Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)

1ª linha – reaquecimento externo passivo

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AGUDA
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hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)
1ª linha – 

reaquecimento externo passivo

Redução da perda de calor por evaporação por meio da remoção de roupas molhadas e do isolamento do paciente (por exemplo, com cobertores aquecidos e roupas secas).​[45]​​[48][55]​ Os pacientes também devem receber alimentos altamente calóricos e bebidas doces quentes se estiverem alertas e forem capazes de consumir alimentos e líquidos por via oral com segurança; esses alimentos não reaquecem o paciente, mas fornecem energia para tremer.[19][55]​ Movimentos ativos (por exemplo, ficar de pé, caminhar) também devem ser incentivados, se possível, em pacientes com tremores que tiveram tempo suficiente para se reaquecer.[19][48]

Monitore a temperatura central. A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

Considerar – cuidados de suporte

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AGUDA
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hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)
Considerar – 

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipotermia leve geralmente pode ser tratada em ambiente pré-hospitalar, mas os pacientes precisarão ser transferidos para o hospital se estiverem feridos, apresentarem alteração do nível de consciência ou não estiverem tremendo.

Se o paciente não puder manter ou proteger as vias aéreas, elas devem ser protegidas com uma via aérea avançada (por exemplo, tubo traqueal ou dispositivo supraglótico). O posicionamento avançado das vias aéreas deve ter tentado apenas por indivíduos devidamente treinados e experientes.[20][45]​​​ Pacientes com via aérea avançada devem ser ventilados à metade da taxa normotérmica padrão.[48]

A colocação de um tubo endotraqueal pode ser mais difícil em ambientes frios devido ao trismo induzido pela hipotermia.[19][48]​ Se a laringoscopia não for possível, a intubação por fibra óptica ou a cricotireoidotomia podem ajudar a facilitar a colocação de um tubo endotraqueal, mas pode ser preferível considerar um dispositivo supraglótico para vias aéreas até que o paciente seja transferido para um ambiente aquecido.[48]​ Esteja ciente de que a intubação endotraqueal pode causar fibrilação ventricular (FV) na hipotermia grave. Entretanto, esse risco é pequeno e os benefícios da intubação, quando indicada, superam o risco de FV.[19][48]

Trate as arritmias cardíacas conforme apropriado. Todas as arritmias, exceto a FV (particularmente as arritmias atriais), provavelmente melhorarão sem tratamento à medida que a temperatura central do paciente aumenta.[19][20][48]​ Entretanto, se o paciente apresentar bradicardia e hipotensão desproporcionais à hipotermia, considere a utilização de estimulação transcutâneo.[48]

Trate pacientes hipoglicêmicos com glicose.[48]​ A hipoglicemia pode interromper os tremores (porque o controle central dos tremores depende da glicose), levando à subsequente perda de calor.[53]​ Quando o exame de glicose sanguínea não estiver disponível e os pacientes hipotérmicos apresentarem alteração do nível de consciência, a glicose empírica ainda deve ser iniciada.[48]​ Monitore a glicose sanguínea mesmo após o paciente estar normoglicêmico, pois pode ocorrer hipoglicemia de rebote quando a produção normal de insulina for retomada.

A insulina não deve ser usada inicialmente em pacientes com hiperglicemia, pois não foi demonstrado que níveis elevados de glicose sanguínea sejam prejudiciais em pacientes com hipotermia.[48] Procure orientação especializada se: a hiperglicemia estiver piorando; houver cetose associada; a hiperglicemia persistir após o reaquecimento bem-sucedido; ou o paciente tiver diabetes do tipo 1.

Monitore a temperatura central e os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturações de oxigênio, gases sanguíneos (para garantir a resolução da hipóxia e a normalização do pH) e CO₂ ao final da expiração se o paciente estiver intubado.

Monitore o potássio: pode ocorrer hipocalemia como resultado de hipotermia ou do tratamento associado e pode ocorrer hipercalemia durante o reaquecimento.

Considerar – oxigênio umidificado aquecido

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AGUDA
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hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)
Considerar – 

oxigênio umidificado aquecido

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A oxigenoterapia aquecida e umidificada pode ser administrada independentemente da saturação de oxigênio.[48]​ Isso reduz a perda de calor pela respiração, mas não é eficaz como método de reaquecimento por si só; deve ser usado como adjuvante a outras técnicas de reaquecimento.

