Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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imigrantes procedentes de áreas endêmicas

1ª linha – rastreamento sorológico de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides ou terapia empírica com ivermectina

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imigrantes procedentes de áreas endêmicas
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com eosinofilia inexplicada
1ª linha – 

rastreamento sorológico de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides ou terapia empírica com ivermectina

Ao ser detectada eosinofilia inexplicada em migrantes procedentes de áreas endêmicas, é necessário o rastreamento para infecção por Strongyloides por sorologia. Nos EUA, refugiados assintomáticos que não receberam terapia presuntiva com ivermectina para Strongyloides no estrangeiro podem ser tratados presuntivamente ao chegar, ou passar por rastreamento (usando sorologia de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides) se houver contraindicações para o tratamento presuntivo (por exemplo, infecção concomitante por Loa loa) ou se a ivermectina não estiver disponível.[36] O exame de ovos e parasitas nas fezes não deve ser usado para descartar infecção, já que não tem sensibilidade para a infecção por Strongyloides. Refugiados que viveram em países endêmicos para Loa loa devem ser testados para microfilarianemia por Loa loa antes de serem tratados com ivermectina para prevenir complicações, incluindo encefalopatia. O tratamento presuntivo para gestantes não é recomendado.[36]

Opções primárias

ivermectina: crianças <15 kg de peso corporal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças e adultos ≥15 kg de peso corporal: 0.2 mg/kg por via oral em dose única por 1-2 dias

1ª linha – rastreamento sorológico de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides ou terapia empírica com ivermectina

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imigrantes procedentes de áreas endêmicas
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terapia imunossupressora em início ou planejada
1ª linha – 

rastreamento sorológico de imunoglobulina G (IgG) para Strongyloides ou terapia empírica com ivermectina

A hiperinfecção com risco de vida está principalmente relacionada à imunossupressão, particularmente à introdução de corticoterapia iatrogênica (ou terapia com outro imunossupressor) para comorbidades clínicas.[20][21]

É mais provável que seja necessário tratamento empírico com ivermectina com imunossupressão iatrogênica, embora o rastreamento sorológico para infecção possa ser tentado antes da imunossupressão, caso haja tempo suficiente.

A terapia empírica com ivermectina é necessária quando se inicia a terapia imunossupressora, como nos casos de asma grave ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), especialmente quando há eosinofilia.[11]

Para futura imunossupressão planejada, como transplantes programados de órgãos ou de medula óssea, o rastreamento deve ser realizado como parte da avaliação pré-transplante.

Em caso de gestantes, o rastreamento deve ser realizado antes do tratamento. Nessa situação, deve-se consultar um especialista.

Opções primárias

ivermectina: crianças <15 kg de peso corporal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças e adultos ≥15 kg de peso corporal: 0.2 mg/kg por via oral em dose única por 1-2 dias

AGUDA

capaz de tolerar o tratamento por via oral: em estado não crítico (não gestantes)

1ª linha – anti-helmíntico oral

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AGUDA
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capaz de tolerar o tratamento por via oral: em estado não crítico (não gestantes)
1ª linha – 

anti-helmíntico oral

A ivermectina é o medicamento de primeira escolha para infecção por Strongyloides. É bem tolerado e apresenta eficácia maior que o albendazol.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]​​ A ivermectina pode não estar disponível em todas as regiões; portanto, o albendazol é uma alternativa adequada. A taxa de falhas de 7 dias de albendazol é de 20% a 40%.[38][39][41][43][44] por isso só deve ser usado se não houver alternativa.[1]

Existem vários esquemas de tratamento, e as orientações locais devem ser consultadas. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam 1-2 doses de ivermectina administradas em dias consecutivos.[35]​ A eficácia de uma dose de ivermectina foi comparada diretamente com duas doses separadas por 2 semanas em um estudo randomizado sem que nenhuma diferença tenha sido encontrada.[45]

A ivermectina pode, muito raramente, precipitar encefalite nas pessoas com infecção grave por Loa loa concomitante devido à destruição maciça das microfilárias no sistema nervoso central. Trata-se de uma preocupação cada vez mais teórica, em razão do sucesso dos programas contínuos de erradicação da oncocercose (doença conhecida como "cegueira dos rios") liderados pelo Carter Center, que usa a ivermectina. Entretanto, se os programas de erradicação forem interrompidos (por exemplo, nas situações em que há guerras prolongadas), as pessoas, antes de receberem ivermectina, deverão primeiro ser rastreadas quanto a filariose por esfregaço de sangue coletado entre 10 da manhã e 2 da tarde.[28]

A moxidectina é outra alternativa possível. Ela foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para oncocercose. Ela tem uma longa história de uso em medicina veterinária e pode ser usada off-label para o Strongyloides. A moxidectina teve uma taxa de cura de 94% para Strongyloides em um ensaio randomizado, que foi similar à taxa de cura de 95% da ivermectina.[46] Já que ela tem uma meia-vida longa nos tecidos, uma única dose é eficaz. A moxidectina não foi estudada em crianças com menos de 12 anos de idade. Se a ivermectina não estiver disponível a moxidectina pode ser a alternativa preferida, já que o albendazol é claramente inferior à ivermectina.

