Fasciite necrosante

A fasciite necrosante do tipo I é uma infecção polimicrobiana do tecido subcutâneo com anaeróbios como Bacteroides, Clostridium ou Peptostreptococcus e anaeróbios facultativos como certas Enterobacterales (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) ou estreptococos que não pertencem ao grupo A com ou sem Staphylococcus aureus.[1]

A fasciite necrosante do tipo II é uma infecção monomicrobiana do tecido subcutâneo mais comumente causada por Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A) e ocasionalmente por Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus positivo para leucocidina Panton-Valentine (PVL) e MRSA também são organismos potencialmente causadores.[1][2]

Outras etiologias infecciosas raramente podem causar uma infecção necrosante monomicrobiana associada com exposições específicas ou fatores de risco:

Aeromonas hydrophila, associada à exposição à água doce[3][9][10]
Vibrio vulnificus, por exposição à água salgada ou consumo de ostras cruas contaminadas[3][9][10]
Klebsiella pneumoniae, em países do Sudeste Asiático, em particular Taiwan[11]
Clostridium pode causar fasciite necrosante gangrenosa (consulte Gangrena).
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales ou Clostridium septicum em crianças neutropênicas.[21]

Muito raramente, a fasciite necrosante é uma infecção monomicrobiana causada por patógenos fúngicos, como a mucormicose.[4] A mucormicose foi relatada como causa em pacientes imunocomprometidos e imunocompetentes.[12][13][14] Poucos casos de fasciite necrosante por Candida foram relatados após a cirurgia.[24]

Fatores de risco predisponentes podem incluir diabetes mellitus, doença vascular periférica, doenças imunossupressoras, insuficiência renal ou hepática crônica, varicela ou herpes-zóster, uso de substâncias por via intravenosa, trauma ou cirurgia, ou certos medicamentos (por exemplo, corticosteroides).[1][16][25][26]

As bactérias são introduzidas na pele e nos tecidos moles decorrentes de trauma menor, ferida perfurante ou cirurgia. No entanto, em até 20% dos casos nenhum local primário da infecção é identificado. A infecção estende-se pela fáscia, mas não para o músculo subjacente, e percorre os planos fasciais estendendo-se além da área de celulite sobrejacente. Sinais sistêmicos de fasciite necrosante, como febre, taquicardia e hipotensão, ocorrem principalmente devido à ação de toxinas bacterianas.[27][28]

Quadro clínico

A fasciite necrosante pode ser classificada de acordo com o quadro clínico, que baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, e sua velocidade de início.

Fulminante

Esse é o tipo mais grave de fasciite necrosante e tem um prognóstico desfavorável.[7] O paciente terá necrose extensa dos tecidos, que evolui por horas e ficará sistemicamente mal com sepse.[7]

Aguda

Os sinais e sintomas se desenvolvem por dias. Normalmente associada com uma pele identificável ou história de trauma, com dor desproporcional aos achados clínicos.[7] Inicialmente, o paciente pode estar sistemicamente bem, mas pode deteriorar de dias a horas.[7]

Insidioso

Sintomas inespecíficos ou variáveis com início insidioso.[7] A dor localizada no local da lesão cutânea pode ser leve ou ausente.[7]

Organismo causador

A fasciite necrosante pode ser classificada de acordo com o organismo causador, quando ele é identificado em culturas de sangue ou tecido.

Tipo I

Infecção polimicrobiana com um anaeróbio, como Bacteroides ou Peptostreptococcus, associado a um anaeróbio facultativo, como certas Enterobacterales (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) ou estreptococos que não pertencem ao grupo A.[1][2][3][4] É observada com mais frequência em pacientes idosos e naqueles com doenças subjacentes.[8]

Tipo II

Infecção monomicrobiana, mais comumente por Streptococcus pyogenes (estreptococos do grupo A), estreptococos anaeróbios ou, raramente, outros patógenos, como Staphylococcus aureus positivo para leucocidina Panton-Valentine (PVL) e MRSA.[1][2][3][4] Outras etiologias infecciosas raramente podem causar uma infecção necrosante monomicrobiana associada com exposições específicas ou fatores de risco:

Aeromonas hydrophila, associada à exposição à água doce.[3][9][10]
Vibrio vulnificus, por exposição à água salgada ou consumo de ostras cruas contaminadas.[3][9][10]
Klebsiella pneumoniae, em países do Sudeste Asiático, em particular Taiwan.[11]
Clostridium, pode causar fasciite necrosante gangrenosa. Geralmente acompanha um traumatismo penetrante grave ou lesão por esmagamento com interrupção do suprimento de sangue para a área afetada. Pode ser difícil de diferenciar clinicamente.[5] Consulte Gangrena.

Muito raramente, a infecção monomicrobiana é causada por patógenos fúngicos, como a mucormicose.[4] A mucormicose foi relatada como causa em pacientes imunocomprometidos e imunocompetentes.[12][13][14]

A classificação acima baseia-se nas vias clínicas globais da World Society of Emergency Surgery (WSES) para pacientes com infecções de pele e de tecidos moles e na opinião de especialistas.[3] Algumas referências, incluindo outras publicações da WSES, subclassificam adicionalmente as infecções monomicrobianas Gram-negativas, incluindo infecções por Aeromonas e Vibrio como tipo III e infecções fúngicas como tipo IV.[2][15]

Local anatômico

A gangrena de Fournier é a fasciite necrosante do tipo I do escroto ou do períneo masculino.[1][2][3][4][5][16]

A gangrena sinérgica de Meleney é a gangrena dos tecidos da parede abdominal, com infecção sinérgica com enterobactérias e estreptococos.[17]

A fasciite necrosante cérvico-facial é uma infecção gangrenosa de evolução rápida da pele, tecido subcutâneo e fáscia o pescoço e do rosto.[18]

Existem outras classificações e, às vezes, são usadas ao discutir a fasciite necrosante no contexto de infecções no local da cirurgia ou organismos raros.

Fisiopatologia