Abordagem
A ginecomastia induzida por medicamentos é comum. O uso de esteroides anabolizantes, medicamentos que reduzem a síntese de testosterona ou prejudicam a ação da testosterona, medicamentos que aumentam os níveis de estrogênio, terapia hormonal para disforia de gênero e tratamento de câncer de próstata são fortes fatores de risco para o desenvolvimento de ginecomastia.
A ginecomastia pode ser fisiológica em neonatos e em meninos na puberdade. Os meninos pré-puberais com aumento das mamas devem ser avaliados de acordo com cada caso. A exposição ambiental que causa ginecomastia pode ser muito sutil.[47][61][62] As crianças são especialmente vulneráveis.
Em homens de meia-idade e de idade avançada que apresentam sobrepeso, a ginecomastia muitas vezes é assintomática e encontrada acidentalmente no exame físico. Em geral, nenhuma avaliação adicional é necessária nesse cenário. Os homens sintomáticos têm maior probabilidade de notar irritação que dor, com a fricção das mamas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Avaliação da ginecomastiaDo acervo de Catherine B. Niewoehner, MD [Citation ends].
História
O paciente também deve ser questionado sobre a duração e a evolução dos sintomas. O rápido aumento na ausência de novas exposições gera preocupações relacionadas a tumores secretores de hormônio.[27]
A anamnese deve incluir o seguinte.
Uso de medicamentos: inclui medicamentos sem receita ou comprados pela internet e suplementos nutricionais. Muitos medicamentos estão associados à ginecomastia, mas estabelecer uma relação causal é difícil.[23] É necessário verificar as oportunidades que as crianças têm de obter medicamentos de adultos (incluindo contraceptivos).
Exposição ambiental: possíveis produtos químicos desreguladores endócrinos, bebidas alcoólicas, maconha, heroína e cocaína.[27][63] É necessário considerar o ambiente de trabalho e exposições ambientais a estrogênios, fitoestrogênios e androgênios.
Sintomas específicos do hipogonadismo: disfunção erétil, diminuição da libido, perda de pelos no corpo, diminuição da força. Deve ser feito o levantamento de qualquer história indicando desenvolvimento sexual anormal, incluindo puberdade precoce.
História médica pregressa geral: incluindo possível desnutrição, deve ser avaliada.
Sintomas do hipertireoidismo: intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, tremor.
Comprometimento hepático: como cirrose (aumento da circunferência abdominal, icterícia).
Insuficiência renal: perda de apetite, retenção de líquidos, cansaço.
Exame físico
Inclui: exame das mamas; avaliação de sobrepeso; sinais de hipertireoidismo, comprometimento hepático ou insuficiência renal; e exame testicular.
Deve ser feito na posição supina.
O polegar e o dedo indicador são colocados nas margens externa e interna da mama e são aproximados em um movimento de pinçamento ao longo da parede torácica até que atinjam um montículo de tecido mamário firme, localizado concentricamente sob o mamilo/aréola.
O diâmetro é medido com uma régua ou fita métrica.
Um diâmetro de 2 cm ou menos é considerado normal em um adulto.
Se o aumento da mama for decorrente apenas de tecido adiposo (pseudoginecomastia), sente-se uma resistência à palpação apenas debaixo do mamilo. A ginecomastia pode ser unilateral (10% a 25%) e pode ser sensível à palpação.[8][11] Suspeita-se de neoplasia maligna se houver uma massa excêntrica unilateral; qualquer anormalidade no mamilo, aréola ou pele (como ondulação ou secreção mamária); ou adenopatia axilar. Se o quadro clínico for suspeito de lesão maligna, pode ser realizada uma biópsia (em vez de exames de imagem).[3]
Avaliação em relação ao sobrepeso
Índice de massa corporal (IMC) 25 a 29.9 kg/m².
IMC ≥30 kg/m² (obeso).
Antes dos 18 anos de idade, o sobrepeso é definido quando o paciente está no 85º a 95º percentil do IMC para idade e sexo; para a obesidade, o percentil está acima do 95º.
Sinais de hipertireoidismo, insuficiência hepática ou insuficiência renal
Tremor, bócio (hipertireoidismo).
Ascite, aranhas vasculares (insuficiência hepática).
Retenção de líquidos, coloração amarelada da pele, tremores (insuficiência renal).
Avalie se há tamanho pequeno, massa ou consistência anormal.
Desenvolvimento muscular acentuado, testículos firmes e pequenos, além de acne adulta sugerem exposição exógena a androgênios.
Redução nos pelos corporais, distribuição adiposa feminina, redução da força ou testículos pequenos ou moles sugerem hipogonadismo.
Uma massa pode sugerir um tumor produtor de gonadotrofina coriônica humana (hCG) ou tumor de células de Leydig.
Avaliação laboratorial
Se a causa da ginecomastia não for óbvia, deve se fazer a medição dos níveis de hormônio estimulante da tireoide, creatinina e testes da função hepática.
Se essas medidas forem normais, medir os níveis de hormônio luteinizante (LH), testosterona, globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), estradiol, gonadotropina coriônica humana subunidade beta (beta-hCG), sulfato de prasterona (DHEA-S) e prolactina. O LH e a testosterona apresentam um ritmo circadiano e devem ser medidos pela manhã, quando os níveis estão mais elevados.[27][64] A testosterona é idealmente medida por um ensaio específico, como cromatografia líquida acoplada à espectrometria de massa em tandem.[64]
Um nível de testosterona livre, medido por diálise de equilíbrio, pode ser útil para avaliar a biodisponibilidade do hormônio masculino se a testosterona total for ambígua.
Nenhuma anormalidade laboratorial é encontrada na maioria dos pacientes com ginecomastia crônica encontrada incidentalmente no exame físico, em comparação com 25% dos casos com início recente.[20][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hormônios envolvidos no desenvolvimento de mamas em homensDo acervo de Catherine B. Niewoehner, MD [Citation ends].
Exames por imagem
A imagem da mama é indicada quando o exame clínico é ambíguo.[3][65]
Características suspeitas na ultrassonografia podem levar à mamografia.[65][66]
A ultrassonografia das mamas será recomendada se a cirurgia para a ginecomastia for planejada.[65]
A ultrassonografia testicular deve ser solicitada em pacientes com início súbito de ginecomastia (com ou sem massa testicular palpável) e níveis séricos elevados de estrogênio ou beta-hCG elevado, para descartar tumor testicular.[3][27]
Deve-se realizar TC ou RNM abdominal se houver suspeita de adenoma ou carcinoma adrenal com base em elevações de DHEA-S e estradiol, ou achados clínicos que sugiram excesso concomitante de glicocorticoides e/ou mineralocorticoides.[4]
Biópsia
Uma biópsia será necessária para qualquer massa irregular, com consistência de borracha, dura, fixa ou excêntrica (não subareolar); para anormalidade sobre o mamilo, aréola ou pele; ou para adenopatia axilar. Esses achados são sugestivos de câncer de mama.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histologia: câncer de mama; ninhos de carcinoma ductal maligno que invadem o tecido; ampliação de 10XDa coleção de patologia do Minneapolis Veterans Affairs Medical Center [Citation ends].
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