Considerar – reaquecimento externo ativo

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AGUDA
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hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)
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resposta inadequada ao reaquecimento externo passivo
Considerar – 

reaquecimento externo ativo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve ser iniciado se houver resposta insuficiente aos métodos passivos.

O reaquecimento externo ativo pode envolver o uso de almofadas ou cobertores elétricos, bolsas de água quente, almofadas químicas ou aquecimento de ar forçado.[48]

Monitore a temperatura central. A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

Considerar – fluidoterapia intravenosa aquecida

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AGUDA
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hipotermia leve: >32 °C a 35 °C (>90 °F a 95 °F)
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resposta inadequada ao reaquecimento externo passivo
Considerar – 

fluidoterapia intravenosa aquecida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere fluidoterapia intravenosa aquecida, especialmente depois que as medidas de reaquecimento tiverem sido iniciadas. Isso deve ser feito com soro fisiológico, aquecido a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida ajuda a prevenir a perda de calor, mas não reaquece ativamente o paciente. A infusão de fluidoterapia intravenosa aquecida também oferece uma vantagem adicional de melhorar a absorção dos medicamentos administrados. A solução de Ringer lactato deve ser evitada, pois o fígado não será capaz de metabolizar o lactato em caso de hipotermia.[48]

O acesso circulatório por meio de um cateter intravenoso periférico é o método preferencial, embora isso possa ser difícil de ser alcançado em pacientes hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica induzida pelo frio.[48]​ Se não for possível imediatamente, o acesso intraósseo deve ser estabelecido.

É importante que os pacientes sejam cuidadosamente monitorados quanto a sinais de sobrecarga hídrica e depleção de volume. Grandes volumes de líquido podem ser necessários porque a vasodilatação durante o reaquecimento causa expansão do espaço intravascular e subsequente hipotensão.[19][48]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida deve ser administrada idealmente por meio de bolus, guiados pelos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), em vez de infusão contínua, pois isso ajudará a evitar problemas com resfriamento do líquido ou congelamento das linhas de acesso.[19][48]

hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)

1ª linha – cuidados de suporte

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AGUDA
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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
1ª linha – 

cuidados de suporte

Mova o paciente com muito cuidado e mantenha-o na posição supina. Isso é essencial, pois o movimento pode precipitar a fibrilação ventricular (FV), especialmente se a temperatura do paciente for <28 °C (<82.4 °F).[20][48]

Se o paciente não puder manter ou proteger as vias aéreas, elas devem ser protegidas com uma via aérea avançada (por exemplo, tubo traqueal ou dispositivo supraglótico). O posicionamento avançado das vias aéreas deve ter tentado apenas por indivíduos devidamente treinados e experientes.[20][45]​​​ Pacientes com via aérea avançada devem ser ventilados à metade da taxa normotérmica padrão.[48]

A colocação de um tubo endotraqueal pode ser mais difícil em ambientes frios devido ao trismo induzido pela hipotermia.[19][48]​ Se a laringoscopia não for possível, a intubação por fibra óptica ou a cricotireoidotomia podem ajudar a facilitar a colocação de um tubo endotraqueal, mas pode ser preferível considerar um dispositivo supraglótico para vias aéreas até que o paciente seja transferido para um ambiente aquecido.[48]​ Esteja ciente de que a intubação endotraqueal pode causar FV na hipotermia grave. Entretanto, esse risco é pequeno e os benefícios da intubação, quando indicada, superam o risco de FV.[19][48]

Trate as arritmias cardíacas conforme apropriado. Todas as arritmias, exceto a FV (particularmente as arritmias atriais), provavelmente melhorarão sem tratamento à medida que a temperatura central do paciente aumenta.[19][20][48]​ Entretanto, se o paciente apresentar bradicardia e hipotensão desproporcionais à hipotermia, considere a utilização de estimulação transcutâneo.[48]

Trate pacientes hipoglicêmicos com glicose.[48]​ A hipoglicemia pode interromper os tremores (porque o controle central dos tremores depende da glicose), levando à subsequente perda de calor.[53]​ Quando o exame de glicose sanguínea não estiver disponível e os pacientes hipotérmicos apresentarem alteração do nível de consciência, a glicose empírica ainda deve ser iniciada.[48] Monitore a glicose sanguínea mesmo após o paciente estar normoglicêmico, pois pode ocorrer hipoglicemia de rebote quando a produção normal de insulina for retomada.

