Intolerância à lactose e deficiência de lactase

Hipolactasia primária

Anteriormente, acreditava-se que a persistência da lactase em humanos era hereditária em um "tipo selvagem" (fenótipo mais comum na população natural). Mais recentemente, a não persistência da lactase foi considerada do tipo ancestral (herança mendeliana normal), e a persistência da lactase devida à mutação.[3][15][16] A não persistência da lactase em outros mamíferos apoia isso.
Dois polimorfismos de nucleotídeo único (C/T13910 e G/A22018) foram associados à persistência da lactase.[3][17] As evidências sugerem que o C/T13910 é o polimorfismo dominante com o alelo C ligado a um declínio na expressão do ácido ribonucleico mensageiro (RNAm) da lactase. No entanto, o mecanismo exato desse declínio após o desmame não está claro.[3][17]
O polimorfismo de nucleotídeo único, citosina-citosina/guanina-guanina (CC/GG), está associado a não persistência da lactase e intolerância à lactose.

Hipolactasia secundária (adquirida)

Resulta da perda de atividade da lactase em pessoas com persistência da lactase devida a doenças gastrointestinais que danificam a borda em escova do intestino delgado (por exemplo, gastroenterite viral, giardíase, doença celíaca).[14]
O estresse do retículo endoplasmático (acúmulo de proteínas indevidamente dobradas e alterações em homeostase de cálcio no retículo endoplasmático que causa morte celular) é uma das possíveis explicações da perda de persistência da lactase após infecções intestinais, como rotavírus.

Hipolactasia congênita

Um distúrbio autossômico recessivo único, embora se saiba muito pouco sobre a base molecular.[18]
O reconhecimento precoce e o tratamento imediato dessa condição que possivelmente apresenta risco de vida são de extrema importância.

Hipolactasia desenvolvimental

Relacionada a níveis subideais de lactase nas microvilosidades apicais da superfície da borda em escova do intestino delgado em bebês prematuros (pois a estrutura mucosa ainda não está totalmente desenvolvida).[19]

Em todos os mamíferos, as concentrações de lactase são maiores logo após o nascimento e geralmente diminuem de forma rápida após a idade normal de desmame. A lactose é um açúcar dissacarídeo encontrado no leite e em alimentos processados. A lactose é digerida por hidrólise, que é considerada uma etapa limitadora do processo global de sua absorção. A lactose é dividida pela enzima lactase em glicose e galactose na membrana microvilosa das células absortivas do intestino delgado. Nos pacientes com hipolactasia, a lactose não é absorvida pelo intestino delgado porque não é realizada uma hidrólise efetiva (devido aos baixos níveis de lactase), e passa rapidamente ao cólon como consequência da alta osmolalidade do dissacarídeo intraluminal. No cólon, a lactose é convertida em ácidos graxos de cadeia curta e gás (hidrogênio, metano, dióxido de carbono etc.) pela flora bacteriana de ácido lático, produzindo acetato, butirato e propionato. É a lactase microbiana das bactérias do ácido lático (por exemplo, Lactobacillus, Bifidobacterium, Leuconostoc, Pediococcus) que quebra inicialmente a lactose não absorvida por hidrólise em glicose e galactose, as quais são absorvidas ou fermentadas conforme mencionado acima. Os ácidos graxos de cadeia curta são absorvidos pela mucosa colônica, e essa via resgata a lactose mal absorvida para uso para energia. Foi sugerido que a produção de agentes possivelmente tóxicos (por exemplo, acetoína, acetaldeído, butano 2,3 diol, etanol e indóis) no intestino grosso pode afetar as vias de sinalização iônica no sistema nervoso, no coração, em outros músculos e no sistema imunológico, o que pode contribuir para a dor abdominal, a distensão, a diarreia, a flatulência e outros sintomas.[1][20][21][22]

O aumento combinado em osmolalidade da água fecal, trânsito intestinal acelerado e hidrogênio e metano gerados são responsáveis pela grande variedade de sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, distensão, diarreia, flatulência). Outros fatores relacionados à gravidade dos sintomas incluem a taxa de esvaziamento gástrico, o conteúdo de gordura do alimento em que o açúcar é ingerido, a sensibilidade individual à distensão intestinal produzida pela carga osmótica da lactose não hidrolisada no intestino delgado e a resposta do cólon à carga de carboidrato.

A hipolactasia nem sempre causa intolerância à lactose, pois os sintomas dependem da quantidade e da taxa de lactose que atingem o cólon, bem como do tipo e da quantidade de flora colônica.[1]

Subgrupos de deficiência de lactase[2]

Hipolactasia primária (hereditária)

A causa mais comum de má absorção e intolerância à lactose devido à não persistência da lactase
Tem uma prevalência de até 100% em alguns grupos étnicos (por exemplo, índios norte-americanos e algumas populações asiáticas)[4]
O declínio fisiológico da atividade da lactase à época do desmame causa uma ausência relativa ou absoluta de lactase
Desenvolve-se na infância em várias idades, embora seja incomum antes dos 2-3 anos de idade.

Hipolactasia secundária (adquirida)

Secundária a lesão na mucosa do intestino delgado
As causas relacionadas ao intestino delgado incluem enteropatia por vírus da imunodeficiência humana (HIV), enterite regional, espru (celíaco e tropical), doença de Whipple (lipodistrofia intestinal) e gastroenterite grave
As causas multissistêmicas incluem a síndrome carcinoide, a fibrose cística, a gastropatia diabética, o kwashiorkor e a síndrome de Zollinger-Ellison
As causas iatrogênicas incluem quimioterapia, uso de colchicinas (em pacientes com febre familiar do Mediterrâneo) e enterite por radiação
Pode se manifestar em qualquer idade, mas é mais comum na primeira infância.

Hipolactasia congênita

Distúrbio vitalício extremamente raro caracterizado por deficit de crescimento pôndero-estatural e diarreia intratável na primeira exposição ao leite materno ou a leite em pó que contém lactose
Os bebês afetados têm atividade de lactase mínima ou ausente.

Hipolactasia desenvolvimental

Deficiência de lactase relativa observada entre bebês prematuros que nasceram com <34 semanas de gestação
Devida à estrutura mucosa subdesenvolvida do intestino delgado
Melhora rapidamente conforme a mucosa intestinal amadurece.

Fisiopatologia

Classificação

Subgrupos de deficiência de lactase[2]