Apneia central do sono

A etiologia varia de acordo com o subtipo.[1][18]

A apneia central do sono (ACS) primária (idiopática) não tem, por definição, uma etiologia conhecida.
A ACS com respiração de Cheyne-Stokes (RCS) ocorre com mais frequência em decorrência de insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou AVC.
A ACS decorrente de uma afecção clínica sem RCS é secundária a uma doença que afete o controle respiratório no sistema nervoso central (SNC; AVC, trauma, lesões do tronco encefálico ou doenças desmielinizantes ou degenerativas do SNC).
A ACS devida a uso indevido de medicamentos ou substâncias pode ser secundária a opioides que influenciam o estímulo respiratório central. Os opioides interagem com receptores nos centros geradores de ritmo respiratório localizados na parte ventral da medula.
A ACS decorrente de respiração periódica da alta atitude resulta de hipoxemia induzida por alta altitude (hipóxia hipobárica) com estimulação ventilatória subsequente, alcançando o limite da apneia durante o sono.

Durante a vigília, a regulação respiratória envolve um estímulo (voluntário) da vigília modulado por influências comportamentais, como emoções ou fala.[2] Além disso, fatores químicos (quimiorreceptores centrais e periféricos) e mecânicos (da parede torácica e dos músculos respiratórios) afetam o controle respiratório quando se está acordado.[2] Ao adormecer, e durante o sono sem movimento rápido dos olhos (NREM), o controle ventilatório torna-se amplamente regulado pelo estímulo respiratório metabólico (quimiorreceptores), em relação aos níveis de pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂). Embora menos bem definido, o estímulo respiratório no sono com movimento rápido dos olhos (REM) é estimulado pelas áreas de formação reticular pontina medial de geração do sono REM ("estímulo neural pontino").

O início do sono não é imediato, mas oscila entre vigília e sono antes que um estágio de sono mais estável seja alcançado. Além disso, adormecer resulta em diminuição da ventilação e maior PaCO₂ (por exemplo, PaCO₂ de 45 mmHg) do que em vigília (por exemplo, PaCO₂ de 40 mmHg). O limiar de apneia é o ponto de ajuste da PaCO₂ em que (ou acima do qual) a ventilação é retomada, e ele é redefinido para um nível mais alto quando um indivíduo passa da vigília para o sono. Portanto, até que o nível de CO₂ suba acima do limiar de apneia do sono durante a transição da vigília para o sono, uma apneia central pode ocorrer. Uma vez atingido o limiar de apneia, a ventilação é retomada. O ponto de ajuste do controle ventilatório é determinado pela concentração de íons hidrogênio no líquido cefalorraquidiano em contato com a superfície medular ventral, localização anatômica dos quimiorreceptores centrais.[2][19] Essas apneias centrais transicionais no início do sono são comuns em indivíduos saudáveis, e são distintas das apneias centrais patológicas recorrentes que ocorrem durante o sono.

As síndromes de ACS são subdivididas em formas hipercápnicas e não hipercápnicas. Os distúrbios respiratórios hipercápnicos são caracterizados por redução do estímulo respiratório ou menor atividade neuromuscular (por exemplo, doenças neuromusculares). Nas formas não hipercápnicas de apneia central, o estímulo respiratório geralmente está aumentado e/ou há quimiossensibilidade aumentada (por exemplo, na ACS em altitude elevada e na ACS com ou sem respiração de Cheyne-Stokes [RCS] na ICC, no AVC ou na insuficiência renal). No último grupo de síndromes do tipo ACS (por exemplo, formas não hipercápnicas ou hipocápnicas), a ACS pode ser explicada pela instabilidade do sistema respiratório causada por um alto "loop gain", uma magnitude excessiva da resposta do estímulo respiratório a um determinado distúrbio respiratório (proporcionalmente) menor. O "loop gain" tem três componentes: tempo circulatório, "plant gain" e "controller gain". O atraso circulatório prolongado do pulmão ao cérebro é comumente observado na ICC devido à redução do débito cardíaco. Na ICC, o atraso circulatório é duplicado (10-20 segundos). O "controller gain" está relacionado à quimiossensibilidade (resposta ventilatória aumentada a flutuações mínimas do CO₂), enquanto o "plant gain" está relacionado à modificação na PaCO₂ resultante de uma determinada mudança na ventilação. O "loop gain" alto predispõe à hiperventilação (overshoot) e subsequente redução da PaCO₂ para abaixo do limiar de apneia. Quando o CO₂ cai abaixo do limiar de apneia, ocorrerá um evento de ACS (undershoot) e durará até que o CO₂ aumente para acima do limiar. Portanto, os níveis de PaCO₂ oscilam acima e abaixo do limiar de apneia e causam a típica hiperventilação cíclica, seguida de padrão de apneia central que define a respiração periódica na RCS.[2]

Em resumo, distúrbios como ACS primária, RCS, ACS de alta altitude e ACS que surge no tratamento são considerados serem resultado desse alto "loop gain" do sistema de controle respiratório. Devido à dependência da PaCO₂ descrita acima, esses distúrbios respiratórios geralmente são exclusivos do sono NREM (estímulo respiratório metabólico).

Classificação internacional dos distúrbios do sono em adultos, American Academy of Sleep Medicine[1]

Apneia central do sono (ACS) primária

Apneias idiopáticas, recorrentes, centrais e/ou hipopneias (cessação e/ou redução de ventilação sem esforço respiratório) durante o sono, resultando em sonolência ou hipersonia, em uma pessoa sem um distúrbio médico ou neurológico conhecido.

ACS com respiração de Cheyne-Stokes (RCS)

Alterações periódicas no volume corrente em um padrão crescente-decrescente que causa apneias e/ou hipopneias centrais repetitivas em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), AVC ou insuficiência renal.

ACS decorrente de respiração periódica da alta altitude

Períodos de apneias e/ou hipopneias centrais alternadas com períodos de hiperpneia que ocorrem durante o sono, tipicamente após a subida para altitudes de cerca de 8000 pés (2500 metros) ou mais, embora também seja descrita a altitudes mais baixas (4900 pés [cerca de 1500 metros]).[3]

ACS decorrente de condição médica sem RCS

Apneias centrais sem características de RCS que ocorrem em pessoas com uma afecção clínica ou neurológica subjacente como lesão vascular, neoplásica, degenerativa, desmielinizante ou traumática no tronco encefálico. São consideradas relativamente raras (com a possível exceção da apneia central pós-AVC).

ACS decorrente de uso indevido de medicamento ou substância

Apneias centrais na forma de respiração atáxica (duração das ACS e frequência respiratória variáveis) ou apneias centrais intermitentes e esporádicas, secundárias à ingestão de opioides ou de outro depressor respiratório conhecido (por exemplo, ticagrelor).

Apneia central do sono (ACS) que surge ao tratamento

O estudo diagnóstico do sono, a polissonografia (PSG) durante o uso de pressão positiva nas vias aéreas mostra resolução significativa dos eventos respiratórios obstrutivos (por exemplo, apneias ou hipopneias obstrutivas ou mistas) e surgimento ou persistência de apneia ou hipopneia central.

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação