Úlcera péptica

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Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

úlcera com sangramento ativo

1ª linha – avaliação urgente ± transfusão sanguínea

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1ª linha –

avaliação urgente ± transfusão sanguínea

Um sangramento gastrointestinal ativo requer avaliação urgente, com ressuscitação e cuidados de suporte, conforme apropriados.[64]

Para qualquer paciente com sangramento gastrointestinal superior agudo, use o escore de Blatchford na primeira avaliação para prever a necessidade de intervenção.[56][57][58][59] [ Escore de Blatchford para sangramento gastrointestinal Opens in new window ]

Transfunda sangue, plaquetas e fatores de coagulação em qualquer paciente com sangramento massivo, de acordo com os protocolos locais.[56][60]

O pacote de cuidados da British Society of Gastroenterology (BSG) para hemorragia digestiva alta aguda recomenda dar:[64]
- Transfusão de eritrócitos se a hemoglobina do paciente for <70 g/L, com uma meta de 70 a 100 g/L
- Plaquetas se a contagem de plaquetas do paciente estiver ≤50 × 10 ⁹/L.

Pacientes em terapia de anticoagulação (por exemplo, varfarina, anticoagulantes orais diretos [AODs])

Considere procurar aconselhamento de um especialista apropriado se o paciente estiver tomando varfarina ou um AOD.

O pacote de tratamento consensual da BSG para hemorragia digestiva alta aguda e a atualização de 2021 da diretriz da BSG e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomendam:[50][64]
- Suspender os AODs na apresentação e buscar orientação de um hematologista ao tratar pacientes com hemorragia grave para avaliar os riscos e benefícios do AOD
- Suspensão da varfarina na apresentação.
  - O pacote de cuidados consensuais da BSG enfatiza a importância de garantir que um plano esteja em vigor para reiniciar a varfarina.[64] Consulte um especialista para discutir os riscos associados à interrupção da varfarina e a necessidade de monitoramento.[50][64]
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda:[50]
- Em pacientes que estão tomando varfarina, administre vitamina K intravenosa e concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores. O plasma fresco congelado pode ser usado se o concentrado de complexo protrombínico não estiver disponível.
- Se o paciente estiver tomando um AOD, considere o uso de agentes de reversão: idarucizumabe em pacientes que tomam dabigatrana e alfa-andexanete em pacientes que tomam antifator-Xa. O concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores intravenoso pode ser usado se o alfa-andexanete não estiver disponível.
Observe que o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda:[56]
- Concentrado de complexo protrombínico em pacientes que estão tomando varfarina e sangrando ativamente
- Seguir protocolos locais de varfarina para tratar pacientes que estão tomando varfarina e hemorragia digestiva alta parou
- Fator recombinante Vlla (alfaeptacogue) quando todos os outros métodos falharam.

Se algum medicamento for temporariamente interrompido, procure também orientação sobre o momento apropriado para que ele seja reiniciado. A atualização de 2021 da diretriz BSG e ESGE sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomenda o reinício da anticoagulação:[50]

O mais rapidamente possível após 7 dias de interrupção do anticoagulante nos pacientes com baixo risco trombótico.
De preferência dentro de 3 dias após a interrupção do anticoagulante em pacientes com alto risco trombótico, com ponte de heparina.

Pacientes que tomam aspirina, outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou terapia antiplaquetária dupla

Se o paciente estiver tomando aspirina, outros AINEs (incluindo inibidores da ciclooxigenase-2 [COX-2]) ou terapia antiplaquetária dupla:

