Etiologia

Não é possível diferenciar entre as nefropatias membranosazs (NM) primária e secundária com base nas características clínicas. O diagnóstico de NM primária é feito se nenhuma causa puder ser identificada. Isso representa cerca de 80% dos casos. Até 20% dos casos têm uma causa etiológica subjacente:​​​​​​​[1]​​​​​​[2]

  • Autoimune: lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren

  • Infecciosa: hepatite B e C, sífilis

  • Malignidade: carcinoma de órgão sólido (colorretal, pulmão etc.), linfoma ou melanoma

  • Medicamentos: ouro, captopril, lítio, penicilamina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

  • Outros: sarcoidose, pós-transplante renal.

Fisiopatologia

O modelo de nefrite de Heymann é um modelo experimental em ratos que forneceu esclarecimentos sobre a fisiopatologia proposta para a nefropatia membranosa (NM). Nesse modelo, a megalina, o antígeno-alvo dos anticorpos nefritogênicos, é expressa na superfície dos podócitos. Primeiro, os imunocomplexos de IgG são depositados na superfície do espaço subepitelial da parede capilar glomerular. Em seguida, os fatores de complemento C5b a C9 são ativados. A ativação do sistema complemento recruta células inflamatórias e permite a liberação de vários oxidantes, proteases e citocinas que lesam a membrana basal glomerular (GBM). Essa cascata inflamatória causa um desequilíbrio funcional e físico da GBM com obliteração dos podócitos, permitindo um aumento da permeabilidade proteica e dos níveis de excreção de proteína na urina.​[5]​

Entretanto, a megalina não foi encontrada em podócitos humanos nem detectada nos depósitos imunes subepiteliais em pacientes com NM, nos quais há formação de imunocomplexos. Em um subgrupo de bebês com NM pré-natal, a endopeptidase neutra foi identificada como o primeiro alvo proteico nos podócitos humanos de anticorpos nefritogênicos.​[6]​​[7]​

Demonstrou-se que uma alta proporção de pacientes com nefropatia membranosa (NM) primária apresenta anticorpos circulantes contra o receptor de fosfolipase A2 do tipo M (PLA2R), uma proteína transmembrana localizada nos podócitos.[8][9]​​​ PLA2R parece ser o principal antígeno na patogênese da NM primária em humanos. Em um estudo japonês, aproximadamente 10% dos pacientes com NM primária que apresentaram resultado negativo para anticorpos contra PLA2R mostraram ter uma prevalência maior de outra proteína transmembranar expressa nos podócitos, chamada trombospondina tipo 1 contendo domínio 7A (THSD7A); portanto, a THSD7A também pode estar envolvida na patogênese da NM primária em humanos.[10]

Classificação

Classificação etiológica[1]​

Nefropatia membranosa (NM) idiopática ou primária

  • Um diagnóstico é realizado caso nenhum agente etiológico possa ser identificado.

  • Isso representa cerca de 80% dos casos.

NM secundária

  • Até 20% dos casos têm uma causa subjacente.​​​

  • As causas autoimunes incluem o lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren.

  • Infecciosa: as hepatites B e C, além da sífilis, foram implicadas.

  • Neo´plasia maligna: carcinoma de órgão sólido (colorretal, pulmão etc.), linfoma ou melanoma pode estar subjacente a alguns casos de NM.

  • Medicamentos: ouro, captopril, lítio, penicilamina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) foram sugeridos como agentes etiológicos.

  • Outras causas possíveis são sarcoidose e pós-transplante renal.

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