Abordagem

A síndrome da lise tumoral (SLT) pode ser assintomática nos estágios iniciais e, no momento em que os sintomas surgirem, pode representar risco de vida.

O tratamento ideal da SLT envolve identificar todos os pacientes com risco de SLT e prevenir o desenvolvimento de SLT.[4][35]

O diagnóstico definitivo de SLT baseia-se na bioquímica sérica e em sinais e sintomas clínicos.[2] A anamnese detalhada e o exame físico são importantes.

História

A SLT é a emergência oncológica mais comum em crianças e em adultos jovens com neoplasias hematológicas.[28] Costuma se desenvolver em neoplasias hematológicas altamente proliferativas, particularmente linfoma não Hodgkin (LNH) de alto grau (por exemplo, linfoma de Burkitt), leucemia linfoide aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA).[1][8] A SLT ocorre com menos frequência no mieloma múltiplo e na neoplasia hematológica indolente, leucemia linfocítica crônica (LLC).[4][5][6][7][12][13]

Relatos de SLT em tumores sólidos (não hematológicos), como câncer de células renais, câncer de mama, câncer pulmonar de células pequenas, câncer de testículo e neuroblastoma, são incomuns.[15][16][17] No entanto, com avanços no tratamento do câncer e a crescente disponibilidade de terapias altamente eficazes (por exemplo, agentes direcionados), é provável que a incidência de SLT aumente em todas as neoplasias malignas, inclusive em tumores sólidos.[5][6][7][8][18][19][20][21][22][26]

Os pacientes podem ser categorizados como de baixo, intermediário ou alto risco, dependendo do tipo de neoplasia maligna, sensibilidade ao tratamento (do tumor), estágio da doença, contagem leucocitária, carga tumoral (volume), nível de lactato desidrogenase (LDH) e insuficiência renal/anomalia renal preexistente.[35]

Dentre os pacientes de baixo risco estão os com:[35]

  • Tumores sólidos, exceto tumores sólidos raros que são quimiossensíveis (por exemplo, neuroblastoma, tumores de células germinativas, câncer pulmonar de células pequenas) ou outros com doença volumosa ou avançada

  • Leucemia mieloide crônica: fase crônica

  • Leucemia linfocítica crônica quando tratada exclusivamente com agentes alquilantes

  • Mieloma múltiplo

  • Linfoma de Hodgkin

  • Leucemia mieloide aguda com contagem leucocitária <25 × 10⁹/L (<25.000/microlitro) e LDH <2 vezes o limite superior do normal (LSN)

  • Linfoma não Hodgkin indolente/pouco proliferativo (por exemplo, linfoma linfocítico de pequenas células, linfoma folicular, linfoma de células B de zona marginal, linfoma de MALT, linfoma de células do manto [não blastoide], linfoma cutâneo de células T e linfoma anaplásico de grandes células [adultos]).

Pacientes com doença de baixo risco que apresentam disfunção/comprometimento renal devem ser categorizados como risco intermediário.[35]

Dentre os pacientes de risco intermediário estão os com:[35][41]

  • Tumores sólidos raros que são quimiossensíveis (por exemplo, neuroblastoma, tumores de células germinativas, câncer pulmonar de células pequenas) ou outros com doença volumosa ou em estádio avançado

  • Linfoma de Burkitt em estádio inicial com LDH <2 vezes o LSN

  • Linfoma linfoblástico em estádio inicial com LDH <2 vezes o LSN

  • Leucemia linfoide aguda com contagem leucocitária <100 × 10⁹/L (<100,000/microlitro) e LDH <2 vezes o LSN

  • Leucemia mieloide aguda com contagem leucocitária ≥25 × 10⁹/L (≥25,000/microlitro) a <100 × 10⁹/L (<100,000/microlitro), ou contagem leucocitária <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) e LDH ≥2 vezes o LSN

  • Leucemia linfocítica crônica com contagem leucocitária ≥50 × 10⁹/L (≥50.000/microlitro) e/ou tratada com fludarabina ou agentes direcionados (por exemplo, rituximabe, lenalidomida, obinutuzumabe, venetoclax)

Pacientes com doença de risco intermediário que apresentam disfunção/comprometimento renal ou níveis de ácido úrico, potássio e/ou fosfato acima da faixa normal devem ser classificados como de alto risco.[35]

Dentre os pacientes de alto risco estão os com:[35]​[41]

  • Certos linfomas não Hodgkin de alto grau (por exemplo, linfoma de Burkitt em estádio avançado ou linfoma linfoblástico) e linfoma não Hodgkin volumoso de alto grau (por exemplo, linfoma difuso de grandes células B)

  • Leucemia linfoblástica aguda com contagem leucocitária ≥100 × 10⁹/L (≥100,000/microlitro), ou contagem leucocitária <100 × 10⁹/L (<100,000/microlitro) e LDH ≥2 vezes o LSN

  • Leucemia mieloide aguda com contagem leucocitária ≥100 × 10⁹/L (≥100,000/microlitro)

  • Leucemia linfocítica crônica tratada com venetoclax se houver uma alta carga tumoral (linfonodo ≥10 cm ou linfonodo ≥5 cm e contagem absoluta de linfócitos [ALC] ≥25,000/microlitro]) ou uma carga tumoral média (linfonodo de 5 cm a <10 cm; ou ALC ≥25 × 10⁹/L [≥25,000/microlitro]) naqueles com clearance da creatinina <1.34 mL/s (<80 mL/min).