Em geral, continue com a aspirina na fase aguda, se o paciente a estiver tomando para prevenção secundária.[50][56][59][64][79]
- Considere procurar aconselhamento urgente de um especialista se houver hemorragia grave.
  - O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não faz uma recomendação específica sobre hemorragias graves, mas recomenda continuar com a aspirina somente quando a hemostasia for alcançada.[56]
O pacote de tratamento consensual da BSG para a hemorragia digestiva alta aguda e a atualização de 2021 das diretrizes da BSG e da ESGE sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomendam a continuação da aspirina se ela for tomada como parte da terapia antiagregante plaquetária dupla com um inibidor de P2Y ₁₂ (por exemplo, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) e o P2Y ₁₂ for temporariamente interrompido.[50][64] No entanto, a atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda que, se a aspirina for interrompida, ela seja reiniciada assim que a hemostasia for alcançada ou não houver mais evidências de hemorragia.[50]
- O pacote de tratamento BSG cita dois estudos que demonstram um aumento de três vezes no risco de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares se a aspirina, prescrita para prevenção secundária, for descontinuada.[64][79][80][81]
A atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda considerar a interrupção permanente da aspirina se o paciente a estiver tomando para prevenção primária.[50]
Se o paciente estiver tomando outros AINEs (incluindo inibidores da COX-2), o NICE recomenda interrompê-los durante a fase aguda.[50]
Se o paciente estiver tomando terapia antiagregante plaquetária dupla, busque orientação do especialista apropriado para avaliar os benefícios e riscos de continuar com o inibidor de P2Y ₁₂. Discuta o equilíbrio entre benefícios e riscos com seu paciente. Em geral, se o paciente:[64]
- Não tiver stents de artéria coronária, o inibidor de P2Y ₁₂ deve ser temporariamente interrompidov até que a hemostasia seja alcançada
- Se tiver stents de artéria coronária, o ideal é que a terapia antiplaquetária dupla seja continuada devido ao alto risco de trombose do stent. No entanto, os riscos e benefícios de fazer isso precisam ser cuidadosamente considerados por um especialista.

Se a úlcera for recorrente ou resistente ao tratamento, os especialistas multidisciplinares envolvidos no cuidado do paciente devem equilibrar os riscos e benefícios da terapia antiplaquetária contínua.

Não use ácido tranexâmico para tratar pacientes com hemorragia digestiva aguda.[66][67]

As evidências do estudo HALT-IT, no qual mais de 12,000 pacientes com hemorragia digestiva grave foram randomizados para ácido tranexâmico ou placebo, não mostraram melhora nos desfechos, mas aumentaram os efeitos adversos para aqueles que receberam ácido tranexâmico.[66][67] [ ]

Para obter mais informações, consulte:

associado a – endoscopia

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associado a –

endoscopia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos sangramentos de úlceras pépticas pode ser tratada endoscopicamente. A endoscopia auxilia na confirmação do diagnóstico, na identificação da causa do sangramento e no controle do sangramento em si.

Após a ressuscitação, pacientes com hemorragia digestiva alta aguda grave devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta em 24 horas.[59][69][70][71]
A endoscopia muito precoce (menos de 6 horas após a apresentação) não foi associada a melhores desfechos do paciente e, em alguns casos, pode piorar o desfecho.[59][69][70][71]

Use um dos seguintes métodos para obter o controle hemostático de uma úlcera com sangramento ativo:[56][59]

Um método mecânico (por exemplo, clipes) com adrenalina
Coagulação térmica com adrenalina[59][72]
Fibrina ou trombina com adrenalina.

Para uma úlcera com um vaso visível sem sangramento, use:

Método mecânico, coagulação térmica ou fibrina/trombina como monoterapia ou em combinação com adrenalina.

As opções para sangramento refratário persistente incluem:

Clipes montados em tampa - demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto outras modalidades mais tradicionais (como coagulação térmica) para hemostasia primária do sangramento de úlcera péptica e são particularmente úteis para terapia de resgate ou úlceras grandes (>20 mm) ou fibróticas, ou aquelas com um grande vaso visível (>2 mm) ou localizadas em uma área vascular de alto risco (por exemplo, gastroduodenal, artéria gástrica esquerda)[59][73][74]
Sprays hemostáticos para terapia de resgate de sangramento não controlado (não para hemostasia primária devido a uma maior taxa de ressangramento do que com métodos mais definitivos).[75][76]

Não use adrenalina como monoterapia para o tratamento endoscópico da hemorragia digestiva alta superior não varicosa.[56]

Após a endoscopia, avalie quanto à presença de Helicobacter pylori e trate o paciente de acordo com as diretrizes para pacientes sem sangramento ativo.

Use a pontuação de Rockall completa após a endoscopia para estimar o risco de ressangramento ou morte.[65] [ Escore de Rockall para hemorragia digestiva alta Opens in new window ]

Se o paciente sangrar novamente após a endoscopia inicial, repita a endoscopia e trate-a endoscopicamente ou com uma cirurgia de emergência.[56]

Considerar – inibidor da bomba de prótons (IBP)

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Considerar –

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a endoscopia, prescreva um IBP para qualquer paciente que tiver evidência endoscópica de hemorragia recente.[56][61] Alguns centros usam um IBP oral em alta dose, mas a abordagem padrão continua sendo uma infusão intravenosa por 72 horas, seguida por uma mudança para a administração oral.[61] Na prática, continue o IBP por 6 a 8 semanas, independentemente do status para H pylori. Se estiver tomando um AINE ou aspirina em longo prazo, sem nenhuma maneira de interromper, continue a profilaxia com IBP em longo prazo.

O papel da terapia pré-endoscópica com IBP em pacientes que se apresentam com um sangramento ulceroso continua sendo uma área de debate contínuo.[56][77] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que os medicamentos supressores de ácido (ou seja, IBPs ou antagonistas H2) não sejam oferecidos antes da endoscopia devido à ausência de evidências que demonstrem desfechos melhores.[56] O consenso internacional recomenda que a terapia pré-endoscópica com IBP pode ser considerada com base no fato de que pode reduzir a gravidade da lesão ou a necessidade de tratamento hemostático endoscópico, embora não deva atrasar a endoscopia.[77]

Opções primárias

omeprazol: 80 mg por via intravenosa durante 40-60 minutos inicialmente, seguidos de infusão intravenosa a 8 mg/hora por 72 horas, depois mude para a terapia oral

esomeprazol: 80 mg por via intravenosa por 30 minutos inicialmente, seguidos por infusão intravenosa de 8 mg/hora por 72 horas, depois mude para a terapia oral

2ª linha – repetir endoscopia ou embolização por meio de radiologia intervencionista ou cirurgia

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori negativo

1ª linha – tratar a causa subjacente em associação com o inibidor da bomba de prótons (IBP)

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1ª linha –

tratar a causa subjacente em associação com o inibidor da bomba de prótons (IBP)

Para pacientes em uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) com diagnóstico de úlcera péptica, interrompa o AINE sempre que possível.

Inicie a terapia de cicatrização de úlcera.

Ofereça terapia com IBP em dose completa por 4 a 8 semanas para pacientes com H pylori negativos.[46]

Os efeitos adversos da terapia com IBPs incluem diarreia, náuseas e aumentos modestos nos níveis de gastrina. Eles também podem mascarar os sintomas do câncer gástrico.

Se ocorrer diarreia, considere a doença de Crohn, a síndrome de Zollinger-Ellison, a colite microscópica (colite linfocítica ou colagenosa) e, mais raramente, a doença associada ao Clostridium difficile. Analise a necessidade de tratamento.[48]

Ciclo de tratamento: 4 a 8 semanas.

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – antagonista H2

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo

nenhum uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais ou aspirina em baixas doses

1ª linha – Terapia de erradicação do H. pylori

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1ª linha –

Terapia de erradicação do H. pylori

Os regimes de erradicação variam entre as diretrizes e os locais; as “terapias triplas” empíricas tradicionais raramente alcançam taxas de erradicação satisfatórias e as taxas de sucesso variam de acordo com os padrões de resistência locais e regionais.[86] As terapias empíricas devem ser restritas àquelas que se mostraram altamente eficazes localmente.[87] Verifique as orientações locais e siga os protocolos locais.

A terapia de erradicação provoca a cicatrização da úlcera e uma redução dramática na recorrência de úlceras.[84] [ ] [ ] A maioria dos esquemas é de 70% a 90% eficaz na prática, limitada principalmente pela resistência aos antibióticos ou pela adesão do paciente ao regime.
Verifique o histórico de antibióticos e o estado alérgico do paciente e enfatize a importância da adesão.
Para otimizar o manejo da infecção por H pylori, baseie a terapia de erradicação em padrões de resistência antimicrobiana local e individual, se possível.[106][107]
Ofereça às pessoas com úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e testes comprovados de H pylori para H pylori 6 a 8 semanas após o início do tratamento, dependendo do tamanho da lesão.

