Abordagem
Os objetivos do tratamento incluem suporte à função do sistema respiratório na oxigenação e na remoção do dióxido de carbono do sangue e dos tecidos enquanto se realiza o controle ou a remoção das causas subjacentes da insuficiência respiratória.
Tratamentos de ponte, como o fornecimento de oxigênio suplementar, suporte ventilatório não invasivo e ventilação mecânica, são empregados para dar suporte à respiração ao tratar a causa subjacente.
Uma avaliação de Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição) (ABCDE) é a primeira etapa do manejo para todos os pacientes, os quais devem ser reavaliados regularmente durante o tratamento. A deterioração rápida, o comprometimento de órgãos vitais e/ou a perda do reflexo das vias aéreas/faríngeo indica a necessidade de uma intubação endotraqueal.
Fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes hipóxicos
Deve ser administrado como parte ou imediatamente após a avaliação ABCDE inicial. Os pacientes (conscientes ou inconscientes) com respiração espontânea e vias aéreas intactas podem receber oxigênio suplementar, desde que não haja nenhum órgão vital comprometido e os reflexos das vias aéreas/faríngeos permaneçam intactos.
O fornecimento de oxigênio suplementar por cânula nasal, máscara ou ventilação não invasiva (VNI) (pressão positiva) é importante para o tratamento inicial da hipóxia quando não houver perspectiva de uma parada respiratória iminente. Quando tolerado, o oxigênio em alto fluxo por cânula nasal pode ser tão eficaz quanto a administração da máscara. [46][47][48] O American College of Physicians recomenda o uso de oxigênio nasal de alto fluxo em vez de VNI no manejo inicial da insuficiência respiratória aguda, mas a evidência para essa recomendação é de pouca certeza.[22][49]
Deve-se usar o método restritivo mais tolerável e menos paciente para fornecer oxigênio suplementar suficiente para manter a saturação de oxigênio (conforme monitorado por oximetria de pulso contínua e análise de gasometria arterial). A VNI pode ser recomendada para pacientes que estão acordados e conscientes e deve ser usada com extrema cautela.[22]
É necessário cuidado ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com DPOC e pressões parciais de dióxido de carbono elevadas, pois esses pacientes dependem da detecção de hipoxemia pelos receptores centrais de oxigênio para controlar a ventilação. Níveis arteriais de oxigênio que se elevam agudamente nesses pacientes podem causar depressão respiratória. Uma revisão sistemática de pacientes adultos agudamente enfermos (excluídos pacientes com doenças respiratórias crônicas) relatou aumento da mortalidade entre aqueles que receberam suplementação de oxigênio liberada, em comparação com aqueles que receberam suplementação conservadora de oxigênio.[50] Foi sugerido um intervalo alvo de saturação capilar de oxigênio (SpO₂) de 94% a 96% para todos os pacientes com doença crítica.[50]
Vias aéreas obstruídas (revelado pela avaliação de ABCDE)
Caso a avaliação de ABCDE revele obstrução de vias aéreas, é necessário desobstruí-las para assegurar que as vias aéreas superiores estejam abertas para a ventilação. Uma laringoscopia direta ou uma broncoscopia pode ser necessária para remover um corpo estranho das vias aéreas. Uma cricotireoidotomia ou traqueostomia de emergência pode ser necessária para manejar obstruções estruturais em nível glótico ou infraglótico. O tratamento agudo pode ser necessário para reduzir o inchaço das vias aéreas bloqueadas devido a anafilaxia.
