Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: em decorrência de afecção clínica

1ª linha – pressão positiva nas vias aéreas: pressão positiva contínua nas vias aéreas ou servoventilação adaptativa

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: em decorrência de afecção clínica
1ª linha – 

pressão positiva nas vias aéreas: pressão positiva contínua nas vias aéreas ou servoventilação adaptativa

Os objetivos do tratamento de apneia central do sono (ACS) sem respiração de Cheyne-Stokes (RCS) decorrente de uma afecção clínica ou neurológica são melhorar o sono e os sintomas diurnos e normalizar os padrões respiratórios.

Observe que, embora a ASV pareça controlar a ACS de forma mais confiável nesses pacientes, algumas diretrizes exigem provas de que a CPAP é ineficaz antes que tentativas com ASV sejam recomendadas.

Quando a ACS é decorrente de acidente vascular cerebral (AVC), uma tentativa inicial de CPAP é recomendada, seguida por uma tentativa de ASV se a CPAP não for eficaz. Em casos associados com doença renal em estágio terminal, a CPAP deve ser tentada primeiro, seguida por uma tentativa de oxigênio a 2 a 4 litros por minuto por meio de uma cânula nasal se a CPAP se mostrar pouco efetiva.

A CPAP fornece uma pressão predefinida constante para as vias aéreas e causa normalização do IAH em alguns pacientes.

A ASV avalia os padrões ventilatórios do paciente e fornece suporte de pressão variável e suporte de taxa ventilatória de acordo com algoritmos patenteados para reduzir o excesso do limite de hipoventilação e hiperventilação.

Ambos são iniciados de forma ideal após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

Melhor iniciada durante uma polissonografia supervisionada, com a pressão definida como 5 cm H₂O (para a CPAP) ou 4 cm H₂O (para ASV).

No caso da CPAP, a pressão é ajustada posteriormente, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos (NREM) na posição supina, para se tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono.

Nos casos de ASV, dependendo do dispositivo usado, é comum a taxa e a pressão inspiratória serem ajustadas automaticamente. Depois, a pressão expiratória final é aumentada para eliminar eventos obstrutivos, normalizar a respiração e melhorar a arquitetura do sono.

A ASV é contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção ≤45%, embora ela efetivamente reduza o índice de apneia-hipopneia (IAH), devido a dados que apresentam ausência de melhora nos desfechos cardiovasculares e mortalidade elevada nessa população de pacientes.​​​​​​[22][39][45]

2ª linha – oxigênio suplementar

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: em decorrência de afecção clínica
2ª linha – 

oxigênio suplementar

Se a ASV e a CPAP forem ineficazes, foi demonstrado que oxigênio suplementar em 2 a 4 L/minuto fornecido por uma cânula nasal diminui o IAH central em uma pequena série, mas essa conduta também não é sempre bem-sucedida.

O oxigênio suplementar tenta reduzir significativamente a modulação ascendente da resposta ventilatória por acionamento hipóxico.

Como os pacientes com ACS tipicamente têm altos estímulos ventilatórios mesmo com saturações de oxigênio normais, deve-se tentar um aumento na SaO₂ média acima do normal (meta de SaO₂ média ≥95%).

É recomendado começar com 2 L/minuto e aumentar até 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.

Em taxas de fluxo mais altas, o ressecamento nasal pode ser problemático, e o uso de taças nasais, umidificação ou uma máscara para o rosto inteiro pode aliviar esse problema.

Considerar – considerar alterações no esquema de diálise

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: em decorrência de afecção clínica
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associada a doença renal em estágio terminal (DRET) na diálise
Considerar – 

considerar alterações no esquema de diálise

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar dos limitados dados observacionais disponíveis na ACS relacionada a doença renal em estágio terminal, a diálise com tampão de bicarbonato é preferencial em vez da diálise com tampão de acetato, por mostrar menos eventos de ACS. Uma redução nos eventos de ACS também foi observada na diálise noturna em comparação com a hemodiálise diurna convencional.

sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: primária (idiopática)

1ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: primária (idiopática)
1ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas

Como as consequências ou complicações de longo prazo da ACS primária não são conhecidas, a melhora sintomática provavelmente é mais importante.

