Recomendações
Principais recomendações
A hemorragia digestiva alta aguda de uma úlcera péptica requer uma avaliação urgente.
Use o escore de risco de Blatchford na primeira avaliação para prever a necessidade de intervenção[56][57][58][59] [ Escore de Blatchford para sangramento gastrointestinal Opens in new window ]
Transfunda sangue, plaquetas e fatores de coagulação em qualquer paciente com sangramento maciço, de acordo com os protocolos locais.[56][60]
Realize a endoscopia terapêutica (e diagnóstica) no mesmo dia para pacientes que apresentam dispepsia e hemorragia digestiva aguda significativa.[56][59]
Prescreva inibidores da bomba de prótons (IBPs) para pacientes com úlcera hemorrágica que apresentem sinais de hemorragia recente visíveis na endoscopia.[56][59][61]
Para pacientes com Helicobacter pylori negativo e com úlcera péptica (sem sangramento ativo):[46]
Suspenda os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) sempre que possível.
Inicie a terapia de cicatrização da úlcera em dose completa por 8 semanas.
Para pacientes com H pylori positivo e com úlcera péptica (sem sangramento ativo):[46]
Se o paciente não for usuário de longo prazo de AINEs:
Ofereça um ciclo de 7 dias de terapia de erradicação do H pylori, de acordo com as recomendações do NICE.[46]
Considere oferecer terapia de cicatrização de úlcera com uma dose completa de IBP ou antagonista H2 por 8 semanas.
Essa é uma prática padrão no Reino Unido com base na experiência clínica, mas lembre-se de que a terapia de cicatrização de úlcera não é recomendada especificamente para esse grupo pelo NICE.
Se o paciente for usuário de longo prazo de AINEs:
Suspenda os AINEs sempre que possível[46]
O NICE recomenda o seguinte:
Se o paciente tiver histórico familiar de câncer gástrico, a erradicação do H pylori está associada a um risco reduzido de câncer gástrico.[62]
Ofereça terapia de erradicação do H pylori (normalmente um ciclo de 7 dias de terapia tripla).
Esteja ciente de que a terapia de cicatrização de úlcera e a terapia de erradicação são tratamentos sequenciais. Na prática, um especialista pode recomendar a terapia de erradicação antes da terapia de cicatrização de úlcera ou vice-versa com base em sua experiência clínica e preferência.
Teste novamente (com um teste respiratório de ureia) qualquer paciente inicialmente positivo para H pylori de 6 a 8 semanas após o início do tratamento de erradicação, dependendo do tamanho da lesão.[46]
Trate novamente os pacientes que ainda são positivos para H pylori com pelo menos um esquema de terapia de erradicação de segunda linha.[46][63]
Repita a endoscopia em pacientes com úlcera gástrica e H pylori de 6 a 8 semanas após o início do tratamento, dependendo do tamanho da lesão.[46]
Considere o encaminhamento para especialista para qualquer paciente com:[46]
Sintomas gastroesofágicos inexplicáveis ou resistentes ao tratamento
H pylori que não respondeu à terapia de erradicação de segunda linha.
Os objetivos da terapia são os seguintes:
Trate complicações (por exemplo, sangramento ativo)
Determine e elimine a causa subjacente sempre que possível - mais comumente infecção por H pylori e/ou uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
Alivie os sintomas
Cure úlceras.