Sem obstrução aguda das vias aéreas superiores: respiração espontânea, vias aéreas intactas (reveladas pela avaliação de ABCDE) e, de modo geral, estável
Os pacientes que apresentam respiração espontânea e reflexos faríngeos intactos, sem deterioração rápida ou comprometimento de órgãos vitais, são mantidos em oxigênio suplementar. Caso a oxigenoterapia suplementar não tenha êxito, intubação e ventilação mecânica são necessárias. No entanto, a VNI pode ser testada primeiro em pacientes conscientes e com respiração espontânea, caso ainda não tenha sido realizada esta tentativa.[51]
A VNI pode ser administrada via pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou via ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva (BiPAP). As duas formas administram o oxigênio usando uma máscara bem-ajustada e conseguem melhorar a oxigenação pela abertura dos alvéolos previamente fechados. O envolvimento de máscaras bem-ajustadas significa que alguns pacientes são incapazes de tolerar a VNI. As complicações incluem distensão gástrica com movimento diafragmático diminuído e vômitos secundários, úlceras por pressão ao redor da área de ajuste da máscara e pneumotórax.[52] A hiperinsuflação dos pulmões, secundária ao aprisionamento do ar nos alvéolos e nas vias aéreas, pode comprometer a eficácia ventilatória. Não existem evidências para sugerir que o aumento da pressão intratorácica cause uma diminuição da função cardíaca.[53]
O uso de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva (BiPAP) ou de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é preferido para o tratamento da insuficiência respiratória secundária a insuficiência cardíaca congestiva aguda, pois esses métodos não estão associados a uma diminuição significativa no débito cardíaco. Além disso, a BiPAP e a CPAP estão associadas à melhora nos parâmetros fisiológicos no curto prazo e melhora na sobrevida no cenário de assistência aguda.[54] Se as anormalidades subjacentes ao sistema respiratório forem revertidas rapidamente, é possível que os pacientes mantidos pela CPAP não necessitem de intubação endotraqueal. No entanto, estudos sobre o uso da CPAP na emergência, tanto na insuficiência hipóxica quanto na hipercápnica, não foram capazes de demonstrar uma redução da mortalidade para esses pacientes.[55]
Existem evidências que sugerem que a BiPAP é especialmente eficaz no manejo da insuficiência respiratória hipercápnica.[56]Ela funciona mediante o fornecimento de uma pressão positiva inspiratória específica, a qual aumenta o esforço inspiratório, e uma resistência à baixa pressão para a exalação.
Contraindicações para VNI em insuficiência respiratória hipercápnica são deformidades faciais que impeçam o ajuste da máscara, queimaduras faciais e obstrução permanente das vias aéreas superiores.[52] As contraindicações relativas ao uso da VNI em pacientes hipercápnicos incluem pH sérico <7.15, pH <7.25 com características adversas (por exemplo, presença de secreções abundantes), escore da Escala de coma de Glasgow <8, confusão/agitação ou comprometimento cognitivo.[52]
Não há evidências de um limite inferior de pH abaixo do qual uma tentativa com VNI seria inadequada, embora quanto menor o pH, maior o risco de falha. A VNI não fornece suporte ventilatório adequado para pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda com baixos escores na escala de coma de Glasgow (<8 é uma contraindicação relativa) e acidose respiratória que não melhora em até 1 hora após o início do procedimento.[57] Os pacientes devem ser monitorados de perto com acesso rápido à intubação endotraqueal e ventilação invasiva, se necessário.[22][58]
Para pacientes com asma e estado mental alterado ou exaustão, deve-se considerar o uso imediato de intubação endotraqueal e suporte ventilatório.[59] Evidências adicionais são necessárias antes de recomendar o uso inicial da VNI em pacientes com asma aguda com insuficiência respiratória.[22][59][60]
Sem obstrução aguda das vias aéreas superiores: perda do reflexo faríngeo, deterioração rápida ou comprometimento de órgãos vitais (revelados pela avaliação de ABCDE)
A intubação e a ventilação mecânica são necessárias em pacientes conscientes ou inconscientes quando houver hipercapnia ou hipóxia progressivas (em um grau que comprometa órgãos vitais e a acidose respiratória não possa ser corrigida) ou quando houver perda de reflexos das vias aéreas e/ou faríngeos. É realizada para proteger as vias aéreas e reduzir o risco de aspiração. A intubação muitas vezes é necessária em uma situação emergencial, quando outros esforços ventilatórios menos invasivos falharam e os pacientes estão piorando rapidamente. O American College of Emergency Physicians fornece orientações sobre o manejo das vias aéreas por meio de ventilação mecânica.[61]
Intubação endotraqueal e ventilação mecânica
A intubação endotraqueal permite um controle parcial ou completo da função ventilatória e mais sucção e limpeza das vias aéreas para melhorar o fluxo aéreo. A ventilação mecânica permite controlar as pressões das vias aéreas, volumes de inspiração e frequência respiratória. A ventilação mecânica, utilizando ventiladores mecânicos, é o método que oferece o maior controle para o manejo da insuficiência respiratória.
Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.
A intubação com ventilação mecânica controla o tempo e a taxa de inspiração e expiração para maximizar o fornecimento de oxigênio. A intubação com ventilação mecânica também possibilita um posicionamento especial dos pacientes para otimizar o fluxo sanguíneo e a ventilação alveolar.[65] Às vezes, utiliza-se a posição pronada[66] e ela pode ser particularmente útil para pacientes gravemente hipoxêmicos, mas há controvérsia quanto à eficácia da técnica no que diz respeito à redução da mortalidade.[67][68][69]
Embora a intubação com ventilação mecânica frequentemente estabilize um paciente com insuficiência respiratória, é importante lembrar que esse procedimento é uma terapia provisória para permitir a correção ou a reversão da causa subjacente da insuficiência respiratória. A avaliação dos sintomas também deve ser realizada regularmente durante todo o tratamento dos pacientes em estado crítico, inclusive aqueles em ventilação mecânica. A American Thoracic Society fornece orientações sobre como facilitar a comunicação com pacientes sob ventilação mecânica como um componente importante da avaliação dos sintomas.[70]
Os parâmetros iniciais do ventilador mecânico são tipicamente definidos para um volume de ventilação pulmonar adulto de 8 a 10 mL/kg e frequência ventilatória de 12 a 14 respirações por minuto. A pressão expiratória final positiva (PEEP) aplicada com a ventilação mecânica abre os alvéolos previamente fechados para melhorar a função pulmonar.[45]
A intubação pode ser facilitada em pacientes com os reflexos das vias aéreas superiores e tônus muscular intactos (conscientes ou inconscientes), usando a indução de anestesia em sequência rápida (com sedativos e paralisantes). Esse procedimento é comumente usado anteriormente à intubação endotraqueal. A indução de anestesia em sequência rápida é recomendada para uso por médicos com experiência em intubação, pois os medicamentos usados causarão perda dos reflexos da respiração, o que poderá resultar em aspiração maciça de conteúdos oral e gástrico.
A intubação endotraqueal com ventilação mecânica tem uma série de potenciais complicações. A pneumonia secundária, com relatos de ocorrência em 9% a 27% dos pacientes, frequentemente ocorre com organismos resistentes a antibióticos.[71][72] O barotrauma nas pequenas vias aéreas e alvéolos pode causar pneumotórax e/ou pneumomediastino, resultando em um comprometimento respiratório secundário. O aprisionamento de ar nas vias aéreas e a distensão alveolar também podem causar diminuições no retorno venoso para o lado direito do coração, resultando em declínio do débito cardíaco e da perfusão. Pode ocorrer atelectasia ou colapso parcial do tecido pulmonar com a intubação quando o tubo endotraqueal é colocado de maneira incorreta (posicionado no brônquio principal direito) ou há o desenvolvimento de rolhas de muco ou coágulos sanguíneos que bloqueiem o tubo endotraqueal ou as vias aéreas pequenas e intermediárias. Na intubação endotraqueal existe um risco constante de deslocamento do tubo endotraqueal com perda subsequente das vias aéreas.
Os tubos endotraqueais mais modernos são projetados para limitar o dano aos delicados tecidos das vias aéreas. No entanto, uma necessidade prolongada de ventilação mecânica pode requerer uma traqueostomia porque o uso de um tubo endotraqueal por um período >5 a 7 dias pode ocasionar inflamação traqueal e estenose subsequente. Além disso, os dentes e as pregas vocais podem sofrer danos durante a inserção de um tubo endotraqueal.
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Para reduzir o tempo e a sedação requeridos para intubação endotraqueal e ventilação mecânica contínuas para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica crônica, a ventilação não invasiva BiPAP ou CPAP pode ser uma estratégia razoável de desmame.[73]
Tratamento de causas subjacentes para todos os pacientes
A investigação da causa subjacente geralmente começa como parte da avaliação de ABCDE (com gasometria arterial, canulação intravenosa e amostra de sangue). Investigações adicionais, como radiografia torácica e ECG, são feitas em estágios posteriores. O tratamento da causa subjacente da insuficiência respiratória é essencial e ele deve ser iniciado assim que a causa for conhecida. A ventilação mecânica pode estabilizar a insuficiência respiratória momentaneamente, no entanto, é necessário controlar e tratar a causa subjacente para assegurar a reversão.
O tratamento pode incluir antibioticoterapia para infecção, adrenalina para anafilaxia, reversão do opioide com naloxona, broncodilatação/corticoterapia para doença pulmonar crônica, descompressão/inserção de dreno torácico para pneumotórax, ressuscitação fluídica para hipovolemia, trombólise/embolectomia para embolia pulmonar, radioterapia para malignidade e cirurgia para trauma ou malignidade.
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