Etiologia

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade à presença da espécie de fungo Aspergillus fumigatus nos pulmões. Esses fungos formadores de esporos são encontrados de forma onipresente no meio ambiente, particularmente em matéria orgânica, como solo, matéria vegetal em decomposição, lascas de madeira, grama, folhas mortas e matéria em decomposição (por exemplo, compostagem), bem como paredes/tetos danificados pela água, porões úmidos e outras condições internas ricas em umidade. A maioria das doenças humanas é causada por A fumigatus, embora outras espécies de fungos associadas a micoses broncopulmonares alérgicas tenham sido implicadas.[7][17] ​Os esporos de Aspergillus transportados pelo ar têm de 3 a 5 micrômetros de diâmetro e, devido ao seu pequeno tamanho, podem atingir os bronquíolos distais e os alvéolos quando inalados. A inalação repetida de esporos em indivíduos suscetíveis pode levar à colonização das vias aéreas e provocar uma resposta alérgica complexa, resultando em inflamação e destruição das vias aéreas. Embora os esporos possam germinar e formar hifas que podem ser detectadas no lúmen brônquico impactado por muco, a invasão tecidual, como a observada na aspergilose angioinvasiva, não ocorre.

Fisiopatologia

A patogênese exata da ABPA não é completamente compreendida, mas sabe-se que envolve respostas imunes mediadas por IgE e IgG aos antígenos de Aspergillus nas vias aéreas de indivíduos suscetíveis.[18]

Os hospedeiros suscetíveis geralmente apresentam patologia subjacente das vias aéreas, como asma e fibrose cística, e apresentam anormalidades nos mecanismos inatos de defesa da mucosa das vias aéreas, incluindo hipersecreção de muco, aumento da viscosidade do muco e comprometimento do transporte mucociliar de patógenos.[18]

Isto resulta em um aumento do risco de colonização das vias aéreas por Aspergillus, bem como proporciona um ambiente favorável para a germinação de esporos e crescimento de hifas, o que expõe uma série de marcadores antigênicos que desencadeiam uma resposta imune robusta do hospedeiro.[18]

Normalmente, a resposta imune aos antígenos de Aspergillus é iniciada pelas células do sistema imune inato (por exemplo, macrófagos e células dendríticas) e, em última análise, conduz à ativação da resposta adaptativa das células T auxiliares. Em um paciente saudável, essa cascata ativa principalmente o subconjunto Th1 de células T auxiliares, que liberam citocinas como gamainterferona e TNF-alfa e, em última análise, resulta em uma resposta pró-inflamatória eficaz caracterizada por recrutamento, ativação e fagocitose de macrófagos e neutrófilos.[19]​ Por outro lado, em certos pacientes predispostos à ABPA, a exposição a antígenos de Aspergillus resulta em uma resposta predominantemente de Th2, que é caracterizada por inflamação eosinofílica mediada por IL-4 e IL-5 e produção de anticorpos IgE e IgG anti-Aspergillus, resultando em última análise em uma reação de hipersensibilidade tipo 1-3 contra antígenos de Aspergillus.

Essa resposta inflamatória patológica manifesta-se clinicamente como hiper-responsividade brônquica, aumento da produção de escarro, rolhas de muco e, em última análise, leva à destruição das vias aéreas e bronquiectasia central. Embora não seja totalmente compreendido por que alguns indivíduos são mais suscetíveis ao desenvolvimento de sensibilização fúngica ou ABPA em comparação com outros, estudos recentes identificaram associações com certos fatores de risco genéticos, incluindo polimorfismos do receptor de IL-4, genótipos HLA DR2/DR5 e certas mutações em CFTR.[20][21]​

Observou-se que polimorfismos do promotor de IL-10 e polimorfismos da proteína surfactante são mais comuns em pacientes com ABPA e podem ser um fator de suscetibilidade do hospedeiro à ABPA. Pesquisa adicional é necessária.

Classificação

Espectro da doença pulmonar por Aspergillus[6]

O Aspergillus pode causar um espectro de estados de doença pulmonar, dependendo do grau de disfunção imunológica do paciente e da natureza da interação paciente-patógeno. Eles incluem:

Aspergilose pulmonar invasiva

Caracterizada pela invasão do tecido pulmonar por hifas, afetando tipicamente pacientes com condições de imunocomprometimento (por exemplo, receptores de transplante de pulmão, pacientes neutropênicos em quimioterapia, pacientes em uso crônico de corticosteroides, etc.)

Aspergilose pulmonar crônica (APC)

Afeta pacientes sem comprometimento imunológico óbvio, mas com uma doença pulmonar subjacente, como DPOC ou sarcoidose, TB prévia ou concomitante ou doença micobacteriana não tuberculosa

Aspergilose pulmonar invasiva subaguda (APIS)

Semelhante à aspergilose pulmonar invasiva, mas a infecção ocorre durante um período de meses

Aspergilose pulmonar cavitária crônica (APCC)

Infecção indolente que ocorre em pacientes não abertamente imunocomprometidos, geralmente com progressão de sintomas e lesões ao longo do tempo, afetando classicamente pacientes com doença pulmonar estrutural subjacente (por exemplo, infecção prévia por TB, câncer pulmonar prévio, bronquiectasia, etc.)

Aspergiloma

Caracterizada por uma massa bem circunscrita composta por um conglomerado de hifas fúngicas, muco e detritos fibrinosos que normalmente se forma nas cavidades pulmonares e é considerada um subtipo de APC

Nódulos de Aspergillus

Geralmente ocorrem em pacientes imunocompetentes sem anormalidades estruturais pulmonares. Indistinguível de nódulos de outras causas e quase sempre assintomático. Geralmente diagnosticado a partir de biópsias das lesões feitas para descartar neoplasia maligna.

Distúrbios alérgicos e de hipersensibilidade

Caracterizados por uma resposta imune patológica que resulta em inflamação das vias aéreas (por exemplo, ABPA, asma grave com sensibilização fúngica) ou alveolar (por exemplo, pneumonite por hipersensibilidade secundária a feno com bolor).

Colonização

Isolamento de Aspergillus de amostras do trato respiratório inferior sem evidência de doença clínica

Distúrbios respiratórios alérgicos e de hipersensibilidade associados a espécies de Aspergillus

Doenças nessa categoria

  • Aspergilose broncopulmonar alérgica

  • Sinusite fúngica alérgica

  • Asma grave com sensibilização fúngica

  • Pneumonite por hipersensibilidade

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