A ACS primária não é comum e existem poucos estudos publicados para fornecer evidências robustas para uma modalidade de tratamento preferida.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas fornece uma pressão predefinida constante para as vias aéreas e causa normalização do índice de apneia-hipopneia (IAH) em alguns pacientes.

O ideal seria iniciar após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento. É melhor começar durante uma polissonografia supervisionada, com a pressão definida como 5 cm H₂O. A pressão é ajustada posteriormente, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos (NREM) na posição supina, para se tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono.

2ª linha – servoventilação adaptativa

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: primária (idiopática)
2ª linha – 

servoventilação adaptativa

Como as consequências ou complicações de longo prazo da ACS idiopática não são conhecidas, a melhora sintomática provavelmente é mais importante. A ACS primária não é comum e existem poucos estudos publicados para fornecer evidências robustas para uma modalidade de tratamento preferida.

A servoventilação adaptativa (ASV) avalia os padrões ventilatórios do paciente e fornece um suporte de pressão e um suporte da frequência ventilatória variáveis de acordo com algoritmos patenteados para reduzir a hipoventilação e a hiperventilação em excesso.

A ASV tem sido mais consistente no controle de distúrbios respiratórios do sono nesses pacientes em comparação com a CPAP.[48]

O ideal seria iniciar após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

É melhor começar durante uma polissonografia supervisionada, com a pressão expiratória final definida como 4 cm H₂O. Dependendo do dispositivo usado, é comum a taxa e a pressão inspiratória serem ajustadas automaticamente. Depois, a pressão expiratória final é aumentada para eliminar os eventos obstrutivos, normalizar a respiração e melhorar a arquitetura do sono.

Embora a ASV pareça ser mais confiável no controle da ACS em pacientes sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes (idiopática ou devido a condições médicas), algumas diretrizes exigem comprovação de que a CPAP é ineficaz antes de se recomendarem tentativas com ASV.

A ASV é contraindicada nos pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção ≤45%, embora ela efetivamente reduza o índice de apneia-hipopneia, devido a dados que apresentam ausência de melhora nos desfechos cardiovasculares e mortalidade elevada nessa população de pacientes.[22][39][45]​​​​

3ª linha – oxigênio suplementar

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: primária (idiopática)
3ª linha – 

oxigênio suplementar

A ACS primária não é comum, portanto poucos estudos publicados fornecem evidências robustas sobre a modalidade de tratamento preferida.

Se a servoventilação adaptativa e a pressão positiva contínua nas vias aéreas forem ineficazes, foi demonstrado que oxigênio suplementar em 2 a 4 L/minuto fornecido por uma cânula nasal diminui o índice de apneia-hipopneia central em uma pequena série, mas essa conduta também não é sempre bem-sucedida.

O oxigênio suplementar tenta reduzir significativamente a modulação ascendente da resposta ventilatória por acionamento hipóxico.

Como os pacientes com ACS tipicamente têm altos estímulos ventilatórios mesmo com saturações de oxigênio normais, deve-se tentar um aumento na SaO₂ média acima do normal (meta de SaO₂ média ≥95%).

É recomendado começar com 2 L/minuto e aumentar até 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.

Em taxas de fluxo mais altas, o ressecamento nasal pode ser problemático, e o uso de taças nasais, umidificação ou uma máscara para o rosto inteiro pode aliviar esse problema.

4ª linha – acetazolamida ou zolpidem ou triazolam

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sem padrão de respiração de Cheyne-Stokes: primária (idiopática)
4ª linha – 

acetazolamida ou zolpidem ou triazolam

ACS idiopática não é comum, portanto existem poucos estudos publicados para fornecer evidências robustas para uma modalidade de tratamento preferida.

Existem dados limitados que mostram melhora no índice de apneia-hipopneia (IAH) com a acetazolamida na ACS idiopática. A acetazolamida pode ser considerada no tratamento da ACS idiopática, mas efeitos colaterais ocorrem frequentemente.[44][49][50]

Zolpidem e triazolam também têm dados limitados que mostram uma redução no IAH e podem ser considerados como opções de tratamento em ACS primária quando não existem fatores de risco para depressão respiratória subjacente e com acompanhamento clínico rigoroso, se outras terapias falharem.[44][51][52]

O zolpidem (liberação imediata) é usado off-label nos pacientes com ACS, e deve-se ter cautela nesses pacientes, pois o zolpidem pode causar torpor na manhã seguinte, principalmente nas mulheres. Portanto, doses mais baixas podem ser consideradas, e a eficácia deve ser cuidadosamente monitorada.[51][74]

Opções primárias

acetazolamida: 250 mg por via oral uma a duas vezes ao dia

ou

zolpidem: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

triazolam: 0.125 a 0.25 mg uma vez ao dia ao deitar

com respiração de Cheyne-Stokes

1ª linha – otimizar a afecção clínica subjacente

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com respiração de Cheyne-Stokes
1ª linha – 

otimizar a afecção clínica subjacente

Os padrões anormais do sono e da respiração podem remitir com a otimização do manejo da afecção subjacente (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva [ICC], insuficiência renal e AVC).[53] A otimização da farmacoterapia cardiovascular (terapia medicamentosa direcionada por diretriz) deve ser considerada nas primeiras intervenções no manejo da ICC com fração de ejeção reduzida. O uso de betabloqueadores, IECAs, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas da aldosterona e diuréticos tem efeitos salutares sobre a hemodinâmica, com possíveis benefícios nos distúrbios respiratórios do sono.

2ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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com respiração de Cheyne-Stokes
2ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas

Se a terapia com pressão positiva nas vias aéreas for indicada em virtude de sintomas do sono ou para melhorar a hemodinâmica, pressão CPAP ajustada para eliminar eventos respiratórios é o próximo passo.[44]

A CPAP fornece uma pressão predefinida constante às vias aéreas.

O ideal seria iniciar após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

É melhor começar durante a polissonografia supervisionada, com a pressão definida como 5 cm H₂O.

A pressão é ajustada posteriormente, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos (NREM) na posição supina, para se tentar normalizar o índice de apneia-hipopneia (IAH) e a arquitetura do sono.

O uso de dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas para ACS em pacientes com ICC que apresentam fração de ejeção reduzida deve ser considerado com cuidado.

A implementação da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é recomendada para os pacientes com insuficiência cardíaca e apneia central do sono, com base em melhoras na qualidade do sono e na oxigenação noturna, embora não tenha demonstrado afetar a sobrevida.[22] No entanto, em uma análise post-hoc, a CPAP demonstrou diminuir a taxa combinada de mortalidade e transplante cardíaco em pacientes com ICC e ACS-respiração de Cheyne-Stokes que aderem à terapia.​[43]​​ Para pacientes com ICC com fração de ejeção reduzida e distúrbios respiratórios do sono, metanálises revelaram que a terapia de pressão positiva nas vias aéreas está associada a melhorias na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e na pressão arterial e a uma diminuição moderada no BNP.[22]

Uma metanálise avaliando terapias de pressão positiva (servoventilação adaptativa ou CPAP) em até 31 meses tem sido incerta quanto ao impacto sobre a mortalidade por todas as causas.[56] Além disso, não houve benefícios no risco de mortalidade relacionada a causas cardíacas e nas re-hospitalizações. No entanto, houve alguma indicação de uma melhora na qualidade de vida para pacientes com insuficiência cardíaca com ACS. Portanto, se a terapia for considerada devido a sintomas do sono ou ao estado hemodinâmico do paciente, a implementação da CPAP para ACS nesses pacientes demonstrou reduzir a frequência de eventos respiratórios, melhorar a hemodinâmica e a tolerância ao exercício.

3ª linha – oxigenoterapia noturna suplementar

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com respiração de Cheyne-Stokes
3ª linha – 

oxigenoterapia noturna suplementar

O oxigênio noturno suplementar tenta reduzir significativamente a modulação ascendente da resposta ventilatória por acionamento hipóxico.[44] Como os pacientes com ACS tipicamente têm altos estímulos ventilatórios mesmo com saturações de oxigênio normais, deve-se tentar um aumento na SaO₂ média acima do normal (meta de SaO₂ média ≥95%).