Os regimes abaixo são baseados nas orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido e da Public Health England, mas geralmente precisam ser substituídos por protocolos locais que levem em conta os padrões de resistência, porque as “terapias triplas” empíricas tradicionais geralmente falham em alcançar a erradicação bem-sucedida.[46][48]

Para terapia de erradicação, prescreva terapia tripla (um inibidor da bomba de prótons [IBP] mais dois antibióticos) de primeira linha.[46]

Um IBP mais amoxicilina mais claritromicina ou metronidazol é a opção de tratamento de primeira linha recomendada.[46][48]
Em pacientes alérgicos à penicilina, a terapia tripla de primeira linha consiste em um IBP mais claritromicina mais metronidazol.[46][48]
Se os pacientes alérgicos à penicilina tiveram exposição anterior à claritromicina, administre terapia quádrupla com IBP mais bismuto mais metronidazol mais tetraciclina.[46][48]
Ciclo do tratamento: 7 dias.

Teste novamente pacientes com úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e que inicialmente eram positivos para H pylori, 6 a 8 semanas após o início do tratamento, dependendo do tamanho da lesão.[46]

Deixe um período de lavagem de 2 semanas após o uso de IBP e um de 4 semanas após o uso de antibióticos antes de testar novamente o H pylori com um teste de respiração, pois esses medicamentos suprimem bactérias e podem levar a falsos negativos.[46][48]

Na prática, na maioria dos pacientes, você não precisará continuar a terapia supressora de ácido a longo prazo após o tratamento da infecção por H pylori.

Todos os esquemas contêm antibióticos e, consequentemente, podem causar diarreia, promover infecções oportunistas e interferir na absorção de muitos outros medicamentos, incluindo contraceptivos orais. Se ocorrer diarreia, considere a colite microscópica (colite linfocítica ou colagenosa) e, mais raramente, a doença associada ao Clostridium difficile. Analise a necessidade de tratamento.[48]

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

claritromicina

metronidazol

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

claritromicina

--E--

metronidazol

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

subsalicilato de bismuto

--E--

tetraciclina

--E--

metronidazol

Considerar – terapia de cicatrização de úlcera

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Considerar –

terapia de cicatrização de úlcera

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere oferecer terapia de cicatrização de úlcera com uma dose completa de IBP ou antagonista H2 por 8 semanas após a conclusão da terapia de erradicação.

Essa é uma prática padrão no Reino Unido com base na experiência clínica, mas lembre-se de que a terapia de cicatrização de úlcera não é recomendada especificamente para esse grupo pelo NICE.

Um especialista pode recomendar a terapia de erradicação antes da terapia de cicatrização de úlcera ou vice-versa, com base em sua experiência clínica e preferência.

Sempre siga seus protocolos locais e use seu julgamento clínico para determinar a abordagem ideal para seu paciente individual.

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

famotidina: 40 mg por via oral uma vez ao dia à noite

nizatidina: 300 mg por via oral uma vez ao dia à noite

2ª linha – regime alternativo de erradicação do H pylori

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2ª linha –

regime alternativo de erradicação do H pylori

Se o primeiro tratamento de erradicação falhar, tente um regime triplo alternativo de 7 dias.[46]

Use um IBP mais amoxicilina mais claritromicina ou metronidazol (o que não foi usado na primeira linha).[46][48]

Se um paciente já teve exposição anterior à claritromicina e ao metronidazol, ofereça um ciclo de tratamento com IBP mais amoxicilina mais tetraciclina (ou, se uma tetraciclina não puder ser usada, levofloxacino).[46][48]
Ofereça às pessoas que são alérgicas à penicilina (e que não tiveram exposição anterior a um antibiótico fluoroquinolona) um tratamento com IBP mais metronidazol e levofloxacino.[46][48]
Ofereça às pessoas que são alérgicas à penicilina e que tiveram exposição anterior a um antibiótico fluoroquinolona um ciclo de IBP mais bismuto mais metronidazol mais tetraciclina.[46]

Alerta de segurança de medicamentos: restrições ao uso de antibióticos fluoroquinolonas