Opções primárias

ivermectina: crianças <15 kg de peso corporal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças e adultos ≥15 kg de peso corporal: 0.2 mg/kg por via oral em dose única por 1-2 dias

Opções secundárias

Moxidectina: crianças ≥12 anos de idade e adultos: 8 mg por via oral em dose única

ou

albendazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-7 dias

incapaz de tolerar o tratamento por via oral ou em estado crítico (não gestantes)

1ª linha – ivermectina por via parenteral ou retal

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incapaz de tolerar o tratamento por via oral ou em estado crítico (não gestantes)
1ª linha – 

ivermectina por via parenteral ou retal

O tratamento deve ser supervisionado por um especialista em medicina tropical.

No caso de pessoas em estado crítico, com hiperinfecção ou infecção disseminada, incapazes de ingerir ou absorver medicamentos orais, é necessária administração alternativa por via subcutânea, intravenosa (IV) ou retal.

Preparações veterinárias de ivermectina estão disponíveis para uso intravenoso, subcutâneo ou retal. Essas preparações não são aprovadas para uso humano, mas as formulações veterinárias podem salvar vidas e têm sido utilizadas.

A duração do tratamento é de 7 a 14 dias na presença de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada. Trocar para terapia oral quando possível.

Alternativamente, ivermectina e albendazol têm sido administrados juntos para esta indicação.[47]

gestante

1ª linha – protelar terapia anti-helmíntica para depois da gestação

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AGUDA
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gestante
1ª linha – 

protelar terapia anti-helmíntica para depois da gestação

O tratamento deve ser supervisionado por um especialista em medicina tropical.

Na infecção crônica por Strongyloides, é razoável adiar o tratamento para após a gestação. Entretanto, na presença de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada, a terapia deve ser administrada imediatamente.

Dados sobre o uso de ivermectina e albendazol na gestação são escassos, mas não há relatos de teratogenicidade com o uso inadvertido no primeiro trimestre durante programas de erradicação de filariose linfática.[48]

Caso seja necessário o uso de corticosteroides para acelerar o desenvolvimento pulmonar fetal, recomenda-se consultar um especialista.

CONTÍNUA

resposta clínica insatisfatória ou tratamento inicial não concluído

1ª linha – repetição de tratamento com anti-helmíntico + rastreamento para condição imunossupressora

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CONTÍNUA
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resposta clínica insatisfatória ou tratamento inicial não concluído
1ª linha – 

repetição de tratamento com anti-helmíntico + rastreamento para condição imunossupressora

As pessoas que não completam o ciclo do tratamento, seja por intolerância, não adesão terapêutica ou outras razões, devem ser submetidas à repetição de tratamento.

Duas doses de ivermectina geralmente são bem toleradas e são aproximadamente 85% a 95% eficazes.[41][42][43][44][45]

Em caso de eosinofilia persistente por mais de 4 a 6 meses após o tratamento, existe alta probabilidade de falha de tratamento.[11][15] A eosinofilia persistente requer a repetição de tratamento com ivermectina e consideração de rastreamento para infecção pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1).[23] O albendazol pode ser usado como alternativa.

A moxidectina é outra alternativa possível. Foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para oncocercose. Ela tem uma longa história de uso em medicina veterinária e pode ser usada off-label para Strongyloides. A moxidectina teve uma taxa de cura de 94% para Strongyloides em um ensaio randomizado, que foi similar ``a taxa de cura de 95% da ivermectina.[46] Já que ela tem uma meia-vida longa nos tecidos, uma única dose é eficaz. A moxidectina não foi estudada em crianças com menos de 12 anos de idade. Se a ivermectina não estiver disponível a moxidectina pode ser a alternativa preferida, já que o albendazol é claramente inferior à ivermectina.

Opções primárias

ivermectina: crianças <15 kg de peso corporal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças e adultos ≥15 kg de peso corporal: 0.2 mg/kg por via oral em dose única por 1-2 dias, podendo repetir em 2-4 semanas, se necessário

Opções secundárias

Moxidectina: crianças ≥12 anos de idade e adultos: 8 mg por via oral em dose única

ou

albendazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via oral duas vezes ao dia por 3-7 dias

2ª linha – terapia anti-helmíntica intensiva

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resposta clínica insatisfatória ou tratamento inicial não concluído
2ª linha – 

terapia anti-helmíntica intensiva

Em pacientes imunossuprimidos, como os portadores de infecção por HTLV-1 ou síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), podem ser necessários vários ciclos de 14 dias de tratamento separados por intervalos de 2 semanas.

Em imunossuprimidos, recomenda-se o acompanhamento com pesquisas de ovos e parasitas nas fezes para verificar a erradicação de Strongyloides em 3 e 6 meses.

Em 65% a 80% das pessoas, a sorologia quantitativa diminui em 40% ou torna-se negativa após 6 meses.[50] Se a sorologia não diminuir mais de 40%, ou apresentar um aumento, será necessária a repetição de tratamento.[51]

Opções primárias

ivermectina: crianças <15 kg de peso corporal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças e adultos ≥15 kg de peso corporal: 0.2 mg/kg por via oral por via oral uma vez ao dia por 2 semanas; repetir em intervalos de 2 semanas até a infecção ser erradicada

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