Abordagem

O tratamento envolve a prevenção da infecção com profilaxia antimicrobiana. É necessário o monitoramento vigilante para infecção, pois os pacientes podem apresentar poucos sintomas apesar de uma infecção grave ativa. Medidas terapêuticas imediatas são indicadas em decorrência da heterogeneidade e da seriedade da infecção. Recomenda-se a consulta precoce com médicos experientes no cuidado da doença granulomatosa crônica.

Infecções ativas

Se estiverem disponíveis, os procedimentos para auxiliar na identificação do organismo infectante, como uma biópsia cirúrgica dos locais infectados ou lavagem broncoalveolar, são recomendados antes do tratamento. O tratamento imediato de qualquer infecção deve ser realizado em consulta com especialistas em imunologia e doenças infecciosas, pois as infecções exigem terapia agressiva e prolongada. O tratamento inicial inclui ampla cobertura intravenosa de Staphylococcus aureus e patógenos Gram-negativos como Serratia marcescens e Burkholderia cepacia.

Uma cobertura antifúngica ampla precoce costuma também ser necessária, especificamente para espécies de Aspergillus; voriconazol, posaconazol ou anfotericina B lipossomal são os agentes de escolha; o itraconazol é uma alternativa, embora o uso não seja recomendado se o paciente o tomar como profilaxia.[58][59][60]​ Assim que o organismo for identificado, a terapia direcionada pode ser iniciada.

As transfusões de granulócitos podem ser consideradas o "último recurso" para as infecções que representam risco de vida.[61][62][63][64][65][51] Os benefícios a curto prazo do fornecimento de granulócitos funcionais devem ser ponderados em relação ao risco da exposição a antígenos estranhos (por exemplo, antígeno leucocitário humano [HLA]). A aloimunização está associada com o risco de reações de transfusão e pode comprometer um futuro transplante de células-tronco hematopoiéticas.[65]

O uso de gamainterferona no tratamento de infecções em pacientes com doença granulomatosa crônica não tem sido muito estudado e permanece controverso, embora alguns especialistas apoiem seu uso em pacientes gravemente doentes, na esperança de oferecer algum benefício.[42]

Pode ser necessária a drenagem cirúrgica ou radiológica do tecido infectado para infecções que representam risco de vida.

Abscessos hepáticos

Abscessos hepáticos são tratados com antibióticos em conjunto com corticosteroides, embora eles possam requerer drenagem cirúrgica ou excisão e são frequentemente associados a complicações.[66][67] Deve-se considerar a excisão e drenagem cirúrgicas definitivas em pacientes que não respondem a antibióticos e corticoterapia.[51]O S aureus é normalmente a etiologia.[12] A drenagem percutânea pode ser útil.

Foi relatado o uso de granulócitos de doadores normais injetados nas lesões, bem como infusões de granulócitos sistêmicos e administração de gamainterferona.[68] O tratamento com antibiótico e antifúngico sistêmicos é recomendado no pós-operatório nos pacientes a serem submetidos à cirurgia.

Sequelas gastrointestinais ou geniturinárias

Enterocolite, obstrução gastrointestinal ou obstrução geniturinária secundárias à formação de granuloma são complicações possíveis. Se a enterocolite for de natureza infecciosa, então os antibióticos são justificados. No entanto, na doença granulomatosa crônica, os pacientes geralmente sofrem de doença intestinal semelhante à de Crohn, e a base da terapia é a imunossupressão, mais frequentemente com sulfassalazina (ou um aminossalicilato alternativo) para a doença leve, ou corticosteroides para a doença grave e as exacerbações. Outros agentes imunossupressores mais potentes podem também ser usados, embora seja necessária cautela com os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa devido à alta taxa de complicações.[69] A maioria das obstruções de víscera oca pode ser tratada com corticosteroides, embora indique-se a cirurgia para obstrução sem resolução ou fístulas graves.[6][8][11]

Tratamento profilático

O tratamento profilático é um componente essencial do manejo da doença granulomatosa crônica e consiste de profilaxia antibacteriana com ou sem gamainterferona. O sulfametoxazol/trimetoprima reduz a incidência de infecção bacteriana em pacientes com doença granulomatosa crônica, com efeitos variáveis na incidência da infecção fúngica.[16][17][70] Pacientes que tenham alergia ao sulfametoxazol/trimetoprima podem ser tratados com antibióticos alternativos. Pode ser necessário um agente adicional para cobrir o S aureus resistente à meticilina, se prevalente.

