Algoritmo de tratamento

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adequado para cirurgia

1ª linha – derivação ventriculoperitoneal ou terceiro ventriculostomia endoscópica

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derivação ventriculoperitoneal ou terceiro ventriculostomia endoscópica

A cirurgia deve ser considerada em pacientes com boa resposta a qualquer um dos procedimentos diagnósticos de líquido cefalorraquidiano (LCR), após uma avaliação dos riscos e benefícios.

Um cateter é colocado no ventrículo lateral, sob anestesia geral, geralmente no hemisfério cerebral não dominante, e a extremidade distal é colocada na cavidade peritoneal por meio de um tunelamento subcutâneo. A válvula é geralmente posicionada atrás da orelha. Uma derivação programável é usada.

Após a cirurgia, a válvula da derivação e o cateter subcutâneo devem ser inspecionados em busca de sinais de infecção ou ruptura.

Bombear a válvula deve induzir o preenchimento imediato do reservatório após a compressão. Se isso não ocorrer, é provável que haja uma obstrução proximal. A dificuldade de comprimir a válvula implica bloqueio distal.

Entre as complicações comuns da derivação estão hematoma subdural, obstrução mecânica e infecção; ocorrem em cerca de 22% dos pacientes.[32] A obstrução da derivação pode causar uma alteração súbita da marcha, mas isso também pode decorrer de AVC ou hematoma subdural. A obstrução causa, mais comumente, um retorno gradual dos sintomas presentes antes da cirurgia.

O ajuste da pressão da válvula da derivação é controverso. Em um ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego, a diminuição gradual da configuração da valva para pressões abaixo de 12 cm de água, foi associada a desfechos significativamente melhores (mas a aumento do risco de drenagem excessiva) comparado com configuração da valva em uma média de 13 cm de água.[32] Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego conseguiu encontrar uma diferença significativa na melhora clínica entre a redução gradual da configuração da valva em comparação a uma configuração fixa da valva de 12 cm de água.[33]

A drenagem insuficiente do LCR pode produzir a recorrência dos sintomas e perda auditiva. A drenagem excessiva crônica do LCR pode causar hematoma subdural, cefaleia e zumbido. Um estudo descobriu que as válvulas gravitacionais evitam uma complicação adicional decorrente de drenagem em excesso em aproximadamente cada três pacientes, em comparação a outros tipos de válvulas.[34] Uma revisão Cochrane concluiu que o uso de valvas reguladas por fluxo ou reguladas por pressão diferencial não influenciou no desfecho da derivação nessa condição.[35]

O mau funcionamento da derivação pode ser gerenciado pelo ajuste externo da configuração da válvula; no entanto, a revisão da derivação geralmente é necessária. Cerca de metade dos pacientes precisarão de uma revisão da derivação e aproximadamente 75% desses pacientes responderão positivamente.[31]

A terceiro ventriculostomia endoscópica (TVE) é uma opção alternativa à derivação. Diferentemente da derivação, a TVE não requer implantação de prótese. No entanto, um estudo descobriu que a derivação é superior à TVE, já que a derivação está associada a desfechos neurológicos funcionais melhores 12 meses após a cirurgia.[36][37]

Considerar – controle de fatores de risco cardiovascular

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controle de fatores de risco cardiovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes também devem ter a opção do tratamento com o objetivo de controlar os fatores de risco cardiovascular, como controle da pressão arterial com medicamentos anti-hipertensivos, abandono do hábito de fumar e medicamentos para reduzir o colesterol. Consulte Hipertensão essencial (Abordagem de manejo), Abandono do hábito de fumar (Abordagem de manejo) e Hipercolesterolemia (Abordagem de manejo).

não adequado para cirurgia

1ª linha – controle de fatores de risco cardiovascular

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controle de fatores de risco cardiovascular

Os pacientes que recusarem a cirurgia, ou que não forem adequados para esta, devem ter a opção do tratamento com o objetivo de controlar os fatores de risco cardiovascular, como controle da pressão arterial com medicamentos anti-hipertensivos, abandono do hábito de fumar e medicamentos para reduzir o colesterol. Consulte Hipertensão essencial (Abordagem de manejo), Abandono do hábito de fumar (Abordagem de manejo) e Hipercolesterolemia (Abordagem de manejo).

Considerar – repetidas retiradas de grande volume de líquido cefalorraquidiano (LCR)

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repetidas retiradas de grande volume de líquido cefalorraquidiano (LCR)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes que recusam cirurgia, ou aqueles que não são adequados para cirurgia, podem responder a repetidas retiradas de grande volume de LCR, com aparente melhora sustentada por semanas ou meses.

Isso envolve a remoção de 30 a 60 mL de LCR por meio de punção lombar. O procedimento melhora o fluxo sanguíneo cerebral temporariamente, reduzindo possivelmente o turgor do espaço subaracnoide e aliviando a obstrução ao fluxo de LCR no aqueduto.[21]

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