É recomendado começar com 2 L/minuto e aumentar até 4 a 5 L/minuto se a ACS continuar.[75][76]

O oxigênio é geralmente fornecido por meio de uma cânula nasal. Costuma-se usá-lo se pressão positiva contínua nas vias aéreas não estiver disponível ou for contraindicada. Oxigênio noturno melhora a saturação de oxigênio e a fração de ejeção, bem como reduz o número de eventos respiratórios sem efeitos adversos clinicamente significativos. Resta ainda determinar se direcionar o tratamento para a hipoxemia noturna está associado ou não a efeitos benéficos quanto a mortalidade.

Em taxas de fluxo mais altas, o ressecamento nasal pode ser problemático, e o uso de taças nasais, umidificação ou uma máscara para o rosto inteiro pode aliviar esse problema.

Também pode ser útil, mesmo em pacientes normóxicos, que podem não cumprir os critérios normais para receber oxigênio suplementar em casa.

4ª linha – ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup espontânea/cronometrada

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com respiração de Cheyne-Stokes
4ª linha – 

ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup espontânea/cronometrada

Geralmente fornecida por um dispositivo de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva, onde são definidas as pressões de suporte inspiratória e expiratória, bem como a frequência ventilatória de backup cronometrada a partir da frequência espontânea.

Demonstrou-se que a ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva e uma frequência de backup melhora o índice de apneia-hipopneia (IAH), mas não existem dados de longo prazo disponíveis.[57]​

O início do procedimento vem após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

Configuração inicial típica: pressão expiratória final 5 cm H₂O, pressão inspiratória 9 a 10 cm H₂O e frequência de backup de 12 a 14.

As pressões são então ajustadas na tentativa de se normalizar o IAH e a arquitetura do sono, idealmente enquanto o paciente está em sono sem movimento rápido dos olhos na posição supina, quando os eventos de ACS seriam mais graves.

5ª linha – terapia de ressincronização cardíaca ou acetazolamida ou teofilina

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com respiração de Cheyne-Stokes
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terapia de ressincronização cardíaca ou acetazolamida ou teofilina

Foi demonstrado que a terapia de ressincronização cardíaca reduz a respiração de Cheyne-Stokes em alguns pacientes de ACS com insuficiência cardíaca congestiva (ICC).[58]

Existem dados limitados que mostram uma redução no índice de apneia-hipopneia com o uso de acetazolamida e teofilina em pacientes com ICC e síndromes de ACS.​[59]​​[60][61] Essas terapias podem ser consideradas se, após a melhoria da terapia medicamentosa, a terapia de pressão positiva nas vias aéreas não for tolerada e se tiverem acompanhamento clínico rigoroso.[44]

Opções primárias

acetazolamida: 250 mg por via oral uma a quatro vezes ao dia

ou

teofilina: 3.3 mg/kg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia, monitorar o nível de teofilina no sangue e ajustar a dose para evitar toxicidade

decorrente de respiração periódica da alta altitude

1ª linha – retornar altitude mais baixa ou ao nível do mar

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decorrente de respiração periódica da alta altitude
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retornar altitude mais baixa ou ao nível do mar

O retorno para o nível do mar ou a rápida descida para uma altitude mais baixa resultará na melhora ou no desaparecimento da respiração periódica da alta altitude. Isso ocorre devido ao aumento na pressão parcial do oxigênio, que elimina a hiperventilação acionada por hipóxia.

2ª linha – oxigênio suplementar

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decorrente de respiração periódica da alta altitude
2ª linha – 

oxigênio suplementar

O oxigênio suplementar durante o sono diminui a respiração periódica e o índice de apneia-hipopneia, melhora a qualidade do sono subjetiva e reduz o índice da doença da altitude aguda.[77][78]

O oxigênio suplementar pode ser uma medida de contemporização útil enquanto se espera para voltar a uma altitude mais baixa.

