Recomendações
Principais recomendações
Reconheça que uma apresentação repentina de úlcera péptica é potencialmente fatal e ressuscite de acordo com os princípios ABC. Os sinais incluem:
Sangramento (hematêmese e/ou melena)
Choque
Peritonite (se ocorreu perfuração).
Encaminhe imediatamente (no mesmo dia) a um especialista qualquer paciente que se apresente na comunidade com dispepsia e hemorragia digestiva aguda significativo.[46]
Considere a úlcera péptica em um paciente com os seguintes sintomas e sinais:
Dispepsia, comumente relacionada à alimentação e experimentada à noite. Para obter mais informações sobre o diagnóstico de dispepsia, consulte Avaliação da dispepsia.
Dor ou desconforto crônico ou recorrente no abdome superior, demonstrado pelo paciente com o “sinal de apontar”.
Náuseas, anorexia e vômitos são incomuns, mas, se presentes, a náusea pode ser aliviada com a ingestão de alimentos.
Os seguintes fatores de risco aumentam a probabilidade de úlcera péptica:
Infecção por Helicobacter pylori - presente em >90% dos pacientes com úlcera duodenal e >70% com úlcera gástrica[17][19]
uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE)
Tabagismo
Idade mais avançada
História pessoal ou familiar de úlcera péptica
Uma estadia em terapia intensiva.
Esteja ciente de que:
A perda de peso associada a sintomas de dispepsia em pacientes idosos é um sinal de alerta para o câncer do trato gastrointestinal superior. O encaminhamento por meio de uma via suspeita de câncer do trato gastrointestinal superior é recomendado para qualquer paciente com idade ≥55 anos que apresente perda de peso juntamente com qualquer dispepsia, dor na parte superior do abdome ou refluxo.[47]
A diarreia associada à dispepsia pode indicar a síndrome de Zollinger-Ellison.
Úlceras duodenais penetrantes podem causar dor intensa que se irradia para as costas.
A endoscopia é o teste diagnóstico definitivo para confirmar a úlcera péptica e identificar o H pylori, com amostras de biópsia coletadas para teste rápido de urease ou histologia.
Observe que, na prática, o teste rápido de urease pode ser falsamente negativo se:
Houver hemorragia digestiva alta aguda
O paciente estiver sendo tratado com um IBP
O paciente recebeu antibióticos que podem reduzir a densidade da colonização por H pylori.
Solicite o teste respiratório de ureia ou o teste de antígeno fecal se o status de H pylori do paciente for incerto ou faça um novo teste para confirmar que a terapia de erradicação foi bem-sucedida. Se não estiverem disponíveis, a sorologia baseada em laboratório pode ser usada (desde que seu desempenho tenha sido validado localmente).[46]
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), infecção por H pylori, tabagismo, idade avançada, história pessoal ou familiar de úlcera péptica e permanência em terapia intensiva são os principais fatores de risco.
Uma característica clínica comum é dispepsia, dor abdominal crônica ou recorrente ou desconforto centrado na parte superior do abdome.[49] Deve-se observar que a maioria das pessoas com dispepsia não tem úlcera péptica.[49]
A dispepsia é comumente relacionada à alimentação e geralmente é noturna. No entanto, a ausência de dor epigástrica não descarta o diagnóstico. Náuseas e vômitos são incomuns, mas, se presentes, comer pode aliviar as náuseas. O vômito geralmente ocorre após a alimentação.
Perda de peso e anorexia também podem estar presentes. Esteja ciente de que a perda de peso associada a sintomas de dispepsia em pacientes idosos é um sinal de alerta para o câncer gastrointestinal superior. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o encaminhamento usando uma via suspeita de câncer para câncer do trato gastrointestinal superior para qualquer pessoa com idade ≥55 anos que apresente perda de peso junto com dispepsia, refluxo ou dor na parte superior do abdome.[47]
O alívio dos sintomas após o uso de antiácidos pode auxiliar no diagnóstico da úlcera péptica. No entanto, esse não é um indicador sensível nem específico.