A insulina não deve ser usada inicialmente em pacientes com hiperglicemia, pois não foi demonstrado que níveis elevados de glicose sanguínea sejam prejudiciais em pacientes com hipotermia.[48]​ Procure orientação especializada se: a hiperglicemia estiver piorando; houver cetose associada; a hiperglicemia persistir após o reaquecimento bem-sucedido; ou o paciente tiver diabetes do tipo 1.

Monitore a temperatura central e os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturações de oxigênio, gases sanguíneos (para garantir a resolução da hipóxia e a normalização do pH) e CO₂ ao final da expiração se o paciente estiver intubado.

Os medicamentos vasoativos são geralmente evitados ao controlar a hipotensão em um paciente com hipotermia significativa, a menos que a hipotensão seja decorrente de outras causas (por exemplo, sepse) ou em cenários altamente especializados (por exemplo, se o paciente estiver sendo submetido ao suporte extracorpóreo à vida [ECLS]).[20]​ Sempre procure orientação urgente da equipe de cuidados intensivos antes de administrar medicamentos vasoativos. Se indicado, os medicamentos vasoativos devem ser suspensos até que a temperatura central do paciente seja de pelo menos ≥30 °C (≥86 °F).[48]​ Entretanto, a American Heart Association orienta que a administração de adrenalina é razoável durante parada cardíaca como parte do algoritmo de suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS).[45]​

Monitore o potássio: pode ocorrer hipocalemia como resultado de hipotermia ou do tratamento associado e pode ocorrer hipercalemia durante o reaquecimento.

associado a – reaquecimento externo passivo

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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento externo passivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Redução da perda de calor por evaporação por meio da remoção de roupas molhadas e do isolamento do paciente (por exemplo, com cobertores aquecidos e roupas secas).​[45]​​[48]​[55]

Monitore a temperatura central. A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

associado a – fluidoterapia intravenosa aquecida

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AGUDA
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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

fluidoterapia intravenosa aquecida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre fluidoterapia intravenosa aquecida, especialmente depois que as medidas de reaquecimento tiverem sido iniciadas. Isso deve ser feito com soro fisiológico, aquecido a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida ajuda a prevenir a perda de calor, mas não reaquece ativamente o paciente. A infusão de fluidoterapia intravenosa aquecida também oferece uma vantagem adicional de melhorar a absorção dos medicamentos administrados. A solução de Ringer lactato deve ser evitada, pois o fígado não será capaz de metabolizar o lactato em caso de hipotermia.[48]

O acesso circulatório por meio de um cateter intravenoso periférico é o método preferencial, embora isso possa ser difícil de ser alcançado em pacientes hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica induzida pelo frio.[48]​ Se não for possível imediatamente, o acesso intraósseo deve ser estabelecido.

É importante que os pacientes sejam cuidadosamente monitorados quanto a sinais de sobrecarga hídrica e depleção de volume. É provável que grandes volumes de líquido sejam necessários porque a vasodilatação durante o reaquecimento causa expansão do espaço intravascular e subsequente hipotensão.[19][48]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida deve ser administrada idealmente por meio de bolus, guiados pelos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), em vez de infusão contínua, pois isso ajudará a evitar problemas com resfriamento do líquido ou congelamento das linhas de acesso.[19][48]

associado a – reaquecimento externo ativo

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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento externo ativo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O reaquecimento externo ativo pode envolver o uso de almofadas ou cobertores elétricos, bolsas de água quente, almofadas químicas ou aquecimento de ar forçado.[48]

