Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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mãe RhD-negativa não sensibilizada

1ª linha – imunoglobulina anti-D

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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imunoglobulina anti-D

Administração pré-natal de rotina: imunoglobulina anti-D (também conhecida como imunoglobulina Rho(D) em alguns países) administrada se o tipo de sangue fetal for desconhecido ou conhecido como sendo RhD-positivo. Dose única A 28 semanas de gestação (por via intravenosa ou intramuscular).[23] Algumas diretrizes recomendam uma dose única por volta das 28 semanas, ou duas doses por volta de a 28 e a 34 semanas de gestação.[29][36][46]

Administração pós-parto de rotina: imunoglobulina anti-D administrada (por via intravenosa ou intramuscular) em mulheres que deram à luz bebês Rh-positivos em até 72 horas após o parto.[23]​​[29][46]​​​ O tamanho da hemorragia feto-materna deve ser avaliado e, se necessário, doses adicionais de imunoglobulina anti-D devem ser administradas.[23][36]​

A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: aborto espontâneo/aborto e óbito fetal intrauterino
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imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração adicional de imunoglobulina anti-D não deve ser realizada rotineiramente após um aborto espontâneo ou intencional no primeiro trimestre.[23]​ No entanto, ela pode ser considerada individualmente, de acordo com as preferências da paciente.[23][27]​

A administração de imunoglobulina anti-D é recomendada após uma interrupção de gestação (clínica ou cirúrgica); ou morte fetal no segundo ou terceiro trimestres.[23][27]

A dose deve ser administrada dentro das 72 horas após o evento.[29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Para eventos sensibilizantes que ocorrem após 20 semanas de gravidez, o tamanho da hemorragia feto-materna deve ser avaliado e doses adicionais de imunoglobulina anti-D devem ser administradas, se necessário.[36][50]​

As diretrizes para a administração de imunoglobulina anti-D variam; siga os protocolos locais.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: gravidez ectópica
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imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração adicional de imunoglobulina anti-D é recomendada após todos os casos de gravidez ectópica.[23]​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que a imunoglobulina anti-D seja administrada apenas a mulheres Rh-negativas que recebam tratamento cirúrgico devido a uma gravidez ectópica (e não àquelas que recebam apenas tratamento clínico).[53]

A dose deve ser administrada em até 72 horas após a identificação.[23][29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

As diretrizes para a administração de imunoglobulina anti-D variam; siga os protocolos locais.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: gravidez molar
associado a – 

imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Imunoglobulina anti-D adicional é aconselhada a ser administrada em todas as gravidezes molares (devido à dificuldade em diferenciar entre formas completas e parciais).[23][46]

A dose deve ser administrada em até 72 horas após a identificação.[29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: procedimentos invasivos (por exemplo, coleta de amostras de vilosidades coriônicas, amniocentese)
associado a – 

imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração adicional de imunoglobulina anti-D é recomendada após procedimentos diagnósticos invasivos, como coleta de amostras de vilosidades coriônicas ou amniocentese.[23]

A dose deve ser administrada dentro das 72 horas após o evento.[29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Se realizada após 20 semanas de gravidez, o tamanho da hemorragia feto-materna deve ser avaliado, e doses adicionais de imunoglobulina anti-D devem ser administradas, se necessário.[36][50]​​

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: sangramento/trauma abdominal na gravidez
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imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Imunoglobulina anti-D adicional é recomendada para as hemorragias pré-natais após 20 semanas de gestação, e traumas abdominais.[23]​

A dose deve ser administrada dentro das 72 horas após o evento.[29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Considere exames quantitativos para hemorragia feto-materna devido a eventos ocorridos após 20 semanas, ou aqueles potencialmente associados a trauma placentário e ruptura da interface feto-materna (por exemplo, descolamento prematuro da placenta, trauma contuso no abdome, cordocentese, placenta prévia com sangramento).[29]​ Administre doses adicionais de imunoglobulina anti-D, se necessário.[36]

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunoglobulina anti-D adicional

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mãe RhD-negativa não sensibilizada
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evento sensibilizante: versão cefálica externa em apresentação de nádegas
associado a – 

imunoglobulina anti-D adicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração adicional de imunoglobulina anti-D é recomendada após a versão cefálica externa.[23]​ Exames quantitativos para a hemorragia feto-materna também podem ser considerados.[29]​

A dose deve ser administrada dentro das 72 horas após o evento.[29][36] A dose pode variar dependendo das diretrizes locais e de fatores como a marca da imunoglobulina anti-D.

