Complicações
Essa condição pode surgir em qualquer situação associada a uma rápida alteração no quadro imunológico, logo, não está limitada ao HIV e à terapia antirretroviral (TAR).[27] Ela foi relatada em 30% a 35% das pessoas com HIV que estavam recebendo TAR e em 5% das que foram submetidas a um transplante de órgãos sólidos.[86][87] O tempo até o início da SIRI é geralmente de 5-8 semanas após o início da TAR e tende a afetar desproporcionalmente aqueles que nunca receberam TAR e têm menos inflamação do líquido cefalorraquidiano na apresentação inicial.[20][88]
A SIRI deve ser considerada quando houver uma piora no estado clínico apesar de evidências microbiológicas de terapia antifúngica eficaz.[20] Embora ocorram novas manifestações clínicas ou radiológicas, ou agravamento das já existentes, os biomarcadores e as culturas geralmente são negativos.
Tratamento de curta duração com corticosteroides ou agentes anti-inflamatórios podem ser considerados em casos graves, porém faltam estratégias de tratamento baseadas em evidências.[1][20][64]
O uso de anfotericina B está associado a hipocalemia, nefrotoxicidade e anemia.[23] As diretrizes da Organização Mundial da Saúde para meningite criptocócica fornecem recomendações para a prevenção, monitoramento e manejo da toxicidade, inclusive protocolos para monitoramento de potássio, magnésio, creatinina e hemoglobina.[23] Elas também recomendam pré-hidratação e reposição eletrolítica antes de cada infusão de anfotericina B, pois isso pode reduzir substancialmente a toxicidade.[23] O pré-tratamento (por exemplo, com paracetamol associado a difenidramina ou hidrocortisona) antes da infusão de anfotericina B pode reduzir as reações adversas relacionadas à infusão. Calafrios associados à anfotericina B podem ser evitados e tratados com a administração de petidina durante a infusão.
Formulações lipídicas ou lipossomais de anfotericina B são preferenciais à anfotericina B desoxicolato, quando disponíveis, porque são eficazes para criptococose e apresentam menor toxicidade.[20][62] A anfotericina B desoxicolato está associada a comprometimento renal, acidose tubular renal, hipocalemia, hipomagnesemia e anemia.[63]
Um estudo constatou que 18% dos pacientes que recebem anfotericina B desoxicolato para o tratamento da meningite criptocócica relacionada ao HIV desenvolveram flebite induzida por anfotericina B.[90]
Os médicos devem estar cientes do desenvolvimento paradoxal de criptococose meníngea ou de criptococoma intracraniano após a instituição da terapia antirretroviral (TAR).[60]
Pode surgir por meio de extensão direta ou disseminação hematogênica. Rigidez da nuca e sinais de Kernig e Brudzinski na presença de deficits neurológicos são sugestivos de infecção intracraniana.
O achado radiológico típico nos pacientes com abscesso cerebral (tanto na tomografia computadorizada quanto na ressonância nuclear magnética) é a existência de uma ou mais lesões com realce em anel. Criptococomas intracranianos são muito semelhantes à toxoplasmose. Em pessoas com criptococose prévia durante um TAR efetiva, são comuns as manifestações paradoxais de síndrome inflamatória da reconstituição imune de criptococomas, enquanto a revelação episódica de toxoplasmose é extremamente raro em pessoas que recebem profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima dosada apropriadamente.[37][84]
O tratamento requer terapia antifúngica agressiva, suporte em uma unidade de terapia intensiva e possível esvaziamento cirúrgico.
A incidência de infecção bacteriana secundária causada por punção lombar é baixa, mas não insignificante, e a drenagem lombar externa prolongada comporta risco de infecção bacteriana. Embora não seja comum, os shunts ventriculoperitoneais podem ser infectados secundariamente por bactérias. Se a terapia antifúngica tiver sido instituída, geralmente não ocorrerá infecção secundária do shunt por Cryptococcus neoformans.[64]
Mais de um quarto dos pacientes com meningite pode apresentar sinais ou sintomas oculares.[89]
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