Abordagem

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Aspecifieke nekpijn: diagnose en behandelingPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013Douleurs cervicales aspécifiques : diagnostic et traitementPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013

Em pacientes com espondilose cervical sintomática, existem três síndromes clínicas principais:

  • Dor cervical axial

  • Radiculopatia espondilótica cervical (REC)

  • mielopatia cervical degenerativa (MCD)

As últimas duas síndromes podem se sobrepor, e ambas incluem graus de dor cervical axial.[3]​[12][13][24]

A dor cervical pode ser aguda ou crônica e ocorrer com ou sem sintomas neurológicos decorrentes de radiculopatia e/ou mielopatia. É o sintoma mais comum e o de tratamento mais fácil.

As evidências sobre os efeitos de intervenções individuais para essas síndromes clínicas frequentemente são contraditórias por causa da qualidade sofrível dos ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) realizados em diversos grupos e da tendência de serem fornecidas intervenções combinadas.[3][24][46]

A maioria dos tratamentos é sintomática e não tem efeito na espondilose cervical subjacente nem afeta a natureza em longo prazo das alterações degenerativas cervicais. Muitos tratamentos só são eficazes em curto prazo.[22]

Dor cervical axial

O tratamento de primeira linha da dor cervical axial aguda (<6 semanas) e não traumática é a fisioterapia, incluindo a tração cervical.[47][48]​ O grau de dor cervical axial pode ser avaliado por medidas de desfecho simples para determinar os efeitos do tratamento subsequente.[39][47][48][49][50]​ Não está claro se informações ao paciente isoladas são úteis para o tratamento.[51][52]​ Tratamentos complementares e alternativos demonstram eficácia mínima em longo prazo.​[53]​

Fisioterapia

A fisioterapia é o tratamento de primeira linha para dor cervical axial.[22]​ Conselhos sobre postura, posição ao dormir, atividades diárias, trabalho e passatempos, exercícios de alongamento e de mobilidade e outros exercícios para a cabeça, pescoço e ombro podem beneficiar determinados pacientes.[47][48]

Embora a fisioterapia seja de grande valor nas primeiras 6 semanas, ela pode ser continuada de forma intermitente conforme necessário para tratar as exacerbações de dor ou a dor crônica após 6 semanas.

Analgesia

Dependendo da intensidade da dor, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs; por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam) pode ser benéfico em pacientes individuais.[46]

Os inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) (por exemplo, celecoxibe) podem ser preferenciais em pacientes com história de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou úlceras pépticas.

Não existe diferença na eficácia clínica entre vários AINEs, mas muitos pacientes toleram melhor um AINE que os outros ou podem ter preferências individuais ao tratamento. Os AINEs estão associados a um aumento do risco de eventos trombóticos cardiovasculares e toxicidade gastrointestinal (sangramento, ulceração, perfuração). Os AINEs devem ser usados na menor dose eficaz para o menor período de tratamento eficaz.

O paracetamol pode ser usado em pacientes com contraindicação ao uso de AINEs, mas deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática.

Relaxantes musculares e manobras

Se o espasmo muscular for uma característica da dor, relaxantes musculares e manobras (incluindo calor, massagem e almofadas cervicais) podem ser benéficos em alguns pacientes.[54] Não há diferença de eficácia clínica entre vários relaxantes musculares.

injeções no ponto-gatilho

Essas injeções são geralmente administradas por um radiologista (sob controle por tomografia computadorizada [TC] ou por fluoroscopia) ou anestesiologista para controle da dor (sob controle fluoroscópico), conforme necessário.[55]

Uma preparação de corticosteroide de ação prolongada geralmente é adicionada a um anestésico local de ação prolongada.[3][56]

Na prática, injeções em pontos-gatilho em músculos, fáscia e/ou ligamentos locais (usando anestesia local) podem ser consideradas clinicamente necessárias, se pontos-gatilho forem identificados por palpação. Se essa opção não melhorar a condição do paciente e houver suspeita de fontes de dor mediadas pela faceta cervical com base no exame físico e na imagem, injeções na faceta articular cervical guiadas por imagem (injeções intra-articulares na(s) articulação(ões) usando uma mistura de anestésico local e um corticosteroide ou, alternativamente, bloqueios nervosos do ramo medial diagnósticos, seguidos por ablação/denervação terapêutica por radiofrequência) podem ser consideradas se o tratamento clínico consistindo em, pelo menos, modificação da atividade, fisioterapia, analgesia e relaxantes musculares não tiver conseguido aliviar a dor do paciente.