É fundamental que pacientes com hipotermia moderada ou grave tenham sua temperatura central e estado hemodinâmico monitorados continuamente durante o reaquecimento.[48]​ A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

associado a – reaquecimento interno ativo

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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento interno ativo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O reaquecimento interno ativo (também conhecido como reaquecimento central ativo), usado isoladamente ou em combinação com o reaquecimento externo ativo, é a estratégia mais agressiva e é indicado na hipotermia moderada a grave. Os métodos ativos de reaquecimento interno incluem: lavagem com soro fisiológico aquecido, suporte extracorpóreo à vida (ECLS), reaquecimento venovenoso, terapia renal substitutiva contínua (TRSC) e hemodiálise.[19]

O reaquecimento com ECLS proporciona circulação e oxigenação suficientes enquanto a temperatura corporal central aumenta a uma taxa de reaquecimento de 4 °C a 10 °C por hora (39.2 °F a 50 °F por hora).[19]​ Pacientes com hipotermia grave, instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca presenciada fora do hospital e aqueles em risco de parada cardíaca iminente devem ser transferidos para centros capazes de fornecer ECLS.[20][48]​​ Os pacientes correm risco de parada cardíaca iminente se apresentarem qualquer um dos seguintes: temperatura central <30 °C (<86 °F) ou <32 °C (<89.6 °F), se o paciente for frágil com múltiplas comorbidades; arritmia ventricular; pressão arterial sistólica <90 mmHg.

Para pacientes com instabilidade hemodinâmica, o reaquecimento com ECLS deve ser considerado, pois pode trazer algum benefício.[48]​ Evidências sugerem que o reaquecimento com ECLS oferece um melhor desfecho de sobrevida do que outras modalidades de tratamento.[19][57][58]​ De preferência, o reaquecimento com ECLS deve ser realizado com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em vez de derivação cardiopulmonar.[48]

Pacientes com trauma grave devem ser tratados agressivamente com reaquecimento ativo, independentemente da gravidade da hipotermia; a hipotermia está associada a maior mortalidade entre pacientes com trauma.[3][26][48]

Outros métodos de reaquecimento interno ativo (lavagem, reaquecimento venovenoso, TRSC e hemodiálise) são menos eficazes e podem ser recomendados somente quando o reaquecimento com ECLS não estiver disponível.[19]

A irrigação com soro fisiológico (lavagem) pode ser peritoneal, torácica, gástrica, vesical ou colônica, aquecida a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[19][48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]

É fundamental que pacientes com hipotermia moderada ou grave tenham sua temperatura central e estado hemodinâmico monitorados continuamente durante o reaquecimento.[48]​ A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

associado a – oxigênio umidificado aquecido

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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

oxigênio umidificado aquecido

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hipotermia devem receber oxigenoterapia aquecida e umidificada, independentemente de suas saturações de oxigênio.[48]​ Isso reduz a perda de calor pela respiração, mas não é eficaz como método de reaquecimento por si só; deve ser usado como adjuvante a outras técnicas de reaquecimento.

Considerar – hemofiltração

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hipotermia moderada ou grave, sem parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
Considerar – 

hemofiltração

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), um tipo de terapia renal substitutiva contínua, pode ser considerada em pacientes com hipercalemia (por exemplo, devido ao reaquecimento ou rabdomiólise) ou acidose.[61]​ A CVVH também é uma forma de reaquecimento interno/central ativo.[19]

hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)

1ª linha – ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ± suporte avançado de vida

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AGUDA
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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
1ª linha – 

ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ± suporte avançado de vida

A RCP deve ser iniciada prontamente e sem interrupção em pacientes cujos sinais vitais não podem ser detectados após 1 minuto e em pacientes com ritmo não perfusivo (incluindo fibrilação ventricular [FV], taquicardia ventricular [TV] e assistolia).[20][48]​​ Sempre que possível, o monitoramento de ECG, CO₂ ao final da expiração e ultrassonografia também devem ser usados para detectar parada cardíaca.[20][48]

Esteja ciente de que os sinais vitais podem ser muito difíceis de detectar em um paciente com hipotermia, especialmente no ambiente pré-hospitalar; um paciente muito hipotérmico pode parecer morto, mas ainda sobreviver com ressuscitação.[20]​​[45]​​[48]​​[49]​​ Não declare um paciente morto antes de medidas completas de ressuscitação e reaquecimento agressivo, a menos em caso de lesão traumática irreversível ou rigor mortis.[45]​