A apresentação da úlcera péptica pode ser repentina, com sangramento fatal.
Se diarreia também fizer parte do quadro, isso pode indicar a síndrome de Zollinger-Ellison.
Em pacientes com úlceras duodenais, a dor abdominal pode ser intensa e irradiar para o dorso como resultado da penetração da úlcera posteriormente no pâncreas.
Em casos raros, náuseas, vômitos e saciedade precoce indicam estenose pilórica (uma complicação da úlcera péptica).
É importante ressaltar que as úlceras pépticas podem não apresentar sintomas, especialmente em pessoas idosas e em pessoas que tomam AINEs.
A apresentação pode ser repentina, com:
Sangramento (hematêmese e/ou melena)
Choque
Peritonite (se ocorreu perfuração).
Em apresentações mais típicas, pode haver alguma sensibilidade epigástrica na palpação do abdome, mas geralmente não há outros sinais no exame. Geralmente, o paciente é capaz de mostrar o local da dor com um dedo ("sinal de apontar").
Apresentações atípicas da úlcera péptica também podem ocorrer.
Úlceras gástricas e duodenais podem causar sangramento oculto e anemia ferropriva.
Em casos raros, um som de sucussão pode ser ouvido em pacientes com estenose pilórica (causado pela obstrução da saída gástrica).
Endoscopia
Encaminhe imediatamente (no mesmo dia) a um especialista qualquer paciente que se apresente com dispepsia e hemorragia digestiva aguda significativa.[46] Considere o encaminhamento para endoscopia digestiva alta de acesso direto e não urgente para avaliar o câncer do trato gastrointestinal superior em pessoas com hematêmese (que não estão doentes o suficiente para precisar de internação hospitalar) e em pessoas com idade ≥55 anos com:[47]
dispepsia resistente ao tratamento ou
dor na parte superior do abdome com baixos níveis de hemoglobinaou
contagem plaquetária elevada com qualquer um dos seguintes:
náuseas
vômitos
perda de peso
refluxo
dispepsia
dor na parte superior do abdomeou
náuseas ou vômitos com qualquer um dos seguintes:
perda de peso
refluxo
dispepsia
dor na parte superior do abdome.
A endoscopia é o teste diagnóstico definitivo para úlcera péptica e neoplasias do trato gastrointestinal superior. Endoscopia:
Está amplamente disponível
É mais sensível e específica para úlcera péptica do que a radiografia de bário
Permite a biópsia (para diagnóstico de malignidade e detecção de H pylori).
Uma biópsia é feita durante a endoscopia indicadora.
Um teste rápido de urease ou histologia é usado para identificar a infecção por H pylori.
Observe que, na prática, o teste rápido de urease pode ser falsamente negativo se:
Há hemorragia digestiva alta aguda.
O paciente está sendo tratado com um IBP.
O paciente recebeu antibióticos que podem reduzir a densidade da colonização por H pylori.
Ofereça a qualquer paciente com úlcera gástrica e H pylori uma nova endoscopia após 6 a 8 semanas do início do tratamento, dependendo do tamanho da lesão.[46]
Considere a endoscopia após o tratamento se o paciente continuar apresentando sintomas.
A radiografia com bário deve ser reservada para pacientes que não são capazes ou que não desejam submeter-se à endoscopia, e não é recomendada rotineiramente.
O tratamento antitrombótico com varfarina ou um anticoagulante oral direto (AOD) ou terapia antiagregante plaquetária dupla não é uma contraindicação à endoscopia. A endoscopia do trato gastrointestinal superior com ou sem biópsias diagnósticas é considerada um procedimento de baixo risco para sangramento, e nenhuma ou mínima alteração no regime antitrombótico é necessária para a endoscopia diagnóstica não emergencial.