As fluoroquinolonas estão associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura do tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. A European Medicines Agency recomenda que os antibióticos fluoroquinolonas sejam restritos para uso apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Além disso, ela recomenda que a fluoroquinolona não seja usada para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos adequados à infecção específica não possam ser usados; e que também não seja usada para tratar infeções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido respalda esta recomendação.[108][109]

Em áreas com altos índices de multirresistência a medicamentos, a terapia guiada por suscetibilidade antimicrobiana pré-tratamento pode ser mais eficaz que a terapia tripla à base de claritromicina isolada para erradicação de H pylori.[107] No entanto, a cultura de H pylori e o teste molecular não estão amplamente disponíveis em todos os países.[110]

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

claritromicina

metronidazol

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

tetraciclina

levofloxacino

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

metronidazol

--E--

levofloxacino

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

subsalicilato de bismuto

--E--

tetraciclina

--E--

metronidazol

3ª linha – encaminhamento para serviço especializado

com uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais ou aspirina em baixas doses

1ª linha – terapia de cicatrização de úlcera

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1ª linha –

terapia de cicatrização de úlcera

Se o paciente positivo para H pylori for usuário de longo prazo de AINEs (ou aspirina em baixa dose):[46]

Interrompa qualquer AINE que o paciente esteja tomando, se possível.[46] Se isso não for possível, e em pessoas com alto risco (ulceração anterior), considere um inibidor de COX-2 em vez de um AINE padrão e prescreva um IBP.[46]
- Avalie os benefícios versus os riscos de reduzir ou interromper qualquer outro medicamento potencialmente indutor de úlcera, incluindo aspirina.[83] Procure aconselhamento de um sênior/especialista se a aspirina em baixas doses estiver sendo tomada para prevenção secundária de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares, pois os benefícios de continuar podem precisar ser prioritários.[79]
O NICE recomenda o seguinte:
- Inicie a terapia de cicatrização de úlcera com um inibidor da bomba de prótons [IBP] em dose completa ou antagonista H2 por 8 semanas.[46]
- Em seguida, ofereça a terapia de erradicação do H pylori (normalmente um ciclo de 7 dias de terapia tripla [IBP + dois antibióticos]).[46] Consulte terapia de erradicação do H pylori abaixo.

Na prática, um especialista pode recomendar a terapia de erradicação antes da terapia de cicatrização de úlcera ou vice-versa com base em sua experiência clínica e preferência. Sempre siga seus protocolos locais e use seu julgamento clínico para determinar a abordagem ideal para seu paciente individual.

Opções primárias

esomeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral uma vez ao dia

omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

famotidina: 40 mg por via oral uma vez ao dia à noite

nizatidina: 300 mg por via oral uma vez ao dia à noite

associado a – Terapia de erradicação do H. pylori

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associado a –

Terapia de erradicação do H. pylori

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de erradicação provoca a cicatrização da úlcera e uma redução dramática na recorrência de úlceras.[84] [ ] [ ] A maioria dos esquemas é de 70% a 90% eficaz na prática, limitada principalmente pela resistência aos antibióticos ou pela adesão do paciente ao regime.
Verifique o histórico de antibióticos e o estado alérgico do paciente e enfatize a importância da adesão.
Para otimizar o manejo da infecção por H pylori, baseie a terapia de erradicação em padrões de resistência antimicrobiana local e individual, se possível.[106][107]
Ofereça às pessoas com úlcera péptica (gástrica ou duodenal) e testes comprovados de H pylori para H pylori 6 a 8 semanas após o início do tratamento, dependendo do tamanho da lesão.[46]

Ofereça 7 dias de terapia de erradicação do H pylori para pessoas com teste positivo para H pylori e que têm úlcera péptica.[46]

Para terapia de erradicação, prescreva terapia tripla (um inibidor da bomba de prótons [IBP] mais dois antibióticos) de primeira linha.[46]

Um IBP mais amoxicilina mais claritromicina ou metronidazol é a opção de tratamento de primeira linha recomendada.[46][48]
Em pacientes alérgicos à penicilina, a terapia tripla de primeira linha consiste em um IBP mais claritromicina mais metronidazol.[46][48]
Se os pacientes alérgicos à penicilina tiveram exposição anterior à claritromicina, administre terapia quádrupla com IBP mais bismuto mais metronidazol mais tetraciclina.[46][48]
Ciclo do tratamento: 7 dias.