A American Heart Association (AHA) recomenda fornecer tratamento padrão de suporte básico de vida (SBV) e suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) para pacientes com hipotermia acidental, combinado com técnicas de reaquecimento apropriadas de acordo com o estado clínico do paciente.[45]​​ Em alguns casos, os pacientes podem não responder a medicamentos cardiovasculares, estimulação de marca-passo e desfibrilação, embora não haja dados robustos para dar suporte a isso; portanto, a desfibrilação ainda deve ser tentada para FV e TV.[45]​​ Se a desfibrilação não conseguir restaurar o ritmo cardíaco normal após um único choque, continue aderindo ao protocolo padrão de SBV e ACLS; há evidências incertas sobre a eficácia de adiar a desfibrilação até que uma temperatura central alvo seja atingida.[45]​

O European Resuscitation Council recomenda que as compressões torácicas e a taxa de ventilação geralmente sigam o mesmo algoritmo de suporte avançado de vida usado para um paciente normotérmico.[19]​​[45]​​[48]​​​ No entanto, existem diferenças importantes na RCP para um paciente com hipotermia.[20]​​[48]​ Quando a temperatura central for <30 °C (<86 °F) e o paciente estiver em FV que persiste após três choques, não aplique mais choques até que a temperatura central seja >30 °C (>86 °F); adrenalina ou outros medicamentos vasoativos também não devem ser administrados.[20]​​ Quando a temperatura central for >30 °C (>86 °F): dobre os intervalos para administração de medicamentos vasoativos em comparação com aqueles para um paciente normotérmico e siga os algoritmos de parada cardíaca como para um paciente normotérmico.[20]​ No ambiente pré-hospitalar: se a temperatura central for <28 °C (<82.4 °F), adie a RCP se ela for muito perigosa ou não for possível no cenário atual e considere usar RCP intermitente se a RCP contínua não for possível. Use um dispositivo mecânico de RCP, se disponível, principalmente se o paciente tiver que passar por uma longa transferência para o hospital ou se o terreno for difícil.[20]

Considere suspender ou interromper a RCP se: houver sinais óbvios de morte irreversível (por exemplo, decapitação, parede torácica congelada que não é comprimível, gelo nas vias aéreas); o paciente tiver uma decisão válida de "Não tentar RCP" (DNACPR); o paciente tiver sido soterrado por uma avalanche por >60 minutos, apresentar evidências de vias aéreas obstruídas (por exemplo, vias aéreas cheias de neve) e estiver em assistolia; ou, no ambiente pré-hospitalar, as condições forem inseguras para os socorristas.

Os medicamentos vasoativos geralmente devem ser evitados até que os pacientes tenham sido reaquecidos a pelo menos 30 °C (86 °F).[48]​ Isso ocorre porque o metabolismo dos medicamentos e a ligação às proteínas são afetados na hipotermia, de modo que os medicamentos administrados em pacientes com temperaturas centrais muito baixas podem atingir níveis tóxicos com o reaquecimento. No entanto, a AHA recomenda que a administração de adrenalina seja razoável durante a parada cardíaca como parte do algoritmo de ACLS.[45]​

Para um paciente em parada cardíaca, a hipercalemia pode indicar que a hipóxia precedeu a hipotermia (por exemplo, se o paciente foi encontrado em uma avalanche).[19]​ Hipercalemia grave e temperaturas centrais iniciais muito baixas podem predizer os esforços de ressuscitação malsucedidos; o potássio sérico faz parte do escore HOPE (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS re-warming for hypothermic arrest patients) para o prognóstico de reaquecimento bem-sucedido.[20]​​[45]​​[48]​​ [ Escore Hypothermia outcome prediction after ECLS (HOPE; predição da desfechos da hipotermia após ECLS) Opens in new window ] ​ A Wilderness Medical Society afirma que um nível inicial de potássio sérico >12 mmol/L (>12 mEq/L) está associado à morte irreversível se o paciente estiver em parada cardíaca.[48]

Consulte Parada cardíaca.

