Abordagem
O tratamento da osteocondrite dissecante é específico para a articulação.
Definição dos termos usados no tratamento
Lesão estável: uma lesão estável é aquela que mantém a sua estabilidade subcondral e restos localizados no seu leito. Pode ou não ter cartilagem articular intacta. O paciente, em geral, irá negar sintomas mecânicos incluindo travamento ou bloqueio. O paciente pode ou não ter derrames recorrentes.
Lesão instável: a estabilidade subcondral da lesão é perdida. A lesão pode ou não permanecer em seu leito original. Sintomas mecânicos podem estar presentes (incluindo travamento, bloqueio, derrame recorrente). Com frequência, a estabilidade da lesão é avaliada por ressonância nuclear magnética (RNM).
Esqueleticamente imatura: as fises continuam abertas ou sem fusão.
Esqueleticamente madura: as fises estão fundidas.
Falha do tratamento conservador/não cirúrgico: os sintomas persistem apesar de um estudo adequado de tratamento não cirúrgico por um mínimo de 6 semanas.
Cuidado conservador prolongado envolve pelo menos 6 semanas de tratamento conservador que pode envolver o seguinte:
Modificação da atividade até ocorrer alívio da dor. Para muitos atletas ativos, interromper as atividades atléticas competitivas resultará na resolução dos sintomas.
A proteção do levantamento de peso com muletas deve ser oferecida para os pacientes com desconforto contínuo apenas com deambulação.
Pode ser feita a imobilização de curto prazo com gesso ou imobilizador de joelho, porém, o papel da imobilização de curto prazo é incerta. A imobilização prolongada deve ser evitada.[3]
O alívio da dor pode ser atingido com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou paracetamol, mas o alívio dos sintomas pode interferir no monitoramento da progressão da doença e, portanto, deve ser usado com parcimônia.
Desalinhamento: a linha de suporte de peso (eixo mecânico) passa pelos extremos do compartimento medial ou lateral. A linha de sustentação do peso que passa pelo compartimento afetado pode inibir a cicatrização ou exacerbar os sintomas.
Redutível: a lesão está intacta e é grande o bastante para ser colocada no leito e fixada.
Não redutível: a lesão não pode ser colocada de volta ao leito original devido à fragmentação ou osteólise, ou porque a lesão não é grande o suficiente para a fixação ocorrer.
Aloenxerto osteocondral: uma técnica atual para a recuperação dos defeitos de espessamento completo. A técnica envolve pegar um tampão osteocondral correspondente de um espécime de aloenxerto para substituir o defeito de espessamento completo.
Implante autólogo de condrócito: envolve um procedimento primário para a biópsia da cartilagem para colher condrócitos autólogos. Os condrócitos autólogos são colocados em cultura. Em um segundo procedimento, os condrócitos autólogos cultivados são implantados abaixo de uma aba perióstea que cobre o defeito osteocondral.
Joelho
1. Lesões estáveis
No paciente esqueleticamente imaturo
O tratamento inicial inclui modificação da atividade, proteção da sustentação do peso, imobilização em curto prazo e alívio da dor (AINEs e/ou paracetamol).
Evidências indicam que lesões grandes (288.0 ± 102.6 mm²), porém estáveis têm menor probabilidade de cicatrizar em 6 meses de cuidado conservador.[36] Um modelo de regressão logística foi preditivo do estado de cicatrização com base na idade do paciente, tamanho da lesão normalizada (em relação ao côndilo femoral) e sintomas manifestos (falseio, edema, bloqueio ou fisgada)
Se houver fracasso do tratamento não cirúrgico (sintomas persistem sem melhora durante 6 meses) ou se a lesão se tornar instável, recomenda-se cirurgia.[37] O tratamento cirúrgico envolve a perfuração do osso subcondral com a intenção de estimular o crescimento vascular e a cicatrização do osso subcondral.[3] A osteotomia ou o crescimento guiado podem ser considerados se houver desalinhamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Remissão completa (recuperação) da lesão da osteocondrite dissecante após perfuração da lesãoDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Osteocondrite dissecante recuperadaDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Osteocondrite dissecante recuperadaDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) do joelho demonstrando recuperaçãoDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
No paciente esqueleticamente maduro
Modificação da atividade, proteção da sustentação do peso, imobilização em curto prazo e alívio da dor. A osteotomia pode ser considerada se houver desalinhamento.
Se houver fracasso do tratamento não cirúrgico ou se a lesão se tornar instável, recomenda-se cirurgia (perfuração transcondral ou retroarticular).[3] O sucesso da perfuração é maior em pacientes com estrutura esquelética imatura, mas a técnica é justificada em todos os pacientes com lesão estável que não responderam ao tratamento conservador.
Nota: lesões de osteocondrite dissecante em adultos têm uma maior propensão para a instabilidade e normalmente seguem um ciclo clínico progressivo e incessante. A maioria das lesões de osteocondrite dissecante em adultos requer intervenção cirúrgica. Porém, no paciente adulto com uma lesão estável, o tratamento não cirúrgico deve ser a primeira linha de tratamento.