Deixe um período de lavagem de 2 semanas após o uso de IBP e um de 4 semanas após o uso de antibióticos antes de testar novamente o H pylori com um teste de respiração, pois esses medicamentos suprimem bactérias e podem levar a falsos negativos.[46][48]

Na prática, na maioria dos pacientes, você não precisará continuar a terapia supressora de ácido a longo prazo após o tratamento da infecção por H pylori.

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

claritromicina

metronidazol

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

claritromicina

--E--

metronidazol

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

subsalicilato de bismuto

--E--

tetraciclina

--E--

metronidazol

2ª linha – regime alternativo de erradicação do H pylori

Back

2ª linha –

regime alternativo de erradicação do H pylori

Se o primeiro tratamento de erradicação falhar, tente um regime triplo alternativo de 7 dias.[46]

Use um IBP mais amoxicilina mais claritromicina ou metronidazol (o que não foi usado na primeira linha).[46][48]

Se um paciente já teve exposição anterior à claritromicina e ao metronidazol, ofereça um ciclo de tratamento com IBP mais amoxicilina mais tetraciclina (ou, se uma tetraciclina não puder ser usada, levofloxacino).[46][48]
Ofereça às pessoas que são alérgicas à penicilina (e que não tiveram exposição anterior a um antibiótico fluoroquinolona) um tratamento com IBP mais metronidazol e levofloxacino.[46][48]
Ofereça às pessoas que são alérgicas à penicilina e que tiveram exposição anterior a um antibiótico fluoroquinolona um ciclo de IBP mais bismuto mais metronidazol mais tetraciclina.[46]

Alerta de segurança de medicamentos: restrições ao uso de antibióticos fluoroquinolonas

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

amoxicilina: 1000 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

levofloxacino: 250 mg por via oral duas vezes ao dia

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

omeprazol: 20-40 mg por via oral duas vezes ao dia

pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

subsalicilato de bismuto: 525 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

tetraciclina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

--E--

metronidazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

claritromicina

metronidazol

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

amoxicilina

--E--

tetraciclina

levofloxacino

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

metronidazol

--E--

levofloxacino

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

esomeprazol

lansoprazol

omeprazol

pantoprazol

rabeprazol

--E--

subsalicilato de bismuto

--E--

tetraciclina

--E--

metronidazol

3ª linha – encaminhamento para serviço especializado

CONTÍNUA

úlceras recorrentes ou refratárias

1ª linha – terapia de supressão ácida a longo prazo

Back

1ª linha –

terapia de supressão ácida a longo prazo

Uma terapia com manutenção da supressão ácida em longo prazo pode ser usada em pacientes selecionados de alto risco (por exemplo, recorrências frequentes, úlceras grandes ou refratárias) com ou sem infecção por H pylori. O regime preferido e a duração da terapia são incertos, embora a maioria dos médicos use um inibidor da bomba de prótons (IBP).

Se o organismo não puder ser erradicado apesar das repetidas tentativas, a terapia de supressão ácida de longo prazo pode ser necessária para controlar os sintomas e prevenir recaídas.
Se os sintomas persistirem ou reaparecerem após o tratamento inicial, prescreva um IBP ou antagonista H2 na dose mais baixa que controle os sintomas.[46]

Incentive os pacientes a controlar seus próprios sintomas usando o tratamento com IBP “conforme necessário”.[46]

Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes.[97] No entanto, vários estudos sugeriram uma associação, embora não necessariamente um nexo causal, entre o uso prolongado de IBPs e o aumento do risco de:[88][91][92][93]

Osteoporose[89][98]
Pneumonia
Demência
Acidente vascular cerebral (AVC)
Diabetes do tipo 2[96]
Infecção entérica.[97]

Alerta de segurança para medicamentos: eventos adversos associados ao uso prolongado de IBPs