A hemorragia digestiva ativa requer avaliação urgente com ressuscitação e cuidados de suporte, conforme apropriado.[64]
A úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia digestiva aguda com risco de vida, representando cerca de 35% dos casos.[56] Use os seguintes escores formais de avaliação de risco para qualquer paciente com hemorragia digestiva alta aguda:[56]
A pontuação de Blatchford na primeira avaliação para prever a necessidade de intervenção[57][58][59] [ Escore de Blatchford para sangramento gastrointestinal Opens in new window ]
A pontuação completa de Rockall após a endoscopia para estimar o risco de ressangramento ou morte.[65] [ Escore de Rockall para hemorragia digestiva alta Opens in new window ]
Transfunda sangue, plaquetas e fatores de coagulação em qualquer paciente com sangramento maciço, de acordo com os protocolos locais para controlar o sangramento maciço.[56][60]
O pacote de cuidados da British Society of Gastroenterology (BSG) para hemorragia digestiva alta aguda recomenda dar:[64]
Transfusão de eritrócitos se a hemoglobina do paciente for <70 g/L, com uma meta de 70 a 100 g/L
Plaquetas se a contagem plaquetária do paciente for ≤50 × 109/L.
Não use ácido tranexâmico para tratar pacientes com hemorragia digestiva aguda.[60][66][67]
As evidências do estudo HALT-IT, no qual mais de 12,000 pacientes com hemorragia digestiva grave foram randomizados para ácido tranexâmico ou placebo, não mostraram melhora nos desfechos, mas aumentaram os efeitos adversos para aqueles que receberam ácido tranexâmico.[66][67] [
]
[Evidência B]Uma revisão sistemática adicional e uma metanálise do ácido tranexâmico em altas doses de uso prolongado falharam em mostrar qualquer melhora nos desfechos de mortalidade ou sangramento.[67][68]
Para obter mais informações, consulte:
Manejo endoscópico do sangramento
Após a ressuscitação, pacientes com hemorragia digestiva alta aguda grave devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta em 24 horas.[59][69][70][71]
A endoscopia muito precoce (menos de 6 horas após a apresentação) não foi associada a melhores desfechos do paciente e, em alguns casos, pode piorar o desfecho.[59][69][70][71]
A maioria dos sangramentos da úlcera pode ser tratada endoscopicamente para alcançar o controle hemostático.
Use um dos seguintes métodos para obter o controle hemostático de uma úlcera com sangramento ativo:[56][59]
Um método mecânico (por exemplo, clipes) com adrenalina
Fibrina ou trombina com adrenalina.
Para uma úlcera com um vaso visível sem sangramento, use:
Método mecânico, coagulação térmica ou fibrina/trombina como monoterapia ou em combinação com adrenalina.
As opções para sangramento refratário persistente incluem:
Clipes montados em tampa - demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto outras modalidades mais tradicionais (como coagulação térmica) para hemostasia primária do sangramento de úlcera péptica e são particularmente úteis para terapia de resgate ou úlceras grandes (>20 mm) ou fibróticas, ou aquelas com um grande vaso visível (>2 mm) ou localizadas em uma área vascular de alto risco (por exemplo, gastroduodenal, artéria gástrica esquerda)[59][73][74]
Sprays hemostáticos para terapia de resgate de sangramento não controlado (não para hemostasia primária devido a uma maior taxa de ressangramento do que com métodos mais definitivos).[75][76]
Não use adrenalina como monoterapia para o tratamento endoscópico da hemorragia digestiva alta superior não varicosa.[56][59][72]
Após a endoscopia, prescreva um IBP para qualquer paciente que tiver evidência endoscópica de hemorragia recente.[56][59][61] Alguns centros usam um IBP oral em alta dose, mas a abordagem padrão continua sendo uma infusão intravenosa por 72 horas, seguida por uma mudança para a administração oral.[61]
O papel da terapia pré-endoscópica com IBP em pacientes que apresentam sangramento de úlcera continua sendo objeto de debate.[56][77] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que os medicamentos supressores de ácido (ou seja, IBPs ou antagonistas H2) não sejam oferecidos antes da endoscopia devido à ausência de evidências que demonstrem desfechos melhores.[56] O consenso internacional recomenda que a terapia pré-endoscópica com IBP pode ser considerada com base no fato de que pode reduzir a gravidade da lesão ou a necessidade de tratamento hemostático endoscópico, embora não deva atrasar a endoscopia.[77][78]
Se o paciente sangrar novamente após a endoscopia inicial:
Repita a endoscopia se o paciente estiver estável e trate-o endoscopicamente ou com cirurgia de emergência.[56][61]
Ofereça radiologia intervencionista se o paciente estiver instável.[56][61]
Pacientes em terapia de anticoagulação (por exemplo, varfarina, anticoagulantes orais diretos [AODs])
Considere procurar aconselhamento de um especialista apropriado se o paciente estiver tomando varfarina ou um AOD.
