Etiologia
Acredita-se que três genes codifiquem os grupos sanguíneos de Rh. Dois desses genes estão localizados no braço curto do cromossomo 1: RhD e RhCE.[15] O estudo do gene RhD revelou heterogeneidade significativa que pode resultar na falta de expressão do fenótipo RhD. O pseudogene RhD possui todos os 10 éxons do RhD, mas o gene não é transcrito em um produto do ácido ribonucleico (RNA) mensageiro devido à presença de um códon de parada no íntron entre os éxons 3 e 4. Portanto, nenhuma proteína RhD é sintetizada e o paciente é sorologicamente RhD-negativo.[16]
A incompatibilidade de Rh é causada pela destruição dos eritrócitos fetais decorrente da passagem transplacentária de anticorpos imunoglobulina G derivados da mãe. A passagem das células do feto para a circulação materna e a hemorragia feto-materna (HFM) é uma ocorrência frequente, detectável em 65% das gestações no período pré-natal ou no período inicial do pós-parto.[17] A sensibilização de uma mãe com fator RhD-negativo por eritrócitos fetais RhD-positivos em um nível tão baixo quanto 0.1 mL pode desencadear uma resposta imune primária.[17][18][19]
O trauma placentário de graus variados pode causar HFM por sensibilização. A HFM aumenta no decorrer da gestação (3% no primeiro trimestre, 43% no segundo trimestre e 64% no terceiro trimestre).[17][18][19] A HFM foi constatada em 1% a 6% de versões cefálicas externas.[20][21][22] Pequenas quantidades de HFM (>0.1 mL) são potencialmente imunizantes e ocorrem em 2% das pacientes submetidas a amniocenteses.[23][24] A incidência de HFM no momento da biópsia da vilosidade coriônica é de cerca de 14%.[25] Outros procedimentos invasivos, como a cordocentese, também podem causar HFM. A prevenção primária da sensibilização a RhD pode ser alcançada com o uso apropriado de imunoprofilaxia RhD nesses cenários clínicos.[23]
Um episódio de aborto induzido ou espontâneo, ou de ameaça de abortamento, pode sensibilizar as pacientes RhD-negativas, mas o risco de aloimunização RhD é muito baixo com uma perda da gestação antes de 12 semanas de gravidez.[26][27] Há relatos de aloimunização após gravidezes ectópicas, e 24% das pacientes com gravidez ectópica rota apresentam eritrócitos fetais detectáveis na circulação materna.[28] O risco de aloimunização RhD é baixo na gravidez molar completa devido à vascularização incompleta ou ausente das vilosidades e à ausência do antígeno D. De forma oposta, uma mola parcial deve ser considerada como um fator de risco para sensibilização.[23][26][29]
Fisiopatologia
A exposição de uma mãe RhD-negativa a eritrócitos fetais RhD-positivos resulta na geração de clones de linfócitos B que reconhecem o antígeno estranho no eritrócito e promovem a produção de imunoglobulina G (IgG). Linfócitos B de memória aguardam o reaparecimento dos eritrócitos contendo o respectivo antígeno em uma gestação subsequente. Quando se encontram com esses eritrócitos antigênicos, os linfócitos se diferenciam em plasmócitos e produzem IgG. A IgG materna atravessa a placenta e se liga aos eritrócitos do feto que expressaram o antígeno. Esses eritrócitos são sequestrados pelos macrófagos no baço do feto, onde ocorre a hemólise extravascular, produzindo anemia fetal. O feto tenta compensar aumentando a hematopoese extramedular. Isso resulta em hepatoesplenomegalia, hipertensão portal, comprometimento cardíaco, hipóxia tecidual, hipoviscosidade e perfusão cerebral aumentada. Déficits extremos de hemoglobina do feto de 70 g/L (7 g/dL) ou maiores podem ocasionar, por fim, hidropisia fetal (acúmulo de fluido nos compartimentos serosos) e óbito fetal intrauterino, a menos que sejam corrigidos por transfusão fetal ou por exsanguineotransfusão neonatal após o parto.[17][26][30]
Classificação
Classificação clínica[2]
Aloimunização dos eritrócitos RhD
Hemólise causada pelo antígeno RhD
Aloimunização eritrocitária não relacionada ao antígeno RhD
Hemólise causada por outros antígenos eritrocitários atípicos (Kell, Rhc, Kidd, Duffy)
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