3ª linha – acetazolamida

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decorrente de respiração periódica da alta altitude
3ª linha – 

acetazolamida

Os dados disponíveis para apoiar o uso da acetazolamida são limitados. Comumente usada na prevenção da doença da altitude aguda, a acetazolamida causa acidose metabólica ao aumentar a secreção de bicarbonato pelos rins. Isso aumenta a ventilação e a oxigenação arterial, facilitando a aclimatação a grandes altitudes nos indivíduos saudáveis.[62] Em grandes altitudes, a acetazolamida também demonstrou melhorar a ACS, diminuindo a porcentagem de respiração periódica central e aumentando a oxigenação noturna em indivíduos saudáveis. Embora menos eficaz do que em indivíduos saudáveis, a acetazolamida também demonstrou diminuir a ACS em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) em grandes altitudes.

Com base em dados de ensaios randomizados, parece aconselhável que os pacientes com AOS usem a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP; por exemplo, autoCPAP) em combinação com a acetazolamida para controlar adequadamente apneias/hipopneias obstrutivas e centrais durante uma estadia em altitude.[63][64]

Oxigênio suplementar adicional implementado por meio de CPAP pode ser aconselhável para alguns pacientes. A indicação deve ser avaliada individualmente de acordo com as recomendações para a doença subjacente.

Opções primárias

acetazolamida: 250 mg por via oral uma a quatro vezes ao dia

decorrente de uso indevido de medicamento ou substância

1ª linha – remover ou reduzir a dose do medicamento responsável

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decorrente de uso indevido de medicamento ou substância
1ª linha – 

remover ou reduzir a dose do medicamento responsável

Os suspeitos geralmente incluem um medicamento opioide que foi iniciado ou cuja posologia aumentou pouco antes do início dos sintomas. A respiração atáxica é mais frequente com uma dose diária equivalente de morfina de 200 mg/dia ou superior.[34]

2ª linha – servoventilação adaptativa

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decorrente de uso indevido de medicamento ou substância
2ª linha – 

servoventilação adaptativa

Avalia os padrões ventilatórios do paciente e fornece suporte de pressão variável e suporte de taxa ventilatória de acordo com algoritmos patenteados para reduzir o excesso do limite de hipoventilação e hiperventilação.

Existem dados controversos sobre a eficácia da servoventilação adaptativa (ASV) em comparação com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no tratamento da ACS induzida por opioides.[67][68]​ ​Como alguns pacientes podem responder apenas a CPAP somente, é razoável tentar primeiro a CPAP, embora a ASV forneça melhora mais confiável nos parâmetros respiratórios para a maioria dos pacientes.

O ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento, devem ser realizados antes de se proceder a iniciação. A pressão respiratória começa em 4 cm H₂O, sendo ajustada durante a polissonografia para eliminar os eventos respiratórios obstrutivos, de preferência enquanto o paciente estiver no sono sem movimento rápido dos olhos na posição supina, quando os eventos de ACS seriam mais graves.

A pressão inspiratória normalmente é determinada pela máquina, e taxas de reserva podem ser definidas ou configuradas com um algoritmo padrão pelo qual a máquina tenta normalizar os padrões respiratórios.

A ASV é contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção ≤45%, embora ela efetivamente reduza o IAH, devido a dados que apresentam ausência de melhora nos desfechos cardiovasculares e mortalidade elevada nessa população de pacientes.[22][39][45]​​​​

Se houver suspeita de hipoventilação alveolar induzida por opioides, deve-se considerar uma tentativa de ventilação não invasiva com pressão positiva (ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup espontânea/cronometrada) para se garantir uma ventilação-minuto em vez da ASV.

2ª linha – ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup

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decorrente de uso indevido de medicamento ou substância
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ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup

Se houver suspeita de hipoventilação alveolar induzida por opioides, deve-se considerar uma tentativa de ventilação não invasiva com pressão positiva antes da servoventilação adaptativa.[70]

Geralmente fornecida por um dispositivo de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva, onde são definidos os suportes de pressão inspiratória e expiratória, bem como a taxa ventilatória de reserva cronometrada espontaneamente (BPAP-ST).

Se a servoventilação adaptativa não for indicada devido a hipoventilação alveolar, foi demonstrado que a BPAP-ST melhora o IAH, mas não existem dados de longo prazo disponíveis.

O início do procedimento vem após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

Configuração inicial típica: pressão expiratória final de 5 cm H₂O, pressão inspiratória de 10 a 12 cm H₂O e frequência de backup de 12 a 14.