O pacote de tratamento consensual da BSG para hemorragia digestiva alta aguda e a atualização de 2021 da diretriz da BSG e da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomendam:[64][50]
Suspender os AODs na apresentação e buscar orientação de um hematologista ao tratar pacientes com hemorragia grave para avaliar os riscos e benefícios do AOD.
Suspensão da varfarina na apresentação.
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda:[50]
Em pacientes que estão tomando varfarina, administre vitamina K intravenosa e concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores. O plasma fresco congelado pode ser usado se o concentrado de complexo protrombínico não estiver disponível.
Se o paciente estiver tomando um AOD, considere o uso de agentes de reversão: idarucizumabe em pacientes que tomam dabigatrana e alfa-andexanete em pacientes que tomam antifator-Xa. O concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores intravenoso pode ser usado se o alfa-andexanete não estiver disponível.
Observe que o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda:[56]
Concentrado de complexo protrombínico em pacientes que estão tomando varfarina e sangrando ativamente
Seguir protocolos locais de varfarina para tratar pacientes que estão tomando varfarina e hemorragia digestiva alta parou
Fator recombinante Vlla (alfaeptacogue) quando todos os outros métodos falharam.
Se algum medicamento for temporariamente interrompido, procure também orientação sobre o momento apropriado para que ele seja reiniciado. A atualização de 2021 da diretriz BSG e ESGE sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomenda o reinício da anticoagulação:[50]
O mais rapidamente possível após 7 dias de interrupção do anticoagulante nos pacientes com baixo risco trombótico
De preferência dentro de 3 dias após a interrupção do anticoagulante em pacientes com alto risco trombótico, com ponte de heparina.
Pacientes que tomam aspirina, outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou terapia antiplaquetária dupla
Se o paciente estiver tomando aspirina, outros AINEs (incluindo inibidores da ciclooxigenase-2 [COX-2]) ou terapia antiplaquetária dupla:
Em geral, continue a aspirina com gastroproteção na fase aguda, se o paciente estiver tomando isso para prevenção secundária.[50][56][59][64][79]
Considere procurar aconselhamento urgente de um especialista se houver hemorragia grave.
O NICE não faz uma recomendação específica sobre hemorragias graves, mas recomenda continuar com a aspirina somente quando a hemostase for alcançada.[56]
O pacote de tratamento consensual da BSG para a hemorragia digestiva alta aguda e a atualização de 2021 das diretrizes da BSG e da ESGE sobre endoscopia em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante recomendam a continuação da aspirina se ela for tomada como parte da terapia antiagregante plaquetária dupla com um inibidor de P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) e o P2Y12 for temporariamente interrompido.[50][64]
A atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda que, se a aspirina for interrompida, ela seja reiniciada assim que a hemostasia for alcançada ou não houver mais evidências de hemorragia.[50]
O pacote de tratamento BSG cita dois estudos que demonstram um aumento de três vezes no risco de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares se a aspirina, prescrita para prevenção secundária, for descontinuada.[50][64][79][80][81]
A atualização de 2021 das diretrizes BSG e ESGE recomenda considerar a interrupção permanente da aspirina se o paciente a estiver tomando para prevenção primária.[50]
Se o paciente estiver tomando outros AINEs (incluindo inibidores da COX-2), o NICE recomenda interrompê-los durante a fase aguda.[50]
Se o paciente estiver tomando terapia antiagregante plaquetária dupla, busque orientação do especialista apropriado para avaliar os benefícios e riscos de continuar com o inibidor de P2Y12. Discuta o equilíbrio entre benefícios e riscos com seu paciente. Em geral, se o paciente:[64]
Não tiver stents de artéria coronária, o inibidor de P2Y12 deve ser temporariamente interrompido até que a hemostasia seja alcançada
Se tiver stents de artéria coronária, o ideal é que a terapia antiplaquetária dupla seja continuada devido ao alto risco de trombose do stent. No entanto, os riscos e benefícios de fazer isso precisam ser cuidadosamente considerados por um especialista.