A profilaxia antifúngica com itraconazol se tornou o padrão de cuidado para os pacientes com doença granulomatosa crônica e mostrou reduzir a incidência de infecção fúngica.[71]Infecções por Aspergillus têm sido a causa mais comum de morte em pacientes com doença granulomatosa crônica, embora isto esteja mudando com o uso disseminado de profilaxia antifúngica.[3][17][13]

Se o itraconazol não for tolerado, escolha um medicamento profilático antifúngico alternativo que seja eficaz contra a espécie de Aspergillus. O voriconazol é uma alternativa oral, mas traz o risco de danos hepáticos reversíveis, fotossensibilidade e neoplasia maligna cutânea.[58][59][72] Posaconazol foi usado na terapia de resgate em pacientes, embora isso restrinja as opções de tratamento para infecção súbita.[73] Níveis séricos do medicamento podem ser necessários em pacientes medicados com antifúngicos azólicos.

A gamainterferona reduz a incidência de infecção, embora os resultados dos estudos sejam conflitantes.[31][74][75][76][77]​​​​ Uma metanálise respalda seu uso, mas os resultados são, em grande parte, baseados em um único ensaio clínico randomizado e controlado realizado em 1991.[78]​ O uso rotineiro da gamainterferona é extremamente variável mesmo entre os especialistas. Nos EUA, a gamainterferona é usada e recomendada pelas diretrizes.[79]​ Ela não é administrada rotineiramente no Reino Unido e no resto da Europa. Os efeitos adversos limitam seu uso. A febre é um efeito adverso comum; no entanto, a ocorrência de febre em um paciente com doença granulomatosa crônica sempre justifica uma avaliação médica.

Transplante alogênico de células-tronco

O transplante alogênico de células-tronco é um procedimento curativo, embora possua seus próprios riscos de mortalidade e morbidade, principalmente se realizado mais tarde na vida do paciente. A sobrevida global é superior a 80%, com a maioria dos pacientes sobreviventes a atingir a cura, principalmente se um doador com antígeno leucocitário humano (HLA) compatível estiver disponível.[80][81][82][83][84][85][86][87]​​ Avanços recentes nos cuidados intensivos e em esquemas de condicionamento cuidadosamente aplicados estão melhorando a mortalidade e a morbidade para os pacientes de transplante, embora os desfechos variem entre centros.[88]​

O transplante deve ser considerado assim que o diagnóstico for estabelecido, se um doador familiar compatível estiver disponível.[51] Além disso, doadores compatíveis não familiares (incluindo sangue do cordão umbilical) devem ser considerados como fontes apropriadas para células-tronco nas crianças. Em adultos, devem-se considerar cuidadosamente os possíveis riscos e benefícios do transplante de células-tronco; um grande relatório constatou uma sobrevida global de 76% e uma sobrevida livre de eventos de 69% em 3 anos, mesmo em pacientes com 18 anos de idade ou mais.[87]​ Sem transplante, o prognóstico é adversamente afetado por complicações frequentes, incluindo doença respiratória crônica, doença inflamatória intestinal, necessidade de cirurgia gastrointestinal e desenvolvimento de neoplasias malignas.[35]​

O transplante de células-tronco deve ser realizado em centros clínicos especializados no transplante para transtornos de imunodeficiência primária. O transplante de células-tronco foi utilizado com sucesso para resgatar pacientes com infecção refratária, embora os riscos sejam maiores.

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