Abordagem

O objetivo do tratamento é fazer desaparecer a hiperpigmentação existente e evitar uma hiperpigmentação futura. O conselho inicial inclui o uso de proteção ultravioleta (UV) de amplo espectro e a suspensão de pílulas contraceptivas orais e de cosméticos faciais que possam conter componentes fotossensíveis.

Agentes clareadores, como a hidroquinona e a tretinoína, são usados como terapia de primeira linha sozinhos ou como parte da fórmula de Kligman (que também contém um corticosteroide tópico).[1][23][24] A terapia combinada pode ser melhor que qualquer um dos componentes individuais usados isoladamente.[25] Por exemplo, a combinação de fluocinolona a 0.01%, hidroquinona a 4% e tretinoína a 0.05% (fórmula de Kligman modificada) tem revelado uma eficácia significativamente maior comparada à hidroquinona a 4% sozinha.[1][26][27] A terapia de manutenção com a combinação tripla por 6 meses após o manejo inicial tem sido sugerida para evitar recidivas.[28][29] No entanto, a hidroquinona, particularmente o uso prolongado de preparados contendo concentrações >3% sem proteção solar por pacientes com tipo de pele V ou VI pela classificação de Fitzpatrick, pode causar uma doença chamada ocronose exógena (deposição de ácido homogentísico polimerizado na pele, causando uma hiperpigmentação permanente). O ácido azelaico também é usado como um agente clareador em concentrações de 15% a 20%.[30][31][32]

O ácido kójico, que é produzido pelas espécies de fungos Penicillium e Aspergillus, quela o cobre e causa inativação da tirosinase. Ele pode ser usado isoladamente ou em combinação com outros compostos; quando usado em combinação com a hidroquinona a 5%, há um efeito sinérgico e subsequente melhora do Índice de Intensidade e de Área do Melasma (MASI).[33] No entanto, estudos de longo prazo revelam que o ácido kójico possui um alto potencial de irritação e é mutagênico no teste de Ames.[34][35]Soros de vitamina C (ácido ascórbico) tópicos são frequentemente usados no tratamento do melasma. O ácido ascórbico diminui a melanogênese, evita a produção de radicais livres e oferece alguma fotoproteção. Um ensaio revelou que o ácido ascórbico a 5% equivale à hidroquinona a 4% no tratamento do melasma; o ácido ascórbico também foi associado a menos efeitos adversos que a hidroquinona.[36] Quando comparado com o peeling de ácido glicólico a 70%, a vitamina C nanossomada demonstrou mais eficácia com menos efeitos colaterais.[37] Um tratamento tópico alternativo é a arbutina.[38]

Como a maioria dos agentes tópicos pode causar alguma irritação na pele, a adesão terapêutica pode ser um problema. Os corticosteroides tópicos podem ser usados como parte dos esquemas de combinação para reduzir inicialmente essa irritação, embora eles também promovam certo clareamento da pele. O uso prolongado de corticosteroides no rosto (normalmente >12 semanas) pode causar atrofia, telangiectasias e/ou uma erupção acneiforme da pele.[39]

Gestação

Para gestantes, a terapia pode consistir em ácido azelaico tópico associado ao uso de proteção UV de largo espectro e à suspensão de cosméticos faciais que possam conter componentes fotossensíveis. O ácido azelaico é considerado seguro durante a gestação[40] No entanto, geralmente se recomenda que o tratamento seja protelado até o final da gestação, quando a influência hormonal estará reduzida.[41]

Peelings químicos, terapias a laser e luz

Peelings químicos podem ser usados isoladamente ou em combinação com terapia tópica, se tolerada, como terapia de segunda linha em não gestantes com melasma para as quais as terapias tópicas não são eficazes. O agente de peeling mais comumente usado é o ácido glicólico em concentrações de 50% a 70%.[42][43][44][45] Os peelings com ácido tricloroacético e ácido salicílico também são relatados como eficazes no tratamento do melasma. Os efeitos adversos dos peelings químicos podem incluir irritação e hiperpigmentação pós-inflamatória. A terapia tópica pode ser continuada em conjunto com os peelings químicos.

As terapias a laser e luz são usadas se os agentes tópicos (com ou sem peeling) não alcançarem resultados adequados ou não puderem ser tolerados. As modalidades mais comumente usadas, e mais eficazes, incluem o laser Q-switched de Nd:YAG/alexandrita, o laser de CO2 e a luz intensa pulsada.[30] O laser Q-switched alexandrite e o laser de CO2 como terapia combinada podem ser melhores que o laser Q-switched alexandrite sozinho.[46][47] A fototermólise fracionada (uma forma de laserterapia não ablativa), a dermoabrasão e a crioterapia também são usadas.[48][49] A fototermólise fracionada diminui a concentração de grânulos de melanina e o número de melanócitos.[50] O laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com érbio de pulso quadrado variável (VSP) tem sido usado como opção de tratamento em pacientes acometidos, resultando em melhora significativa no escore do MASI com menor tempo de inatividade, sem formação de crostas e menor chance de efeitos adversos.[51]

A hiperpigmentação pós-inflamatória é comum após a laserterapia, mas é geralmente transitória e pode ser tratada com terapia com hidroquinona pré e pós-tratamento.[52]

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