Para procedimentos endoscópicos de baixo risco, como endoscopia diagnóstica com ou sem biópsia, a atualização de 2021 das diretrizes da British Society of Gastroenterology (BSG) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomenda:[50]
Antagonistas contínuos do receptor P2Y12 como terapia antiagregante plaquetária única ou dupla (DAPT)
Terapia contínua com varfarina
Verifique a razão normalizada internacional (INR) 1 semana antes da endoscopia
Se o resultado da INR estiver dentro da faixa terapêutica, continue com a dose diária habitual
Se a INR estiver acima da faixa terapêutica, mas <5, reduza a dose diária até que a INR retorne à faixa terapêutica
Se a INR for maior que 5, adie a endoscopia e entre em contato com a clínica de anticoagulação ou com um especialista apropriado para obter orientação.
Omitindo a dose matinal de AODs.
Biópsia e histologia
A obtenção de amostras para teste de urease (teste rápido de urease) e histologia é invasiva e é reservada para pacientes nos quais a endoscopia é indicada de outra forma. Tanto o teste de urease quanto a histologia podem detectar o H pylori; no entanto, a histologia pode determinar se a úlcera é neoplásica (muito raramente) ou se há evidências de que um AINE é a causa provável.
Observe que, na prática, o teste rápido de urease pode ser falsamente negativo se houver hemorragia digestiva alta aguda, se o paciente estiver sendo tratado com um IBP ou se tiver recebido antibióticos que podem reduzir a densidade da colonização por H pylori.
Teste respiratório de ureia ou teste de antígeno fecal para H pylori
Estabeleça se o paciente está infectado com H pylori.
O estado da infecção por H pylori normalmente será confirmado durante a endoscopia inicial para diagnóstico de úlcera péptica, por meio de amostras de biópsia coletadas para teste rápido de urease ou histologia.
Se o status de H pylori do paciente for desconhecido ou incerto após a endoscopia, o teste respiratório com ureia de carbono 13 ou o teste de antígeno fecal são as investigações preferidas; se não estiverem disponíveis, a sorologia laboratorial pode ser usada, desde que seu desempenho tenha sido validado localmente.[46][48][49][51][52]
O valor preditivo negativo desses testes é >95%. No entanto, se um paciente com úlcera péptica confirmada apresentar resultado negativo, é necessário repetir o teste.[48]
O teste sorológico (anticorpos) fornece resultados menos precisos do que o teste respiratório de ureia ou o teste de antígeno fecal e é incapaz de distinguir entre infecção ativa e histórica.[46][53][54][55]
Inibidores da bomba de prótons (IBPs), bismuto ou outros medicamentos podem interferir no desempenho dos testes diagnósticos para H pylori.
Deixe um período de washout de 2 semanas após o uso de IBP e um de 4 semanas após o uso de antibióticos antes de testar para H pylori com um teste respiratório ou um teste de antígeno fecal, pois esses medicamentos suprimem bactérias e podem levar a falsos negativos.[46][48]
Teste novamente para confirmar a erradicação bem-sucedida do H pylori usando um teste respiratório com ureia de carbono 13 de 6 a 8 semanas após o início do tratamento.[46]
Não há evidências suficientes para recomendar o teste do antígeno fecal como teste de erradicação.[46]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bactéria Helicobacter pylori, eletromicrografia de transmissão (TEM)Heather Davies/Science Photo Library [Citation ends].
Outras investigações
Solicite um hemograma completo se o paciente parecer clinicamente anêmico ou tiver evidências de hemorragia digestiva. Uma contagem plaquetária elevada pode indicar malignidade.
Considere a síndrome de Zollinger-Ellison em pacientes com úlceras múltiplas ou refratárias, diarreia, úlceras distais ao duodeno ou história familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 e solicite um nível de gastrina sérica em jejum para procurar evidências de hipersecreção gastrina. O paciente deve interromper qualquer terapia com IBP antes do teste.
Considere também a possibilidade de uso furtivo de AINEs se o paciente tiver úlceras recorrentes ou refratárias. Isso pode ser detectado por meio de testes de urina.
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