A hipomagnesemia grave foi relatada com pouca frequência em pacientes tratados com IBPs, raramente após 3 meses, mas geralmente após 1 ano de tratamento. As características graves da hipomagnesemia incluem fadiga, tetania, delirium, convulsões, tontura e arritmia ventricular. A hipomagnesemia geralmente melhora após a reposição de magnésio e descontinuação do IBP.[102]

Os IBPs foram associados a um maior risco de osteoporose e a um aumento modesto nos riscos de fratura de quadril, punho ou coluna vertebral, especialmente se usados por idosos em altas doses e por >1 ano.[103]

Os IBPs foram associados raramente, mas provavelmente de modo causal, a lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS).[104]

Ao estar atento a esses raros eventos adversos:

Considere medir os níveis de magnésio antes de iniciar o tratamento com um IBP e periodicamente durante os tratamentos prolongados, especialmente naqueles que tomarem concomitantemente digoxina ou medicamentos que possam causar hipomagnesemia (por exemplo, diuréticos).[102]
Trate os pacientes com risco de osteoporose de acordo com as diretrizes clínicas atuais para garantir que eles tenham uma ingestão adequada de vitamina D e cálcio.[103]
Aconselhe os pacientes que desenvolverem artralgia e lesões cutâneas em áreas expostas ao sol a evitarem a luz solar e considere administrar corticosteroides tópicos ou sistêmicos se não houver sinais de remissão após algumas semanas ou meses.[104]
Considere interromper o IBP, a menos que seja necessário para uma doença grave relacionada a ácido.
Leve em consideração qualquer uso de IBPs obtidos sem receita médica.

Ofereça terapia com antagonista H2 se houver uma resposta inadequada a um IBP.[46]

Em pessoas com úlcera não cicatrizada, descarte a não adesão, malignidade, falha na detecção de H pylori, uso inadvertido ou furtivo de AINEs, outros medicamentos indutores de úlcera e causas raras, como síndrome de Zollinger–Ellison ou doença de Crohn.[46]

Em pessoas com alto risco (ulceração anterior) e para as quais a continuação do AINE é necessária, considere um inibidor da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) em vez de um AINE padrão. Em ambos os casos, prescreva com um IBP.[46]

Discuta os possíveis danos associados aos AINEs com pacientes que continuam a tomá-los após a cicatrização da úlcera péptica.[46]

Revise a necessidade de uso regular de AINEs (pelo menos a cada 6 meses)
Ofereça um teste do uso de AINEs de forma limitada “conforme necessário”[46]
Considerar:[46]
- Reduzindo a dose de AINE
- Substituindo o AINE por paracetamol
- Usando um analgésico alternativo
- Usando ibuprofeno em baixas doses.

Opções primárias

esomeprazol: 10 mg por via oral uma vez ao dia

lansoprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia

omeprazol: 10 mg por via oral uma vez ao dia

pantoprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia

rabeprazol: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

famotidina: 20 mg por via oral uma vez ao dia à noite

nizatidina: 150 mg por via oral uma vez ao dia à noite

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Úlcera péptica

Algoritmo de tratamento

úlcera com sangramento ativo

avaliação urgente ± transfusão sanguínea

endoscopia

inibidor da bomba de prótons (IBP)

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

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Opções primárias

repetir endoscopia ou embolização por meio de radiologia intervencionista ou cirurgia

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori negativo

tratar a causa subjacente em associação com o inibidor da bomba de prótons (IBP)

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

antagonista H2

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

sem sangramento ativo: Helicobacter pylori positivo

nenhum uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais ou aspirina em baixas doses

Terapia de erradicação do H. pylori

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Sem alergia a penicilinas

Alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina

Alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina

terapia de cicatrização de úlcera

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

regime alternativo de erradicação do H pylori

Alerta de segurança de medicamentos: restrições ao uso de antibióticos fluoroquinolonas

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Sem alergia à penicilina sem exposição prévia à claritromicina ou metronidazol

Sem alergia à penicilina com exposição prévia à claritromicina e metronidazol

Alergia à penicilina sem exposição prévia à fluoroquinolona

Alergia à penicilina com exposição prévia à fluoroquinolona

encaminhamento para serviço especializado

com uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais ou aspirina em baixas doses

terapia de cicatrização de úlcera

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

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Opções primárias