Colite tóxica e megacólon tóxico

Exame

Deve-se obter um hemograma completo na internação e pelo menos uma vez ao dia. O megacólon tóxico (MT) é acompanhado por manifestações sistêmicas que incluem contagem elevada de leucócitos com desvio à esquerda, embora os pacientes possam apresentar neutropenia secundária a vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) ou sepse. Sangramento agudo ou doença crônica subjacente (colite ulcerativa) podem causar anemia.

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Devem-se obter os níveis de eletrólitos séricos na internação e pelo menos uma vez ao dia. Anormalidades eletrolíticas, especialmente hipomagnesemia e hipocalemia, estão presentes como resultado de diarreia e perda volêmica significativas.

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Devem-se obter na admissão e pelo menos uma vez ao dia. Podem estar baixos, em consequência de diarreia e perda volêmica significativas.

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Acidose láctica pode se desenvolver como resultado de isquemia intestinal.

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Devem ser enviadas amostras fecais para cultura, sensibilidade e estudo de ovos e parasitas, inclusive um ensaio do Clostridium difficile. Deve-se também solicitar preparação úmida para detectar leucócitos fecais e a reação em cadeia da polimerase do citomegalovírus. Ensaios comerciais rápidos, como ensaios imunoenzimáticos (EIE) da toxina e testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs), servem como o teste diagnóstico primário para infecção por C difficile. No entanto, o ensaio imunoenzimático da toxina tem desempenho baixo comparado ao uso de rotina do NAAT.

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Extremamente útil para auxiliar o diagnóstico do MT e de suas complicações.

Quase uniformemente obtido em pacientes com esta apresentação.

Podem ser reveladas complicações do megacólon tóxico, incluindo perfuração e formação de abscesso.[25]Imbriaco M, Balthazar EJ. Toxic megacolon: role of CT in evaluation and detection of complications. Clin Imaging. 2001 Sep-Oct;25(5):349-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11682295?tool=bestpractice.com

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A radiografia abdominal simples revelará a extensão da dilatação do cólon e pneumoperitônio.[7]Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):584-91. https://academic.oup.com/ibdjournal/article/18/3/584/4608027 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22009735?tool=bestpractice.com São úteis para monitoramento e devem ser obtidas na internação e, pelo menos, diariamente daí em diante até resolução ou intervenção cirúrgica.[26]Strong SA. Management of acute colitis and toxic megacolon. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Dec;23(4):274-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3134807 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22131898?tool=bestpractice.com Uma radiografia abdominal pode ser realizada no pronto-socorro, e deve ser feita em pacientes instáveis que não podem ser transportados com segurança com o objetivo de se submeterem a TC. Uma radiografia torácica em pé pode ser útil de forma similar.

Deve ser realizada uma série radiográfica para avaliação de obstrução, incluindo filmes em posição ortostática e em decúbito ventral e dorsal.

A dilatação colônica >6 cm na presença de uma infecção sistêmica levanta suspeita de megacólon tóxico. O cólon direito e o transverso geralmente são os mais dilatados. No entanto, o segmento do cólon dilatado pode ser posicional; o ar tende a ser sequestrado no cólon transverso quando o paciente está na posição supina em razão de sua localização anterior e superior, mas na posição pronada o ar é redistribuído para o cólon ascendente e descendente.

Pacientes na posição ereta podem demonstrar níveis hidroaéreos no cólon e a ausência dos padrões haustrais normais.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia abdominal demonstrando dilatação colônicaUniversity of Chicago Medical Center; usado com permissão [Citation ends].

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Uma radiografia torácica em posição ortostática pode demonstrar ar livre, que pode indicar a necessidade de intervenção cirúrgica urgente.

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Os pacientes demonstram evidências de manifestações sistêmicas, tais como proteína C-reativa elevada, apesar de não ser diagnóstico de colite tóxica e megacólon tóxico (CT/MT).

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Os pacientes demonstram evidências de manifestações sistêmicas, incluindo velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada, apesar de não ser um exame diagnóstico de CT/MT.

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Hemoculturas devem ser realizadas como parte da avaliação de sepse.

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Ocasionalmente útil no manejo de CT; usada apenas com extremo cuidado no MT. Pode ser útil em pacientes que apresentam colite pseudomembranosa ou primeira exacerbação de doença inflamatória intestinal (DII) (reservado para pacientes com presunção de DII ou colite pseudomembranosa sem diagnóstico de megacólon tóxico).

A sigmoidoscopia completa é contraindicada por causa do risco de perfuração; se realizada, a sonda deve ser passada até apenas 20 cm e com insuflação mínima (CO₂ preferido ao ar).

A aparência endoscópica varia conforme a etiologia. Ulcerações difusas, nódulos elevados na mucosa com pseudomembranas características (placas branco-amareladas permeadas por mucosa normal) e descamação da mucosa são típicos da colite pseudomembranosa. A colite infecciosa pode se manifestar com exsudatos de um pus espesso esverdeado ou amarelado cobrindo a superfície da mucosa sem a presença de ulcerações.

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É realizada uma biópsia retal com cuidado nos pacientes que são submetidos à endoscopia.

A histologia da colite pseudomembranosa revela leucócitos polimorfonucleares estendendo-se para a lâmina própria sem destruição das camadas mais profundas. Corpos de inclusão são característicos da colite por CMV. Esses achados são característicos da etiologia subjacente e, portanto, podem estar presentes na ausência de MT.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparência histológica do megacólon tóxicoUniversity of Chicago Medical Center; usado com permissão [Citation ends].

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O espécime cirúrgico demonstra ulceração colônica extensa com grandes áreas de mucosa desnuda e ilhas isoladas de mucosa intacta.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Patologia macroscópica de megacólon tóxicoUniversity of Chicago Medical Center; usado com permissão [Citation ends].