Os fatores de risco adicionais para SLT incluem:[1][28]

  • Tratamento para o câncer recente (particularmente quimioterapia)

  • Desidratação

  • Depleção de volume

  • Uso de agentes nefrotóxicos (por exemplo, antibióticos aminoglicosídeos, anti-inflamatórios não esteroidais e agentes de contraste intravenosos)

  • Idade avançada (e taxa de filtração glomerular reduzida)

Início dos sintomas

A SLT é mais comumente associada ao início da quimioterapia, particularmente esquemas com medicamentos específicos para a fase do ciclo celular (por exemplo, etoposídeo, citarabina).[1][2]​​[12][20]​​ Há um número crescente de relatos de SLT com agentes direcionados (por exemplo, venetoclax, sunitinibe, bortezomibe) e imunoterapia (por exemplo, anticorpos monoclonais).[5][6][7][8][18][19][20][21][22]

Há relatos de SLT ocorrendo com outros tratamentos, como corticosteroides, terapia hormonal, quimioterapia intratecal e radioterapia, mas são incomuns.[23][24][25][26][27]

Normalmente, as manifestações clínicas da SLT ocorrem de 12 a 72 horas após o início do tratamento para o câncer.[2][3] Os sinais laboratoriais de SLT podem aparecer desde 6 horas após o início do tratamento.[4][5][7]

Sintomas sugestivos da síndrome clínica incluem náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, fraqueza muscular, cãibras musculares, tetania, dor no flanco, letargia, parestesia, laringoespasmo, urina turva e dor/desconforto articular.

SLT espontânea (isto é, que ocorre sem o início do tratamento para câncer) também foi relatada, principalmente em associação com neoplasia hematológica de alto grau (por exemplo, LLA de célula B).[20] A SLT espontânea é incomum.

Exame

Os sinais relacionados às características ou complicações da SLT incluem:

  • Lesão renal aguda: hipertensão, hipotensão, oligúria, anuria, hematúria, edema periférico

  • Arritmias cardíacas: síncope, dor torácica e dispneia

  • Hipocalcemia grave: tetania, sinal de Chvostek, sinal de Trousseau, convulsão, confusão, delírio, alucinações, laringoespasmo (raro)

  • Hiperfosfatemia grave: convulsão.

A hipocalcemia leve é frequentemente assintomática.

É provável que o exame clínico revele sinais atribuíveis à malignidade subjacente, como linfadenopatia palpável ou esplenomegalia no caso de distúrbios linfoproliferativos.

Linfadenopatia e esplenomegalia podem indicar maior carga tumoral, que está associada a alto risco de SLT.[28]

Investigações laboratoriais

A bioquímica e o hemograma completo devem ser examinados antes do início do tratamento contra câncer e por 2 a 3 dias após o início do tratamento.

Comprometimento renal preexistente (creatinina sérica elevada ≥1.5 vez do limite superior do normal), desidratação (com ureia elevada) e depleção de volume são fatores de risco predisponentes para SLT que podem ser modificados e devem ser identificados antes de iniciar o tratamento para câncer.[1][28]

Lactato desidrogenase sérica elevada, leucocitose e hiperuricemia antes do início do tratamento para câncer estão correlacionados com alta carga tumoral e são considerados fatores de risco independentes para SLT.[2][9][29][30]

Níveis elevados de fosfato e potássio antes de iniciar o tratamento para câncer aumenta a probabilidade de desenvolver SLT laboratorial e clínica.[30]

O pH urinário deve ser examinado antes do início do tratamento para câncer e sempre na presença de hiperuricemia, pois a nefropatia por uratos é mais provável em níveis ácidos de pH.[14]

A SLT laboratorial é definida como uma anormalidade em dois ou mais dos seguintes fatores, ocorrendo até 3 dias antes ou 7 dias após o início do tratamento para câncer:[2]

  • Ácido úrico ≥476 micromoles/L (≥8 mg/dL) ou aumento de 25% da linha basal

  • Potássio ≥6.0 mmol/L (≥6.0 mEq/L) ou aumento de 25% da linha basal

  • Fosfato ≥2.1 mmol/L (≥6.5 mg/dL) em crianças ou ≥1.45 mmol/L (≥4.5 mg/dL) em adultos ou um aumento de 25% da linha basal

  • Cálcio ≤1.75 mmol/L (≤7 mg/dL) ou diminuição em 25% do valor da linha basal.

A SLT clínica é definida como SLT laboratorial associada a um ou mais dos seguintes fatores:[2]

  • Creatinina sérica aumentada (≥1.5 vez o limite superior do normal)

  • Arritmia cardíaca ou morte súbita

  • Convulsão.

Se houver evidências de SLT, o tratamento deve ser iniciado, e a bioquímica deve ser repetida pelo menos duas vezes ao dia até que se normalize.

Monitoramento cardíaco

Na presença de hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, é necessário um ECG com ou sem monitoramento cardíaco contínuo, pois podem desenvolver-se arritmias com risco de vida. Monitoramento cardíaco contínuo é recomendado durante qualquer tratamento farmacológico de uma arritmia ou quando o potássio sérico está significativamente alto (>7 mmol/L [>7 mEq/L]).

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