Se a úlcera for recorrente ou resistente ao tratamento, os especialistas multidisciplinares envolvidos no cuidado do paciente devem equilibrar os riscos e benefícios da terapia antiplaquetária contínua.
Após a intervenção para estancar o sangramento, investigue a presença de H pylori e trate de acordo com as diretrizes para pacientes sem sangramento ativo.
O tratamento visa determinar e eliminar a causa subjacente, juntamente com a terapia de cicatrização de úlcera. Os principais fatores causais responsáveis pela ulceração péptica são o uso de AINEs e a infecção por H pylori. Determine a presença de H pylori porque o tratamento é baseado no fato de o paciente ser positivo ou negativo para H pylori.
H pylori negativo
Úlceras negativas para H pylori, a maioria das quais estão associadas ao uso de AINEs, são cada vez mais comuns, devido ao declínio na prevalência de H pylori.[82]
Para pacientes em uso de AINEs com diagnóstico de úlcera péptica, interrompa o AINE sempre que possível.[46]
Se isso não for possível, e em pessoas com alto risco (ulceração anterior), considere um inibidor de COX-2 em vez de um AINE padrão e prescreva um IBP.[46]
Inicie a terapia de cicatrização de úlcera.
Ofereça terapia com IBP em dose completa por 4 a 8 semanas para pacientes com H pylori negativos.[46]
Antagonistas H2 podem ser usados se o paciente não responder a um IBP.[46]
Antiácidos são relativamente pouco eficazes e demoram a promover a cicatrização, e não são recomendados.
Os efeitos adversos da terapia com IBPs incluem diarreia, náuseas e aumentos modestos nos níveis de gastrina. Eles também podem mascarar os sintomas do câncer gástrico.
Se ocorrer diarreia, considere a doença de Crohn, a síndrome de Zollinger-Ellison, a colite microscópica (colite linfocítica ou colagenosa) e, mais raramente, a doença associada ao Clostridium difficile. Analise a necessidade de tratamento.[48]
H pylori positivo
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Bactéria Helicobacter pylori, eletromicrografia de transmissão (TEM)Heather Davies/Science Photo Library [Citation ends].
Se o paciente positivo para H pylori não for usuário de longo prazo de AINEs:
Ofereça um ciclo de 7 dias de terapia de erradicação do H pylori.[46]
Isso está de acordo com as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido.[46]
Considere oferecer terapia de cicatrização de úlcera com uma dose completa de IBP ou antagonista H2 por 8 semanas
Essa é uma prática padrão no Reino Unido com base na experiência clínica, mas lembre-se de que a terapia de cicatrização de úlcera não é recomendada especificamente para esse grupo pelo NICE.
Se o paciente positivo para H pylori for usuário de longo prazo de AINEs (ou aspirina em baixas doses):[46]
Interrompa qualquer AINE que o paciente esteja tomando, se possível.[46] Se isso não for possível, e em pessoas com alto risco (ulceração anterior), considere um inibidor de COX-2 em vez de um AINE padrão e prescreva um IBP.[46]
Avalie os benefícios versus os riscos de reduzir ou interromper qualquer outro medicamento potencialmente indutor de úlcera, incluindo aspirina.[83] Procure aconselhamento de um sênior/especialista se a aspirina em baixas doses estiver sendo tomada para prevenção secundária de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares, pois os benefícios de continuar podem precisar ser prioritários.[79]
O NICE recomenda o seguinte:
Esteja ciente de que a terapia de cicatrização de úlcera e a terapia de erradicação são tratamentos sequenciais. Na prática, um especialista pode recomendar a terapia de erradicação antes da terapia de cicatrização de úlcera ou vice-versa com base em sua experiência clínica e preferência. Sempre siga seus protocolos locais e use seu julgamento clínico para determinar a abordagem ideal para seu paciente individual.