Outras terapias

Modalidades adicionais de tratamento incluem estimulador elétrico transcutâneo de nervos, tratamento quiroprático, acupuntura e outras abordagens menos ortodoxas, particularmente eletroterapia, laserterapia e terapia de manipulação da coluna cervical.​[34][47][50][54]​​[57][58][59]​​[60][61][62][63]​ Embora essas abordagens possam ser benéficas para o alívio sintomático em alguns pacientes, faltam evidências de alta qualidade para dar suporte ao seu uso nesse cenário.[3][12][59][60][64]​ Além disso, algumas dessas terapias podem acarretar riscos adicionais; por exemplo, a manipulação cervical pode estar associada a complicações neurológicas graves.[50][60]

Dor crônica

A dor cervical crônica (>6 semanas) pode ser controlada mediante a continuação desses tratamentos sintomáticos se atenuarem o desconforto do paciente. A dor cervical axial está começando a receber consideração para artroplastia cervical, embora esse procedimento ainda não seja aprovado para dor cervical axial isolada por organizações como o Food and Drug Administration dos EUA.[13][65]​ Os médicos devem solicitar aos especialistas locais as indicações para o procedimento em sua região. Em geral, a cirurgia não é útil para o tratamento da dor cervical, mas a evidência é de baixa qualidade.[66]

Radiculopatia espondilótica cervical (REC)

A dor irradiada no braço pode ser intensa e é inicialmente controlada com analgesia por via oral combinada com fisioterapia e tração cervical.[12]​​[22]​​​​​

Analgesia

Os AINEs são normalmente usados como primeira linha, com aumento para um opioide ou gabapentina se a dor do paciente permanecer descontrolada.

O escalonamento para um opioide (por exemplo, hidrocodona ou oxicodona) só deve ser considerado se a dor do paciente não for controlada adequadamente com analgésicos não opioides, relaxantes musculares, fisioterapia e injeções intervencionistas na coluna guiadas por imagem para diminuir a dependência dessa classe de medicamentos.

A gabapentina pode ser usada como uma opção de segunda linha para dor neuropática. Os pacientes devem ser alertados sobre possíveis efeitos adversos cognitivos ou de sedação no início do tratamento. Após a melhora dos sintomas do paciente, a dose pode ser reduzida gradualmente.

Fisioterapia

Deve-se oferecer a fisioterapia a todos os pacientes com dor radicular cervical que tenham dificuldade física nas atividades diárias, incluindo a correção de postura, exercícios de alongamento e exercícios ativos de amplitude de movimento.[22]

A fisioterapia e especialmente a tração cervical podem ajudar a ampliar o forame estreitado pela espondilose cervical. Isso pode proporcionar mais espaço para as raízes nervosas e diminuir subsequentemente a gravidade da compressão do nervo (aliviando, assim, parcialmente a dor radicular).[29] Recomenda-se um esquema de tração de 12-18 libras por 30-45 minutos, várias vezes ao dia.

Corticosteroides orais

A corticoterapia oral pode beneficiar determinados pacientes.[22] Geralmente limitada a 8-10 dias devido à toxicidade sistêmica, mas pode ser útil como tratamento inicial adjuvante para diminuir a irritação dos nervos e a dor radicular.​[22]​​[26][56]

Intervenções subsequentes

Na maioria dos pacientes (cerca de 75%), a dor intensa no braço cederá espontaneamente em 4 a 6 semanas. A dor eventualmente se resolve com medidas conservadoras, mas pode levar de 1 a 2 anos para desaparecer completamente.[13][25][67]

Dependendo do cronograma e dos desfechos dos tratamentos de primeira linha, tratamentos mais invasivos subsequentes podem consistir em corticosteroides epidurais ou bloqueio da raiz nervosa cervical no nível suspeito, para manter um efeito positivo dos corticosteroides orais, ou a descompressão cirúrgica do nervo.[13][25][26][28]​​​[34]​​​​[61][64][68]