associado a – cuidados de suporte

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mova o paciente com muito cuidado e mantenha-o na posição supina. Isso é essencial, pois o movimento pode precipitar a fibrilação ventricular (FV), especialmente se a temperatura do paciente for <28 °C (<82.4 °F).[20][48]

Se o paciente não puder manter ou proteger as vias aéreas, elas devem ser protegidas com uma via aérea avançada (por exemplo, tubo traqueal ou dispositivo supraglótico). O posicionamento avançado das vias aéreas deve ter tentado apenas por indivíduos devidamente treinados e experientes.[20][45]​​​ Pacientes com via aérea avançada devem ser ventilados à metade da taxa normotérmica padrão.[48]

A colocação de um tubo endotraqueal pode ser mais difícil em ambientes frios devido ao trismo induzido pela hipotermia.[19][48]​ Se a laringoscopia não for possível, a intubação por fibra óptica ou a cricotireoidotomia podem ajudar a facilitar a colocação de um tubo endotraqueal, mas pode ser preferível considerar um dispositivo supraglótico para vias aéreas até que o paciente seja transferido para um ambiente aquecido.[48]​ Esteja ciente de que a intubação endotraqueal pode causar FV na hipotermia grave. Entretanto, esse risco é pequeno e os benefícios da intubação, quando indicada, superam o risco de FV.[19][48]

Trate as arritmias cardíacas conforme apropriado. Todas as arritmias, exceto a FV (particularmente as arritmias atriais), provavelmente melhorarão sem tratamento à medida que a temperatura central do paciente aumenta.[19][20][48]​ Entretanto, se o paciente apresentar bradicardia e hipotensão desproporcionais à hipotermia, considere a utilização de estimulação transcutâneo.[48]

Trate pacientes hipoglicêmicos com glicose.[48]​ A hipoglicemia pode interromper os tremores (porque o controle central dos tremores depende da glicose), levando à subsequente perda de calor.[53]​ Quando o exame de glicose sanguínea não estiver disponível e os pacientes hipotérmicos apresentarem alteração do nível de consciência, a glicose empírica ainda deve ser iniciada.[48]​ Monitore a glicose sanguínea mesmo após o paciente estar normoglicêmico, pois pode ocorrer hipoglicemia de rebote quando a produção normal de insulina for retomada.

A insulina não deve ser usada inicialmente em pacientes com hiperglicemia, pois não foi demonstrado que níveis elevados de glicose sanguínea sejam prejudiciais em pacientes com hipotermia.[48]​ Procure orientação especializada se: a hiperglicemia estiver piorando; houver cetose associada; a hiperglicemia persistir após o reaquecimento bem-sucedido; ou o paciente tiver diabetes do tipo 1.

Monitore a temperatura central e os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturações de oxigênio, gases sanguíneos (para garantir a resolução da hipóxia e a normalização do pH) e CO₂ ao final da expiração se o paciente estiver intubado.

Monitore o potássio: pode ocorrer hipocalemia como resultado de hipotermia ou do tratamento associado e pode ocorrer hipercalemia durante o reaquecimento.

associado a – reaquecimento externo passivo

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento externo passivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Redução da perda de calor por evaporação por meio da remoção de roupas molhadas e do isolamento do paciente (por exemplo, com cobertores aquecidos e roupas secas).​[45]​​[48]​[55]

Monitore a temperatura central. A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

associado a – oxigênio umidificado aquecido

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

oxigênio umidificado aquecido

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com hipotermia devem receber oxigenoterapia aquecida e umidificada, independentemente de suas saturações de oxigênio.[48]​ Isso reduz a perda de calor pela respiração, mas não é eficaz como método de reaquecimento por si só; deve ser usado como adjuvante a outras técnicas de reaquecimento.

associado a – reaquecimento externo ativo

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento externo ativo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O reaquecimento externo ativo pode envolver o uso de almofadas ou cobertores elétricos, bolsas de água quente, almofadas químicas ou aquecimento de ar forçado.[48]

