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Inserção de dreno intercostal, técnica de Seldinger: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.

Equipamento necessário

Luvas estéreis
Avental estéril
Máscara e proteção ocular
Campo cirúrgico estéril
Aparelho de ultrassom, principalmente se houver aspiração de fluidos
Antisséptico
Anestésico local lidocaína a 1%
Seringa e agulha para anestesia local
Seringa e agulha para introdução do fio-guia
Bisturi
Fio-guia
Dilatador(es)
Dreno torácico
Frasco de drenagem com selo d'água
Sutura de seda ou curativo adesivo específico para manter o dreno torácico na posição
Curativo para feridas.

Contraindicações

A inserção de um dreno torácico de grande diâmetro com a técnica aberta é mais adequada para pacientes com:

Pneumotórax traumático
Hemotórax
Tórax instável
Feridas torácicas sugadoras.

Fluidos de alta viscosidade exigem um dreno de maior diâmetro. Os médicos devem ter cuidado para garantir o diagnóstico correto e não inserir o dreno em uma bolha grande ou em uma hérnia diafragmática (que é um diagnóstico diferencial para pneumotórax).

Exames de diagnóstico por imagem, antes da inserção do dreno, podem ajudar na decisão. As atuais diretrizes nacionais recomendam fortemente que todas as inserções de drenos torácicos para fluidos sejam baseadas em imagens (ultrassom ou tomografia computadorizada), exceto em caso de emergência.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]

Evite inserir drenos torácicos que não sejam urgentes em pacientes que tomam anticoagulantes até que sua razão normalizada internacional (INR) esteja abaixo de 1.5.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]

Indicações

Pneumotórax: espontâneo e iatrogênico. Um dreno de calibre grosso ainda poderá ser necessário se o vazamento de ar for muito grande[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]
Derrames pleurais de fluxo livre[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]
Empiema.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]

Avaliação de risco

Em maio de 2008, a National Patient Safety Agency (NPSA) do Reino Unido emitiu um relatório de resposta rápida intitulado Risks of chest drain insertion,[77] destacando as complicações significativas diretamente relacionadas à inserção de drenos intercostais. O relatório da NPSA recomenda que apenas os funcionários com as competências relevantes e com supervisão adequada devem inserir drenos intercostais.[77] A NPSA recomenda que o médico deve ponderar sobre o seguinte:[77]

Preciso fazer isso?
Este procedimento precisa ser realizado em caráter de emergência? Ele pode esperar?
Eu tive treinamento suficiente para realizar este procedimento?
Há algum profissional sênior disponível?
Estou familiarizado com este equipamento?
Há ultrassonografia disponível, com equipe treinada para posicioná-lo com segurança?

Complicações

Estas são as possíveis complicações da inserção de dreno intercostal:[78]

Relacionadas à inserção:

Dor
Colocação fora da cavidade pleural – subcutânea, intra-abdominal
Punção de órgãos sólidos – fígado, baço, coração, pulmão, esôfago
Punção de uma artéria intercostal
Inserção no lado incorreto
Enfisema cirúrgico.

Relacionadas à posição do dreno:

Dor
Falha do dreno (por exemplo, deslocamento/torção/bloqueio)
Reexpansão de edema pulmonar
Formação de uma fístula broncopleural
Pneumotórax.

Relacionadas à infecção:

Infecção da ferida
Empiema.

Hemotórax:

Se o dreno intercostal foi inserido para um hemotórax e houver sangramento intenso, o paciente precisará de uma toracotomia para controlar o vaso com sangramento. Os médicos deverão considerar uma toracotomia se houver mais de 1500 mL de sangramento imediato ou mais de 200 mL/hora de sangramento por 2 a 4 horas.[79]

Pneumotórax:

Se houver vazamento de ar maciço através do dreno em um paciente com pneumotórax, você deve suspeitar de uma grave lesão no brônquio, e uma toracotomia é indicada.

Derrame pleural:

A drenagem de um grande derrame pleural deve ser controlada para evitar a possível complicação de edema pulmonar com a reexpansão. Na primeira hora após a inserção, deve-se drenar no máximo 1.5 L; em seguida, aplique clampeamento por aproximadamente 30 minutos antes de drenar novamente.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]

Pós-tratamento

O dreno é conectado a um sistema de drenagem com selo d'água para evitar novo acúmulo de fluido ou ar na cavidade pleural.