Tratamentos epidurais

A anestesia peridural ou o bloqueio da raiz nervosa cervical devem ser administrados​ por um especialista intervencionista de coluna com treinamento especializado ou certificado, que pode ser um radiologista intervencionista, um médico de controle da dor (geralmente com treinamento em anestesia), um fisiatra (medicamentos físicos e reabilitação) e/ou um neurologista.

descompressão cirúrgica do nervo

Se a dor não remitir e se todos os sintomas, sinais e estudos diagnósticos convergirem para indicar a presença de pressão sobre uma raiz nervosa única, então a descompressão cirúrgica do nervo pode ser útil.[13][25]​​[26][28]​​

Há uma variedade de abordagens cirúrgicas para a descompressão dos nervos. A discectomia cervical anterior com fusão (DCAF) ou os procedimentos de descompressão do nervo posterior são geralmente selecionados com base nos sintomas do paciente, número de níveis de comprometimento e anatomia específica observada por RNM cervical. Geralmente, são necessários, no mínimo, 2 a 3 meses de terapia conservadora. Pelo fato da fraqueza significativa ou a alteração neurológica ser raramente associada à radiculopatia, a decisão primária para considerar a descompressão cirúrgica é o grau subjetivo da dor do paciente e a importância funcional do desconforto.

Outra abordagem é a artroplastia cervical, em que se aplica um disco artificial em vez de um enxerto ósseo e placa, para evitar uma fusão e reter o movimento; vários estudos randomizados foram realizados, mas esses procedimentos ainda não são aplicados rotineiramente em todos os lugares.[69][70]​​ Apesar desses vários estudos randomizados, ainda não existe uma clara evidência de que a artroplastia é mais eficaz para o alívio da dor no braço radicular com artroplastia comparado com discectomia cervical anterior com fusão. No entanto, apesar de ainda não haver dados claros sobre a prevenção da estenose do segmento adjacente ao longo do tempo, a artroplastia pode fornecer uma taxa menor de nova operação comparado com DCAF.[69][70][71]

Mielopatia cervical degenerativa

A descompressão cirúrgica é o tratamento agudo de primeira linha preferido para pacientes com sintomas moderados a graves que são bons candidatos à cirurgia, embora dois ECRCs não tenham mostrado nenhum benefício em curto prazo para a mielopatia leve a moderada.[27][33][37]​

Tratamento cirúrgico

Geralmente, o tratamento adequado da doença articular degenerativa (DAD) subjacente grave requer fusão ou imobilização dos segmentos, o que causa perda da amplitude de movimento da coluna cervical.[26][28]​​​​​ Com as abordagens anteriores, os segmentos adjacentes frequentemente desenvolvem uma DAD ao longo do tempo, causando estenose do segmento adjacente. Com as abordagens posteriores, pode haver instabilidade (após a laminectomia isolada) ou perda quase completa da amplitude de movimento cervical, com a típica fusão posterior extensa necessária. Além disso, a cirurgia de descompressão tipicamente só estabiliza a função da medula espinhal (apenas com uma leve melhora dos sintomas), pois geralmente existe um dano permanente à medula espinhal, no momento da cirurgia. A tendência é, consequentemente, direcionada à cirurgia precoce, enquanto o paciente tem mais chances de retornar à função normal, ou à cirurgia enquanto o paciente está assintomático.[26]​​[28][33][35]​​[36]​​​

tratamento conservador

O tratamento conservador é o tratamento de escolha para pacientes que não são bons candidatos à cirurgia. Em alguns países, embora não em todos, o tratamento conservador é usado para aqueles que apresentam sintomas leves.

A abordagem é a imobilização em um colar cervical rígido.[35]​ Este tratamento conservador demonstrou ser equivalente (ao longo de 1-3 anos) à descompressão cirúrgica em pacientes com mielopatia leve a moderada.[33]

Tratamento farmacológico

Não existem tratamentos medicamentosos em longo prazo que sejam úteis no controle da mielopatia cervical degenerativa; corticosteroides de curta duração podem ser utilizados como ponte antes da possível descompressão cirúrgica, mas por <2 semanas por conta de seu perfil de efeitos colaterais.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal