são recomendadas investigações adicionais e validação em ensaios clínicos randomizados e controlados de grande porte e alta qualidade.[25]
A escolha entre os esquemas terapêuticos baseados em ciclofosfamida/clorambucila e em ciclosporina depende principalmente das preferências do médico e do paciente. A terapia inicial de escolha consiste em um ciclo de 6 meses alternando ciclos mensais de corticosteroides orais e intravenosos e agentes alquilantes orais. A ciclofosfamida oral é o agente alquilante de escolha.[20] A ciclosporina ou o tacrolimo devem ser administrados nos pacientes que atenderem aos critérios para terapia inicial, mas que optarem pelo não recebimento do esquema terapêutico de corticosteroides/agentes alquilantes, ou que apresentarem alguma contraindicação a esse esquema.[20]
A duração do tratamento em pacientes com risco elevado de progressão deve ser adaptada a cada paciente e à forma como eles respondem ao tratamento. As recidivas são tratadas da mesma forma que os episódios iniciais, de acordo com o risco de progressão para a doença renal em estágio terminal. Recomenda-se profilaxia contra pneumonia por Pneumocystis para pacientes tratados com ciclofosfamida e contra candidíase para pacientes tratados com corticosteroides.
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