É fundamental que pacientes com hipotermia moderada ou grave tenham sua temperatura central e estado hemodinâmico monitorados continuamente durante o reaquecimento.[48]​ A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

associado a – fluidoterapia intravenosa aquecida

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

fluidoterapia intravenosa aquecida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre fluidoterapia intravenosa aquecida, especialmente depois que as medidas de reaquecimento tiverem sido iniciadas. Isso deve ser feito com soro fisiológico, aquecido a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[48]​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida ajuda a prevenir a perda de calor, mas não reaquece ativamente o paciente. A infusão de fluidoterapia intravenosa aquecida também oferece uma vantagem adicional de melhorar a absorção dos medicamentos administrados. A solução de Ringer lactato deve ser evitada, pois o fígado não será capaz de metabolizar o lactato em caso de hipotermia.[48]

O acesso circulatório por meio de um cateter intravenoso periférico é o método preferencial, embora isso possa ser difícil de ser alcançado em pacientes hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica induzida pelo frio.[48]​ Se não for possível imediatamente, o acesso intraósseo deve ser estabelecido.

É importante que os pacientes sejam cuidadosamente monitorados quanto a sinais de sobrecarga hídrica e depleção de volume. É provável que grandes volumes de líquido sejam necessários porque a vasodilatação durante o reaquecimento causa expansão do espaço intravascular e subsequente hipotensão.[19][48]​ A fluidoterapia intravenosa aquecida deve ser administrada idealmente por meio de bolus, guiados pelos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), em vez de infusão contínua, pois isso ajudará a evitar problemas com resfriamento do líquido ou congelamento das linhas de acesso.[19][48]

associado a – reaquecimento com suporte extracorpóreo à vida (ECLS)

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AGUDA
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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
associado a – 

reaquecimento com suporte extracorpóreo à vida (ECLS)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com hipotermia grave (temperatura central ≤30 °C [≤86 °F]) e parada cardíaca, o reaquecimento extracorpóreo é o método preferencial, pois permite um reaquecimento rápido.[19][20]​​​[45]​​[48]​​[49]​​ Pacientes com hipotermia grave, instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca presenciada fora do hospital e aqueles em risco de parada cardíaca iminente devem ser transferidos para centros capazes de fornecer ECLS.[20]​​[45]​​[48]​​ Os pacientes correm risco de parada cardíaca iminente se apresentarem qualquer um dos seguintes: temperatura central <30 °C (<86 °F) ou <32 °C (<89.6 °F), se o paciente for frágil com múltiplas comorbidades; arritmia ventricular; pressão arterial sistólica <90 mmHg.[20]

O reaquecimento com ECLS proporciona circulação e oxigenação suficientes enquanto a temperatura corporal central aumenta a uma taxa de reaquecimento de 4 °C a 10 °C (39.2 °F a 50 °F) por hora.[19]​ De preferência, o reaquecimento com ECLS deve ser realizado com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em vez de derivação cardiopulmonar.[48]​

Outros métodos de reaquecimento interno ativo (lavagem, reaquecimento venovenoso, terapia renal substitutiva contínua [TRSC] e hemodiálise) são menos eficazes e podem ser recomendados somente quando o reaquecimento com ECLS não estiver disponível.[19]​ A irrigação com soro fisiológico (lavagem) pode ser peritoneal, torácica, gástrica, vesical ou colônica, aquecida a 40 °C a 42 °C (104 °F a 107.6 °F).[19][48]​​ O European Resuscitation Council recomenda uma faixa de temperatura ligeiramente mais baixa, de 38 °C a 42 °C (100 °F a 107.6 °F).[20]

É fundamental que pacientes com hipotermia moderada ou grave tenham sua temperatura central e estado hemodinâmico monitorados continuamente durante o reaquecimento.[48]​ A redistribuição de calor dentro do corpo pode causar uma queda contínua na temperatura central após a remoção do paciente de um ambiente frio (também conhecido como afterdrop).

Evite a hipertermia durante e após o reaquecimento.[19]

Considerar – hemofiltração

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hipotermia moderada ou grave em parada cardíaca: ≤32 °C (≤90 °F)
Considerar – 

hemofiltração

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), um tipo de terapia renal substitutiva contínua, pode ser considerada em pacientes com hipercalemia (por exemplo, devido ao reaquecimento ou rabdomiólise) ou acidose.[61]​ A CVVH também é uma forma de reaquecimento interno/central ativo.[19]

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