2. Lesão instável ou fracasso do tratamento conservador: a artroscopia é indicada. Dependendo dos achados, os procedimentos serão os seguintes.
Se as lesões parecerem estáveis, mas o tratamento conservador fracassar, é feita a perfuração transcondral ou retroarticular.
Se as lesões parecerem instáveis, mas redutíveis, é feita a fixação.
Os implantes bioabsorvíveis do copolímero poli 96L/4D-lactídeo parecem ser seguros e eficazes para o tratamento das lesões instáveis da osteocondrite dissecante juvenil no joelho. Além disso, pinos, pregos e parafusos não absorvíveis também demonstraram eficácia.
Se as lesões parecerem instáveis com fragmentação ou osteólise, é feita fixação com aumento de enxerto ósseo. Se as lesões forem redutíveis, mas o apoio subcondral for perdido, é feita a excisão do fragmento. Se as lesões forem fragmentadas ou irredutíveis, são usadas técnicas de resgate.
Se as lesões parecerem instáveis e houver dano condral, indicam-se excisão do fragmento e transplante de condrócito, microfratura, enxerto osteocondral ou enxerto sintético. Todas essas técnicas possuem vantagens e desvantagens. Os estudos ainda devem mostrar qual técnica de resgate fornece o melhor desfecho.
Cotovelo
O tratamento depende da estabilidade da lesão, que pode ser determinada usando a história clínica, exame físico, RNM ou cintilografia óssea.[5] A falta de sintomas mecânicos, incluindo travamento ou bloqueio e a ausência de derrame podem sugerir que a lesão é estável.
1. Lesão estável com cartilagem articular intacta e fragmentos subcondriais in situ
O tratamento inicial é conservador. O esporte e outras atividades agravantes devem ser evitados por 3 a 6 semanas até que os sintomas desapareçam com AINEs e/ou paracetamol para tratamento sintomático. Alguns especialistas recomendam uma órtese estabilizadora de cotovelo para proteção. A fisioterapia começa assim que os sintomas cessam. A atividade esportiva irrestrita pode começar 3 a 6 meses após o início do tratamento.[8] O tratamento conservador mostrou resultados favoráveis quando a lesão é detectada precocemente.[38]
2. Sintomas persistentes, apesar do tratamento conservador, corpos soltos intra-articulares ou evidência de instabilidade, incluindo violação da cartilagem intacta ou descolamento
Esses pacientes necessitam de cirurgia.[39] O único tratamento amplamente acordado inclui a remoção por artroscopia dos corpos flutuantes intra-articulares. Pode ser necessário realizar uma artrotomia aberta em presença de um fragmento grande.
O debate continua com relação à excisão do fragmento instável com perfuração subcondral ou condroplastia por abrasão em comparação com a tentativa de fixação do segmento com ou sem enxerto ósseo.[8]
3. Técnicas de salvamento
O papel dos procedimentos de resgate ainda não está bem definido. Esses procedimentos incluem osteotomia em cunha, enxerto osteocondral, enxerto periósteo, enxerto pericondral e transplante de aloenxerto da cartilagem articular.
Tornozelo (envolvendo o tálus)
Para as lesões assintomáticas, lesões com poucos sintomas e lesões estáveis com superfície articular intacta, o tratamento conservador é recomendado:
O tratamento inicial inclui modificação da atividade, imobilização em curto prazo e protocolo de proteção de suporte de peso com uma lesão estável com uma superfície articular intacta. AINEs e/ou paracetamol são usados para o tratamento sintomático.
Uma série relatou que 77% dos pacientes tratados com 6 meses de tratamento conservador continua a apresentar sintomas e lesões persistentes na radiografia.[40] Mais 6 meses de tratamento conservador para pacientes com lesões persistentes resultaram na realização de cirurgia em 42% deles para lesões não cicatrizadas e dor.
Se houver fracasso do tratamento conservador, existir corpos flutuantes intra-articulares ou se a lesão se tornar instável, a cirurgia é recomendada.
As opções de tratamento cirúrgico incluem:
Desbridamento e estimulação da medula óssea (microfratura, artroplastia de abrasão, perfuração).
Fixação da lesão na cúpula talar (perfuração retrógrada, fixação interna, enxerto ósseo).
Nos casos de fracasso do tratamento primário, pode-se considerar um transplante osteocondral ou transplante de condrócitos cultivados.[41]
Estímulo do desenvolvimento da cartilagem hialina (implante autólogo de condrócito, aloenxerto ou autoenxerto osteocondral).[42] Todas essas técnicas possuem vantagens e desvantagens. Os estudos ainda devem mostrar qual técnica de resgate fornece o melhor desfecho.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão osteocondral do tálus medialDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recuperação após a perfuração da lesãoDo acervo de H. Chambers, MD [Citation ends].
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