Opções primárias

imunoglobulina anti-D: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

mãe RhD-negativa sensibilizada

1ª linha – procure orientação obstétrica especializada

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mãe RhD-negativa sensibilizada
1ª linha – 

procure orientação obstétrica especializada

Se o rastreamento para anticorpos identificar anticorpos anti-D em uma gestante RhD-negativa e as avaliações concluírem que sua presença é ativa, não passiva, a paciente deve ser considerada sensibilizada e deve-se procurar orientação obstétrica especializada.[50]​ A imunoprofilaxia para Rh não é mais administrada.[34]

O manejo inicial de uma gestação sensibilizada por RhD envolve a determinação do status de Rh paterno. Se a paternidade for certa e o pai for RhD-negativo, nenhuma avaliação/intervenção adicional será necessária. Todos os filhos de um pai homozigótico RhD-positivo serão RhD-positivos, havendo um risco de 50% de os filhos de um pai heterozigótico RhD-positivo serem RhD-positivos.[34] No caso de um genótipo heterozigótico paterno RhD-positivo ou desconhecido, o tipo de antígeno fetal deve ser avaliado (por teste genético de células do líquido amniótico ou pelo DNA livre fetal na circulação materna).[34][35]​ No caso de um feto RhD-positivo, o manejo envolve vigilância fetal e materna quanto a sinais de anemia e hidropisia fetal.

A quantificação do título de anticorpos materno é realizada em série para documentar o agravamento da doença e identificar a necessidade de exames fetais e/ou tratamentos adicionais. O American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que considera-se um título crítico (título associado a um risco significativo de doença hemolítica grave do feto e do neonato e hidropisia) um título entre 1:8 e 1:32 na maioria dos centros.[34] Se o título de anticorpos inicial for 1:8 ou menos, o paciente pode ser monitorado com avaliação do título a cada 4 semanas.[34] No entanto, os títulos seriados não são adequados para monitorar o estado fetal quando a mãe teve um feto ou neonato previamente afetado.[34] No Reino Unido, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que os anticorpos anti-D sejam medidos a cada 4 semanas até 28 semanas de gestação e depois a cada 2 semanas até o parto, e o encaminhamento a um especialista em medicina fetal deve ocorrer se houver aumento dos níveis de anticorpos, se o nível atingir o limite específico de >4 UI/mL, ou se as características da ultrassonografia forem sugestivas de anemia fetal.[52]​

Em um centro com equipe treinada e quando o feto estiver em uma idade gestacional apropriada, a medição por Doppler da velocidade sistólica de pico na artéria cerebral média fetal é um meio não invasivo apropriado para monitorar as gestações complicadas por sensibilização por RhD.[34] A avaliação ultrassonográfica fetal também é empregada.

O objetivo da terapia fetal é corrigir a anemia grave, melhorar a hipóxia dos tecidos, prevenir (ou reverter) a hidropisia fetal e evitar o óbito do feto.

Se o fluxo da artéria cerebral média fetal ou os níveis de bilirrubina amniótica estiverem elevados, sugerindo anemia fetal, transfusões sanguíneas intrauterinas podem ser administradas ao feto por um especialista em uma unidade equipada de assistência para gestações de alto risco.

AGUDA

neonato com eritroblastose

1ª linha – avaliação pediátrica

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AGUDA
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neonato com eritroblastose
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avaliação pediátrica

Neonatos com eritroblastose devem ser avaliados imediatamente por um pediatra para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão, fototerapia ou imunoglobulina intravenosa.

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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