As pressões são ajustadas em uma tentativa de se normalizar o IAH e eliminar a dessaturação sustentada de oxigênio.

3ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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decorrente de uso indevido de medicamento ou substância
3ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas

A pressão positiva contínua nas vias aéreas fornece uma pressão predefinida constante às vias aéreas, e a resposta nos pacientes para os quais não se pode ajustar a dose dos medicamentos responsáveis ou quando tal ajuste tiver sido ineficaz é semelhante à resposta em outros tipos de ACS.

O ideal seria iniciar após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

É melhor começar durante a polissonografia supervisionada, com a pressão definida como 5 cm H₂O.

A pressão é ajustada posteriormente, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos (NREM) na posição supina, para tentar normalizar o índice de apneia-hipopneia e a arquitetura do sono.

tratamento de emergência para apneia central do sono (ACS)

1ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas

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tratamento de emergência para apneia central do sono (ACS)
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pressão positiva contínua nas vias aéreas

Embora esse modo de terapia possa ser efetiva em alguns pacientes, uma vez que tende a melhorar com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de longa duração, há um grupo substancial com eventos de ACS persistentemente elevados. Infelizmente não há critérios polissonográficos ou clínicos bem definidos para se identificar de forma preventiva o subgrupo de 30% dos pacientes que não respondem à CPAP. Um acompanhamento clínico rigoroso de 2 a 3 meses, com relação a adesão ao tratamento, melhora sintomatológica e remissão dos eventos centrais conforme informações baixadas do dispositivo de CPAP, pode apoiar a continuação do tratamento com CPAP.

2ª linha – servoventilação adaptativa

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tratamento de emergência para apneia central do sono (ACS)
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servoventilação adaptativa

A servoventilação adaptativa (ASV) surgiu como uma opção de tratamento altamente efetiva para os pacientes com ACS que surge ao tratamento. Vários estudos da ASV demonstraram melhora acentuada no índice de apneia-hipopneia (IAH), consolidação do sono e melhora da sonolência diurna em comparação com a pressão positiva contínua nas vias aéreas a e ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup[65][72]

O ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento, devem ser realizados antes de se proceder a iniciação. A pressão respiratória começa em 4 cm H₂O, sendo ajustada durante a polissonografia para eliminar os eventos respiratórios obstrutivos, de preferência enquanto o paciente estiver no sono sem movimento rápido dos olhos na posição supina, quando os eventos de ACS seriam mais graves.

A pressão inspiratória normalmente é determinada pela máquina, e taxas de reserva podem ser definidas ou configuradas com um algoritmo padrão pelo qual a máquina tenta normalizar os padrões respiratórios.

A ASV é contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção ≤45%, embora ela efetivamente reduza o IAH, devido a dados que apresentam ausência de melhora nos desfechos cardiovasculares e mortalidade elevada nessa população de pacientes.[22][39][45]​​​​

3ª linha – ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup

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tratamento de emergência para apneia central do sono (ACS)
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ventilação por pressão positiva: ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva com frequência de backup

Geralmente fornecida por um dispositivo de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva, onde são definidos os suportes de pressão inspiratória e expiratória, bem como a taxa ventilatória de reserva (BPAP-ST).

Se a servoventilação adaptativa não estiver disponível ou não for efetiva, foi demonstrado que a BPAP-ST melhora o índice de apneia-hipopneia (IAH), mas não existem dados de longo prazo disponíveis. No entanto, o índice total de despertares e o índice de despertares respiratórios não foram significativamente diferentes do grupo de tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas, demonstrando uma persistência do sono fragmentado.[65] O início do procedimento vem após o ajuste da máscara por um especialista e a conscientização do paciente, incluindo a familiarização com os procedimentos e o equipamento.

Configuração inicial típica: pressão expiratória final 5 cm H₂O, pressão inspiratória 9 a 10 cm H₂O e frequência de backup de 12 a 14. As pressões são ajustadas para se tentar normalizar o IAH e a arquitetura do sono, de preferência enquanto o paciente está no sono sem movimento rápido dos olhos na posição supina, quando se espera que os eventos de ACS sejam mais graves.

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