Abordagem

Os objetivos do tratamento são a redução da dor e a melhora cosmética. A remissão completa nem sempre é possível.

Os candidatos à terapia com testosterona devem ter os seguintes parâmetros medidos antes de iniciar a terapia:[73]​

  • Antígeno prostático específico (PSA [se idade >40 anos]) para descartar o câncer de próstata

  • Hematócrito ou hemoglobina, para determinar risco de policitemia.

Adultos com ginecomastia idiopática

Pacientes sem dor ou sofrimento psíquico não necessitam de tratamento, pois a ginecomastia é autolimitada e benigna.

A regressão espontânea da ginecomastia foi relatada em homens adultos, embora isso seja raro em ensaios clínicos controlados. Homens assintomáticos sem uma causa óbvia e cujo tratamento é protelado devem ser examinados novamente em 6 meses para ter certeza que a ginecomastia está estável ou melhorando.

Dor persistente e sofrimento psíquico são indicações de tratamento.

Farmacoterapia

O tamoxifeno, um modulador seletivo de receptor estrogênico (MSRE), pode ser testado em pacientes com ginecomastia não patológica de início rápido.[27]​ Em um estudo de coorte prospectivo de 81 homens com ginecomastia idiopática (idade média de 42.8 anos), 90% apresentaram resolução completa com terapia com tamoxifeno.[74]​ Pode ocorrer prurido, constipação e/ou diarreia.[3]​ Entretanto, as diretrizes europeias não recomendam o uso de tamoxifeno no tratamento da ginecomastia idiopática devido às evidências limitadas de ensaios clínicos randomizados e controlados.[3]

Dados observacionais indicam que o danazol (um andrógeno fraco) é menos eficaz que o tamoxifeno em pacientes adultos (n=68; idade mediana de 39.5 anos) com ginecomastia idiopática (resolução completa da ginecomastia relatada em 78.2% dos pacientes tratados com tamoxifeno e 40% dos pacientes tratados com danazol).[75]​ O danazol tem sido associado ao ganho de peso, o que pode agravar a ginecomastia.[76]​ As diretrizes europeias e muitos especialistas não recomendam o uso de danazol no tratamento da ginecomastia idiopática.[3]

Indicações para cirurgia

Um exame abrangente deve ser realizado antes da cirurgia para descartar uma causa subjacente; o tratamento cirúrgico não deve ser considerado até que um período de observação seja permitido.[3][70]

Os pacientes com ginecomastia de longa duração que não regride após terapia medicamentosa, ou nos quais há dor significativa contínua ou sofrimento psíquico, podem ser candidatos à cirurgia.[3][4]​​​[27]​ O procedimento cirúrgico depende do tipo e da extensão do tecido a ser removido.[3]

Abordagens minimamente invasivas (incluindo lipoaspiração assistida por ultrassonografia, lipectomia por sucção e métodos laparoscópicos ou endoscópicos) podem ser apropriadas para pacientes com aumento pequeno a moderado, sem excesso de pele.[77]​​ Evidências de baixa qualidade sugerem que essas técnicas estão associadas a altos níveis de satisfação do paciente, baixas taxas de complicações e cicatrizes imperceptíveis.[77][78]

A excisão cirúrgica por via aberta é necessária para a remoção de grandes volumes de gordura, em casos com tecido glandular mais extenso e para pacientes com potencial de excesso de pele significativo. Pode ser necessária a transposição do complexo aréola-mamilo. As complicações da cirurgia incluem hematoma, seroma, infecção, perda sensorial permanente, excesso de pele, contorno anormal das mamas e cicatrização.[77][79]​ O contorno final das mamas pode não ser aparente durante 1 ano.

Adultos com exposição a androgênios ou estrogênios exógenos

A supressão de um medicamento ou de uma exposição contribuintes, ou o tratamento de um distúrbio subjacente, podem ser suficientes para aliviar alguns casos de ginecomastia.[3][4]​​​[27]​

Manipulações ambientais (por exemplo, remoção de agentes estrogenizantes ocupacionais) são mais efetivas quando o tratamento é instituído precocemente, em especial no primeiro ano, enquanto a ginecomastia ainda está na fase proliferativa.[80]​​ A dor persistente e o sofrimento psíquico são as principais indicações de tratamento. O tamoxifeno reduz a dor e o diâmetro do tecido mamário nos casos em que a remoção dos compostos estrogenizantes possa ser insustentável ou ineficaz como terapia.

