Hidrocefalia de pressão normal

A cirurgia deve ser considerada em pacientes com boa resposta a qualquer um dos procedimentos diagnósticos de líquido cefalorraquidiano (LCR), após uma avaliação dos riscos e benefícios.

Um cateter é colocado no ventrículo lateral, sob anestesia geral, geralmente no hemisfério cerebral não dominante, e a extremidade distal é colocada na cavidade peritoneal por meio de um tunelamento subcutâneo. A válvula é geralmente posicionada atrás da orelha. Uma derivação programável é usada.

Entre as complicações comuns da derivação estão hematoma subdural, obstrução mecânica e infecção; ocorrem em cerca de 22% dos pacientes.[32]Sæhle T, Farahmand D, Eide PK, et al. A randomized controlled dual-center trial on shunt complications in idiopathic normal-pressure hydrocephalus treated with gradually reduced or "fixed" pressure valve settings. J Neurosurg. 2014 Nov;121(5):1257-63 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25192478?tool=bestpractice.com A obstrução da derivação pode causar uma alteração súbita da marcha, mas isso também pode decorrer de AVC ou hematoma subdural. A obstrução causa, mais comumente, um retorno gradual dos sintomas presentes antes da cirurgia.

O ajuste da pressão da válvula da derivação é controverso. Em um ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego, a diminuição gradual da configuração da valva para pressões abaixo de 12 cm de água, foi associada a desfechos significativamente melhores (mas a aumento do risco de drenagem excessiva) comparado com configuração da valva em uma média de 13 cm de água.[32]Sæhle T, Farahmand D, Eide PK, et al. A randomized controlled dual-center trial on shunt complications in idiopathic normal-pressure hydrocephalus treated with gradually reduced or "fixed" pressure valve settings. J Neurosurg. 2014 Nov;121(5):1257-63 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25192478?tool=bestpractice.com Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego conseguiu encontrar uma diferença significativa na melhora clínica entre a redução gradual da configuração da valva em comparação a uma configuração fixa da valva de 12 cm de água.[33]Farahmand D, Sæhle T, Eide PK, et al. A double-blind randomized trial on the clinical effect of different shunt valve settings in idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurosurg. 2016 Feb;124(2):359-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26315004?tool=bestpractice.com

A drenagem insuficiente do LCR pode produzir a recorrência dos sintomas e perda auditiva. A drenagem excessiva crônica do LCR pode causar hematoma subdural, cefaleia e zumbido. Um estudo descobriu que as válvulas gravitacionais evitam uma complicação adicional decorrente de drenagem em excesso em aproximadamente cada três pacientes, em comparação a outros tipos de válvulas.[34]Lemcke J, Meier U, Müller C, et al. Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial (SVASONA). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Aug;84(8):850-7. http://jnnp.bmj.com/content/84/8/850.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23457222?tool=bestpractice.com Uma revisão Cochrane concluiu que o uso de valvas reguladas por fluxo ou reguladas por pressão diferencial não influenciou no desfecho da derivação nessa condição.[35]Ziebell M, Wetterslev J, Tisell M, et al. Flow-regulated versus differential pressure-regulated shunt valves for adult patients with normal pressure hydrocephalus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD009706. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009706.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728696?tool=bestpractice.com

O mau funcionamento da derivação pode ser gerenciado pelo ajuste externo da configuração da válvula; no entanto, a revisão da derivação geralmente é necessária. Cerca de metade dos pacientes precisarão de uma revisão da derivação e aproximadamente 75% desses pacientes responderão positivamente.[31]Pujari S, Kharkar S, Metellus P, et al. Normal pressure hydrocephalus: long-term outcome after shunt surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Nov;79(11):1282-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18356257?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes também devem ter a opção do tratamento com o objetivo de controlar os fatores de risco cardiovascular, como controle da pressão arterial com medicamentos anti-hipertensivos, abandono do hábito de fumar e medicamentos para reduzir o colesterol. Consulte Hipertensão essencial (Abordagem de manejo), Abandono do hábito de fumar (Abordagem de manejo) e Hipercolesterolemia (Abordagem de manejo).

Os pacientes que recusarem a cirurgia, ou que não forem adequados para esta, devem ter a opção do tratamento com o objetivo de controlar os fatores de risco cardiovascular, como controle da pressão arterial com medicamentos anti-hipertensivos, abandono do hábito de fumar e medicamentos para reduzir o colesterol. Consulte Hipertensão essencial (Abordagem de manejo), Abandono do hábito de fumar (Abordagem de manejo) e Hipercolesterolemia (Abordagem de manejo).