Abordagem

Os pacientes diagnosticados com colite tóxica/megacólon tóxico (CT/MT) frequentemente apresentam choque séptico; em caso de suspeita de choque séptico, o paciente deve ser urgentemente avaliado pela unidade de terapia intensiva. A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento da sepse que constituem, ainda hoje, o padrão mais amplamente aceito em todo o mundo.[28] As diretrizes regionais incluem as da Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) do Reino Unido.[29] Devem ser seguidos os protocolos locais para o manejo da suspeita de sepse; estes podem incluir pacotes de cuidados baseados em diretrizes para assegurar que as principais intervenções sejam realizadas em tempo hábil, de acordo com cada paciente.

Uma equipe multidisciplinar (que inclua um gastroenterologista, um especialista em cuidados intensivos cirúrgicos e um cirurgião) deve ser implicada na primeira oportunidade. As principais metas do tratamento são a mitigação de complicações da colite e a prevenção da morbidade e da mortalidade associadas. Um alto índice de suspeita e a intervenção cirúrgica no momento adequado são fundamentais para a prevenção da mortalidade.

Tratamento clínico

O paciente deve ser monitorado tanto pela equipe clínica quanto pela equipe cirúrgica. Devem ser realizados exames físicos frequentes que avaliem a presença de instabilidade hemodinâmica, febre, desconforto abdominal, dor à descompressão brusca e distensão abdominal. São aconselhados exames laboratoriais diários, inclusive hemograma completo com diferencial, bioquímica sérica, albumina e níveis de ácido lático.

O paciente deve ser adequadamente submetido a fluidoterapia intravenosa e eletrólitos para corrigir anormalidades (especialmente de potássio e magnésio), receber transfusão caso tenha anemia significativa e ser colocado em dieta zero para evitar o agravamento da dilatação do intestino grosso. A descompressão nasogástrica é um adjuvante útil para diminuir a distensão gasosa do trato gastrointestinal superior, se presente. A nutrição parenteral tem pouco valor neste contexto porque não reduz a probabilidade de colectomia ou morbidade associada ao procedimento; no entanto, o repouso intestinal é normalmente indicado no contexto de atonia colônica sintomática.[7]

Para prevenir o agravamento do íleo paralítico, devem ser evitados antidiarreicos, anticolinérgicos e analgésicos opioides.[7][30] Os pacientes devem receber profilaxia para úlcera gástrica de estresse fisiológico e trombose venosa profunda.[5][7][31]

Todos os pacientes com CT/MT secundário a doença inflamatória intestinal (DII) devem receber corticosteroides intravenosos.[5] Os corticosteroides não têm utilidade no MT associado a colite infecciosa. A sulfassalazina ou outros aminossalicilatos devem ser evitados em caso de megacólon tóxico, pois podem ter desencadeado o episódio. Esses medicamentos podem ser considerados para tratar DII subjacente uma vez que o megacólon tóxico tenha remitido.

Embora não tenha sido provada a utilidade dos antibióticos no tratamento de MT, devem ser considerados em todos os pacientes antibióticos de amplo espectro dado o risco de perfuração e bacteremia sistêmica.[7]

Em pacientes com diagnóstico presuntivo de megacólon tóxico em decorrência de colite por Clostridium difficile, devem-se interromper os medicamentos antimicrobianos que possam ter desencadeado a infecção.[32] Devem ser seguidos os protocolos locais para o manejo da colite por C difficile. Para recomendações detalhadas, inclusive regimes de medicamentos, consulte nosso tópico Doença associada ao Clostridium difficile.

Pacientes com tratamento clínico malsucedido

Na ausência de perfuração livre ou peritonite, o tratamento clínico intensivo deve ser realizado agressivamente. Se não for observada melhora após 24-72 horas ou se o paciente piorar a qualquer momento, será necessário tratamento cirúrgico urgente.[31] As indicações para intervenção cirúrgica urgente incluem perfuração livre, hemorragia com necessidade de aumento das transfusões, aumento dos sinais de toxicidade e agravamento da distensão do cólon.[4][33][34] Em pacientes com DII, os sinais e sintomas de perfuração iminente podem ser mascarados pelos efeitos dos medicamentos imunossupressores.[35] A cirurgia imediata é indicada para pacientes com DII. Atrasos na cirurgia aumentam a taxa de perfuração; as taxas de mortalidade aumentam com o aumento do tempo entre a perfuração e a intervenção cirúrgica.[31][35] Em pacientes com vírus da imunodeficiência humana/síndrome de imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS), o fracasso do tratamento clínico deve ser reconhecido atempadamente. Nessa população, se o paciente puder tolerar cirurgia, é necessária laparotomia de emergência com colectomia abdominal e ileostomia.[14]

Demonstração animada da inserção de sonda nasogástrica
Demonstração animada da inserção de sonda nasogástrica

Como inserir uma sonda nasogástrica de pequeno calibre para alimentação.

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