Terapia de reposição de testosterona

Pode ser necessária em alguns homens que tomaram altas doses prolongadas de andrógeno exógeno para melhorar o desempenho em esportes recreativos ou para fisiculturismo, devido ao hipogonadismo prolongado após a descontinuação de altas doses de andrógeno.[64]​ A reposição de testosterona é idealmente administrada por via transdérmica (a administração intramuscular intermitente está associada a altos picos de testosterona) para evitar sintomas graves de hipogonadismo de abstinência de esteroide anabolizante androgênico, incluindo disfunção sexual, fadiga, humor depressivo e possivelmente depressão clínica.[64]​ Esses homens frequentemente não apresentam respostas clínicas a terapias que não sejam a redução cirúrgica.[39][40][41][81] Os fatores preditivos de uma ginecomastia refratária nesse cenário incluem ginecomastia fibrótica de longa duração (>12 meses) ou quantidades extensas (>6 cm) de tecido glandular nas mamas. Nesses pacientes, é aconselhável o encaminhamento a um cirurgião.

Adultos com câncer de próstata

Homens com câncer de próstata que desenvolvem ginecomastia e mastalgia após a terapia antiandrogênica respondem ao tamoxifeno. O tamoxifeno também é eficaz na prevenção da ginecomastia e da mastalgia nesses pacientes.​[34][58][82]​​​​​​​ O inibidor da aromatase anastrozol não parece ser tão eficaz.[34]​​[55]

A prevalência da mastalgia e a da ginecomastia são mais baixas quando o tamoxifeno é administrado de forma profilática e não no início dos sintomas depois que a terapia antiandrogênica começou. Pode acontecer de alguns homens que possivelmente nunca tenham desenvolvido sintomas significativos sejam tratados desnecessariamente.[83]

Revisões sistemáticas e metanálises indicam que o tamoxifeno é mais eficaz que a radioterapia para a prevenção de ginecomastia e dor torácica associadas à privação de andrógenos em homens com câncer de próstata.[34][57]​​​​​​[84]​ Os efeitos adversos ocorrem com mais frequência com o tamoxifeno (tonturas, fogacho, constipação, astenia e efeitos cardiológicos ou neurológicos raros) do que com a radioterapia, mas geralmente são leves.[57][58]​​​​​ Os efeitos adversos da radioterapia incluem reação cutânea, eritema, prurido e hiperpigmentação, geralmente leves e transitórios.[57][58]​​​[84]

A radiação é mais cara, mas é uma alternativa em homens com alto risco cardiovascular, história de trombose ou intolerância ao tamoxifeno.[57]​​ A eficácia e o efeito em longo prazo desses tratamentos na progressão e sobrevivência do câncer são desconhecidos; estudos adicionais são indicados.[84]​ É necessário cuidado ao considerar a radioterapia em pacientes jovens, para os quais o risco de câncer em longo prazo é maior.[84]

Adultos com hipogonadismo

A terapia de reposição de androgênio para a ginecomastia pode ser efetiva no tratamento de homens com hipogonadismo, embora seja contraindicada em homens com câncer de próstata. A administração tópica de testosterona é preferencial.

Evidências sugerem que a ginecomastia associada ao hipogonadismo tem maior probabilidade de ser resolvida com a reposição transdérmica (adesivo) de testosterona do que com a administração intramuscular.[52] ​Entretanto, formulações de adesivos transdérmicos não estão mais disponíveis em alguns países, e uma formulação alternativa (por exemplo, gel transdérmico) pode ser considerada com base na preferência do paciente e na carga do tratamento.[64]​ Não está claro se essas preparações alternativas foram estudadas em pacientes com ginecomastia.

O tratamento com androgênio adicional para homens eugonadais não é eficaz e não é recomendado.

Adultos com exposição a medicamentos não hormonais

A supressão de um medicamento contribuinte pode ser suficiente para aliviar alguns casos de ginecomastia.[3][4]​​[27]​ Essas medidas são mais efetivas quando o tratamento é instituído precocemente, em especial no primeiro ano, enquanto a ginecomastia ainda está na fase proliferativa.[80]​​

O tratamento deve prosseguir de forma gradual com:

  1. Descontinuação ou troca do medicamento

  2. Modulação seletiva do receptor estrogênico (MSRE; por exemplo, tamoxifeno)

  3. Cirurgia.

Os medicamentos comumente usados que podem ser considerados como substitutos incluem, em ordem de risco crescente para ginecomastia:[30][31][36][38]​​[52]​​[53]

  • Bloqueadores dos canais de cálcio: diltiazem < nifedipina

  • Antagonistas da aldosterona: eplerenona < espironolactona

  • Reposição de testosterona em homens com hipogonadismo: adesivo transdérmico ou gel < intramuscular.

Pacientes que ingerem remédios fitoterápicos (por exemplo, Serenoa repens para aumento da próstata) devem ser identificados e deve-se considerar a substituição do remédio fitoterápico pela terapia convencional (por exemplo, bloqueio alfa).

Se for necessário tratamento adicional, o tamoxifeno pode ser testado.[75]

Os pacientes com ginecomastia de longa duração que não regride após terapia medicamentosa, ou nos quais há dor significativa contínua ou sofrimento psíquico, podem ser candidatos à cirurgia.[3][4][27]​ O procedimento cirúrgico depende do tipo e da extensão do tecido a ser removido.[3]

Ginecomastia puberal

É difícil avaliar os efeitos do tratamento em meninos na puberdade, porque a ginecomastia geralmente remite de maneira espontânea.[3]​

Os meninos na puberdade com desenvolvimento sexual normal precisam ser tranquilizados quanto ao fato de a ginecomastia ser normal e de que a condição geralmente se resolve dentro de 2 a 3 anos.[3][85][86]​​​

Revisões sistemáticas do tratamento com tamoxifeno da ginecomastia puberal sugerem que o tamoxifeno pode ser eficaz em pacientes selecionados e parece ser seguro.[87][88]​​​ O raloxifeno, um MSRE alternativo, foi superior ao tamoxifeno em uma revisão sistemática (com relação ao tamanho e redução da dor, perfil de efeitos adversos e taxa de recorrência), mas um número maior de pacientes tratados com tamoxifeno foi estudado e acompanhado após o tratamento.[88] Faltam evidências de alta qualidade sobre terapia farmacológica para ginecomastia puberal.[88]

As diretrizes europeias não recomendam o uso de MSREs (tamoxifeno e raloxifeno) no tratamento da ginecomastia em geral.[3]

O tratamento cirúrgico não é recomendado de um modo geral em grupos puberais e adolescentes

Quando indicado, em casos com dor persistente e extensa deposição de tecido causando sofrimento psíquico significativo, a cirurgia pode ser adiada para permitir um período de observação estendido de 2 anos (ou até que os testículos atinjam o tamanho adulto e a puberdade esteja quase completa).[3]​ Isso permite que a razão de testosterona/estrogênio atinja as proporções da fase adulta.

A lipossucção (com ou sem ultrassonografia) é usada para a remoção de tecido adiposo com um componente glandular pequeno. A excisão cirúrgica direta é necessária para a remoção de tecido mais extenso ou redundante. A cirurgia combinada pode ser apropriada. Um estudo de coorte revelou que o tratamento cirúrgico da ginecomastia em adolescentes melhorou significativamente a qualidade de vida, especialmente em pacientes mais jovens e com sobrepeso/obesos e naqueles com ginecomastia moderada a grave.[89]

A maioria dos centros médicos requer exame patológico do tecido mamário removido. Entretanto, dada a incidência extremamente baixa de câncer ou outras patologias anormais em adolescentes do sexo masculino com menos de 21 anos, o exame histopatológico de rotina do tecido tem sido questionado.[90][91]​

Meninos pré-puberais

A ginecomastia deve ser avaliada em uma base caso a caso. Uma história detalhada de exposição ambiental deve ser seguido por exame físico para detectar massa testicular, diferenças no desenvolvimento sexual ou puberdade precoce. A puberdade precoce central tem maior probabilidade de ser decorrente de um tumor cerebral ou hipofisário em meninos que em meninas.[92][93]​​​​ Outras causas raras, mas possíveis, de ginecomastia pré-puberal incluem insuficiência renal, hipertireoidismo, hiperplasia adrenal congênita e tumor testicular de células de Leydig.[94][95][96][97]​

Nenhuma doença subjacente é identificada na maioria dos casos, e a ginecomastia regride ou remite ao remover a exposição ambiental.[20][46]​​[98]​​​ Se nenhuma causa for encontrada, a tranquilização de que a ginecomastia pode se resolver durante a puberdade é geralmente a única opção.

Recém-nascidos até 6 meses de idade

A ginecomastia é considerada fisiológica e não requer avaliação ou intervenção.

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