Terapia de erradicação do H. pylori
A terapia de erradicação provoca a cicatrização da úlcera e uma redução dramática na recorrência de úlceras.[84]
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A maioria dos esquemas tem entre 70% e 90% de eficácia na prática, limitados principalmente pela resistência aos antibióticos ou pela adesão do paciente ao esquema terapêutico. O atraso na depuração do H pylori está associado a uma maior taxa de hemorragia digestiva alta subsequente.[85]
Verifique o histórico de antibióticos do paciente, verifique o estado de alergia a antibióticos e enfatize a importância da adesão.
Os esquemas de erradicação variam entre as diretrizes e os locais; as “terapias triplas” empíricas tradicionais raramente alcançam taxas de erradicação satisfatórias, e as taxas de sucesso variam de acordo com os padrões de resistência locais e regionais.[86] As terapias empíricas devem ser restritas àquelas que se mostraram altamente eficazes localmente.[53][86][87]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido e a Public Health England (PHE) fazem recomendações específicas sobre esquemas de tratamento, mas observe que elas geralmente precisam ser substituídas por protocolos locais que levem em conta os padrões de resistência, porque as “terapias triplas” empíricas tradicionais geralmente falham em alcançar a erradicação bem-sucedida:[46][48]
Terapia tripla de primeira linha por 7 dias com um ciclo de IBP associado a dois antibióticos; NICE e PHE recomendam amoxicilina associada a claritromicina ou metronidazol. Esquemas alternativos são descritos para pessoas que são alérgicas à penicilina ou que tiveram exposição prévia à claritromicina.
Outras diretrizes recomendam abordagens alternativas: por exemplo, as diretrizes europeias recomendam a terapia quádrupla com bismuto (um IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol) como tratamento inicial.[53]
Para pacientes que continuam a tomar AINEs após a cicatrização da úlcera péptica, discuta os possíveis danos associados aos AINEs.[46]
Revise a necessidade de uso regular de AINEs (pelo menos a cada 6 meses)
Ofereça um teste do uso de AINEs de forma limitada “conforme necessário”[46]
Considerar:[46]
Reduzindo a dose de AINE
Substituindo o AINE por paracetamol
Usando um analgésico alternativo
Usando ibuprofeno em baixas doses.
Em pessoas com alto risco (ulceração anterior) e para as quais a continuação do AINE é necessária, considere um inibidor de COX-2 em vez de um AINE padrão. Em ambos os casos, prescreva com um IBP.[46]
Em pessoas com úlcera não cicatrizada, descarte a não adesão, malignidade, falha na detecção de H pylori, uso inadvertido ou furtivo de AINEs, outros medicamentos indutores de úlcera e causas raras, como síndrome de Zollinger–Ellison ou doença de Crohn.[46]
Se os sintomas reaparecerem após o tratamento inicial, ofereça um IBP na menor dose possível para controlar os sintomas.[46]
Incentive os pacientes a controlar seus próprios sintomas usando o tratamento com IBP “conforme necessário”.[46]
Ofereça terapia com antagonista H2 se houver uma resposta inadequada a um IBP.[46]
Uma terapia com manutenção da supressão ácida em longo prazo pode ser usada em pacientes selecionados de alto risco (por exemplo, recorrências frequentes, úlceras grandes ou refratárias) com ou sem infecção por H pylori. O esquema preferido e a duração do tratamento são incertos, embora a maioria dos médicos use um IBP.
Segurança da terapia com IBP de longo prazo
Os IBPs são um tratamento eficaz para o tratamento da doença de úlcera péptica.[45] Preocupações existem, no entanto, em relação ao seu uso de longa duração.
Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBPs e osteoporose, pneumonia, demência, AVC e mortalidade por todas as causas.[88][89][90][91][92][93][94] No entanto, esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal.[95]
Uma análise prospectiva de mais de 200,000 participantes de três estudos de grande porte, com o acompanhamento combinado de 2.1 milhões de pessoas-ano, constatou que o uso regular de IBPs foi associado ao alto risco de desenvolver diabetes do tipo 2 (RR 1.24, IC de 95% 1.17 a 1.31). O risco de diabetes aumentou com a duração do uso de IBP.[96]
Possivelmente no maior estudo prospectivo randomizado de IBPs para qualquer indicação (n = 17,958 pacientes com doença cardiovascular), nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo em 3 anos (53,000 pacientes-ano de acompanhamento), além de um possível aumento na infecção entérica.[97]
Um estudo prospectivo, duplo-cego, multicêntrico menor, incluindo 115 mulheres menopausadas saudáveis, revelou que 26 semanas de tratamento com um IBP não tiveram efeitos clinicamente significativos na homeostase óssea.[98]
Uma revisão sistemática e uma metanálise que incluíram mais de 600,000 pacientes não encontraram relação entre o uso de IBPs e o aumento do risco de demência.[99] Essa também foi a conclusão de outra metanálise de pouco mais de 200,000 pacientes, em que não foram encontradas evidências claras que sugiram uma associação entre o uso de IBP e o risco de demência.[100]
Um estudo de coorte realizado com mais de 700,000 pacientes no Reino Unido mostrou uma associação entre o uso de IBP e a mortalidade por todas as causas.[94] No entanto, efeitos confusos consideráveis significam que não é possível chegar a conclusões relativas à causalidade.[94]
IBPs estão associados a alterações no microbioma. A importância clínica dessas alterações não está clara.[101]
Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração terapêutica da terapia garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes.
Alerta de segurança para medicamentos: eventos adversos associados ao uso prolongado de IBPs
Existem preocupações sobre o uso dos IBPs em longo prazo.
A hipomagnesemia grave foi relatada com pouca frequência em pacientes tratados com IBPs, raramente após 3 meses, mas geralmente após 1 ano de tratamento. As características graves da hipomagnesemia incluem fadiga, tetania, delirium, convulsões, tontura e arritmia ventricular. A hipomagnesemia geralmente melhora após a reposição de magnésio e descontinuação do IBP.[102]
Os IBPs foram associados a um maior risco de osteoporose e a um aumento modesto nos riscos de fratura de quadril, punho ou coluna vertebral, especialmente se usados por idosos em altas doses e por >1 ano.[103]
Os IBPs foram associados raramente, mas provavelmente de modo causal, a lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS).[104]
Ao estar atento a esses raros eventos adversos:
Considere medir os níveis de magnésio antes de iniciar o tratamento com um IBP e periodicamente durante os tratamentos prolongados, especialmente naqueles que tomarem concomitantemente digoxina ou medicamentos que possam causar hipomagnesemia (por exemplo, diuréticos).[102]
Trate os pacientes com risco de osteoporose de acordo com as diretrizes clínicas atuais para garantir que eles tenham uma ingestão adequada de vitamina D e cálcio.[103]
Aconselhe os pacientes que desenvolverem artralgia e lesões cutâneas em áreas expostas ao sol a evitarem a luz solar e considere administrar corticosteroides tópicos ou sistêmicos se não houver sinais de remissão após algumas semanas ou meses.[104]
Considere interromper o IBP, a menos que seja necessário para uma doença grave relacionada a ácido.
Leve em consideração qualquer uso de IBPs obtidos sem receita médica.
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