Verificação com radiografia torácica:

Solicite uma radiografia torácica para verificar a posição da drenagem torácica, descartar complicações como pneumotórax ou enfisema cirúrgico e avaliar o sucesso do procedimento no volume de drenagem de fluidos ou na resolução de um pneumotórax.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]

Monitoramento:

Reavalie o paciente e o dreno após a inserção e monitore-os de maneira estrita daí em diante. Após a confirmação inicial de que a condição clínica do paciente é estável ou melhorou, e de que o dreno está drenando, com bolhas (se for pneumotórax) e oscilando, deve-se iniciar e registrar observações do dreno intercostal regularmente. Isso deve incluir:

Observações do local da ferida
Volume/cor do fluido drenado
Atividade de oscilação/bolhas
Observações de rotina, incluindo frequência respiratória e saturações de oxigênio.

Reavaliação diária deve ser documentada, preferivelmente em um gráfico de drenagem torácica dedicado.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.] Os pacientes devem ser alocados a uma ala com enfermeiros que tenham experiência no manejo de pacientes com drenagem torácica.

Possíveis problemas:

Bolhas persistentes: se a drenagem com selo d'água continuar com bolhas, pode haver um vazamento de ar persistente
Drenagem persistente de sangue ou fluido
Coleta de outros fluidos ou sangue: indica um problema intratorácico continuado
Bloqueio: se a drenagem torácica parar de oscilar com inspiração, o tubo poderá estar bloqueado ou não estar mais na posição adequada e deve ser verificado. Nunca avance o cateter de uma drenagem torácica para a cavidade pleural, uma vez que o campo estéril tenha sido removido, devido ao risco de infecção
Nos casos em que o paciente está com dificuldade respiratória após a remoção de uma drenagem torácica, indica-se realizar uma radiografia torácica urgente para garantir que a causa original para a drenagem não apresente recorrência
Não levante o dreno acima da altura do tórax do paciente; isso pode causar refluxo do conteúdo do tubo para a cavidade pleural
Nunca feche o dreno em pacientes com pneumotórax, a menos que isso seja especificamente orientado por um especialista em sistema respiratório. Um dreno torácico para derrame pleural poderá ser fechado inicialmente se mais de 1.5 L de fluido estiver dentro da cavidade pleural, mas isso geralmente não é necessário após o período inicial de drenagem.

Remoção:

O momento da remoção depende da indicação inicial para o dreno. Uma radiografia torácica que mostre a resolução do problema é tranquilizadora quando se decide por remover o dreno. Drenos pós-cirúrgicos podem ser removidos após 24 a 48 horas, dependendo da drenagem; no entanto, uma drenagem de pneumotórax pode ser necessária por mais tempo.

A remoção requer coordenação entre a remoção dreno e o fechamento da pele com a colocação de um curativo para que o ar não possa penetrar na cavidade pleural.

O dreno torácico deve ser removido enquanto o paciente executa a manobra de Valsalva, ou durante a expiração com um movimento rápido e firme enquanto um assistente aplica um curativo.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.] Se houver mais drenagem de líquido (em um derrame pleural) no local da drenagem torácica, pode ser necessária uma sutura.

Uma radiografia torácica deve ser solicitada após a retirada do dreno para garantir que não houve complicações durante a remoção (por exemplo, entrada de ar na cavidade pleural). Não feche a drenagem torácica em pacientes com pneumotórax. Não há nenhuma evidência que sugira que o fechamento de uma drenagem torácica antes de sua remoção aumenta o sucesso ou previne a recidiva do pneumotórax, e isso pode ser perigoso. Um dreno borbulhante nunca deve ser fechado.[76]British Thoracic Society. BTS Pleural disease guideline 2010. August 2010 [internet publication]. [This guideline has been archived by the British Thoracic Society. The BTS website states that guidelines that are more than 5 years old are marked as archived because their recommendations have not been checked to confirm continued validity at the date of archival. A BMJ Best Practice expert adviser has confirmed that these guidelines still reflect current practice in the UK.]