Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
TC de crânio (sem contraste) ou RNM de crânio
Exame
A TC de crânio (sem contraste) ou a RNM de crânio deve ser solicitada inicialmente em todos os pacientes.[18] Uma TC fornece informações suficientes na maioria dos casos, demonstrando o tamanho e a forma dos ventrículos. No entanto, uma RNM tem o benefício de evitar a exposição à radiação ionizante.
Pode haver atrofia central desproporcional, resultando em ventrículos maiores com preservação relativa dos sulcos corticais no processo atrófico.[19]
A neuroimagem não é diagnóstica em si, mas necessária para descartar outras patologias.
Uma lesão obstrutiva descarta o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) normal de paciente com apraxia da marcha sem resposta à levodopa, enfatizando que a doença não é, necessariamente, diagnosticada com exames radiológicosAcervo pessoal de Richard Adam Grünewald [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sequência de recuperação de inversão atenuada de fluido (FLAIR) em ressonância nuclear magnética (RNM), mostrando sinal elevado periventricular (leucoaraiose) e atrofia cerebral central e periféricaAcervo pessoal de Richard Adam Grünewald [Citation ends].
Resultado
normal; ou dilatação ventricular leve a moderada, leucomalácia periventricular (isto é, danos à substância branca ao redor dos ventrículos cerebrais), infarto cerebral, preservação relativa de giros e sulcos corticais, ausência de fluxo no aqueduto, diâmetro reduzido do corpo caloso e ângulo reduzido do corpo caloso
teste terapêutico com levodopa
Exame
Deverá ser solicitado inicialmente a todos os pacientes com suspeita de doença de Parkinson.[20]
O paciente deve passar por uma tentativa terapêutica com levodopa e observar se há qualquer melhora subjetiva nos sintomas da marcha. Se os sintomas forem responsivos, o diagnóstico de HPN poderá ser descartado.
Se houver dúvidas sobre a resposta, um teste de desafio formal deverá, então, ser considerado. Será gravada em vídeo a marcha do paciente, seguido por administração de levodopa. A marcha cronometrada é repetida após 1 a 3 horas e o resultado é comparado com a marcha cronometrada inicial. Uma resposta positiva ao medicamento é representada por uma melhora clinicamente útil na velocidade da marcha (aproximadamente >20%). O paciente também deverá relatar qualquer melhora subjetiva.
O teste terapêutico com levodopa deve ser conduzido apenas após a supressão, iniciada no dia anterior, de todos os medicamentos dopaminérgicos.
Resultado
ausência de resposta à terapia
Investigações a serem consideradas
punção lombar
Exame
Deverá ser considerada em qualquer paciente que apresentar apraxia da marcha sem resposta clínica à levodopa, salvo se for considerado inadequado para um procedimento cirúrgico corretivo após uma avaliação dos benefícios e riscos da cirurgia, ou se um diagnóstico alternativo definitivo for estabelecido.
Revela pressão normal (ou não significativamente elevada) do líquido cefalorraquidiano.[18] Valores fora dessa faixa são incompatíveis com o diagnóstico.
Resultado
pressão de abertura: 7 a 25 cm de água (5-18 mmHg)
punção lombar com retirada de grande volume de líquido cefalorraquidiano (LCR)
Exame
Deverá ser considerada em paciente com apraxia da marcha sem resposta à levodopa.
Envolve a remoção de 30 a 60 mL de LCR por meio de punção lombar.
Dará suporte ao diagnóstico e indicará uma probabilidade elevada de resposta ao procedimento de derivação do LCR se houver uma melhora dos sintomas na marcha, mostrada por uma gravação e cronometragem da marcha do paciente (e/ou outros exames, se apropriado) antes e 1 a 3 horas após o procedimento.
Embora a sensibilidade do exame seja incerta, acredita-se que este seja de alta especificidade.
Considerada diagnóstica, prognóstica e terapêutica.
Resultado
melhora dos sintomas na marcha após o procedimento
drenagem lombar externa prolongada
Exame
Geralmente reservado a pacientes com resultados duvidosos após a retirada de um grande volume de líquido cefalorraquidiano (LCR), ou se houver forte suspeita diagnóstica, mas se houver ausência de resposta à retirada de grande volume de LCR.
Envolve a colocação de um cateter no espaço lombar ocupado por LCR por 2 a 4 dias e a remoção de 150 a 250 mL de LCR por dia.
Dará suporte ao diagnóstico se houver uma melhora dos sintomas na marcha, mostrada por uma gravação e cronometragem do andar do paciente (e/ou outros exames, se apropriado) antes e 1 a 3 horas após o procedimento.
Pode ser mais sensível que uma única punção com retirada de grande volume de LCR, mas as evidências que dão suporte a esse procedimento são escassas.
Disponível somente em centros especializados.
Resultado
melhora dos sintomas na marcha após o procedimento
procedimento de infusão de líquido cefalorraquidiano (LCR)
Exame
Geralmente reservado a pacientes com resultados duvidosos após a retirada de um grande volume de LCR, ou se houver forte suspeita diagnóstica, mas não houver resposta ao procedimento.
No teste de Katzman, uma bomba introduz o soro fisiológico por meio de uma agulha no espaço subaracnoide lombar. A impedância é calculada como a diferença entre a pressão final atingida no estado estacionário e a pressão inicial, dividida pela velocidade de infusão.
Métodos alternativos envolvem injeções em bolus de volumes de soro fisiológico no espaço subaracnoide, ou baseiam-se na gravação da curva de tempo da pressão durante uma infusão constante de solução salina.
Os resultados desses exames são variáveis e específicos de cada serviço, mas a técnica de medição da impedância ao LCR tem sido considerada potencialmente valiosa.[23]
Disponível somente em centros especializados.
Resultado
variável: resistência elevada à saída prediz quais pacientes responderão mais favoravelmente à derivação
monitoramento contínuo da pressão intracraniana
Exame
Um estudo de coorte prospectivo (n=131) realizado com pacientes submetidos a cirurgia para HPN relatou que 93% dos pacientes com pulsatilidade elevada da pressão intracraniana (PIC) (amplitude de onda da PIC >4 mmHg em média e >5 mmHg em >10% do tempo de gravação) responderam à cirurgia de derivação, enquanto 10% dos pacientes sem pulsatilidade elevada da PIC responderam à cirurgia de derivação.[24] Outro estudo prospectivo constatou que a alta amplitude de pulso da PIC tinha sensibilidade de 84.4%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo de 94.7% e valor preditivo negativo de 61.8% para predição de respostas à derivação.[25]
Há baixo risco de infecção de ferida superficial e de ventriculite associada a esse procedimento.
Resultado
amplitude de pulso normal ou alta
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