Abordagem
A terapia não farmacológica constitui a base do tratamento das cãibras musculares agudas. Há poucas evidências em relação à eficácia de terapias farmacológicas e não farmacológicas para a prevenção contínua de cãibras musculares. Se as cãibras forem sintomas de uma doença orgânica, o tratamento da anormalidade ou doença subjacente deverá melhorá-las.[1] Caso contrário, estudos de vários medicamentos usados para o benefício sintomático são razoáveis.
Manejo da cãibra aguda
O alongamento dos músculos afetados alivia as cãibras na maioria dos casos.[1][3][52] Os alongamentos passivos e ativos são eficazes.
O alongamento passivo envolve o alívio da tensão sobre os músculos afetados, por exemplo, esfregação e alterações posturais (por exemplo, para as cãibras do músculo da panturrilha, o paciente deve ficar em pé do lado afetado e levar o calcanhar para baixo com força para o chão).[52] No alongamento passivo, o reflexo antialongamento é induzido por eferentes dos órgãos de Golgi em tendões, mediando um reflexo inibidor concebido para impedir a ruptura dos músculos contraídos.[52]
O alongamento ativo envolve a contração dos músculos antagonistas, ocasionando uma inibição recíproca de evocação do reflexo da medula espinhal do músculo com cãibra (por exemplo, a dorsiflexão do tornozelo durante as cãibras musculares da panturrilha).[1][52]
Determinadas cãibras associadas a afecções subjacentes requerem tratamento do quadro agudo específico, conforme descrito nas seções abaixo. Em outras afecções associadas que não são prontamente corrigidas, o manejo do quadro agudo é de suporte.
Prevenção contínua das cãibras
A maioria das cãibras (cerca de 90%) é considerada um incômodo pelos pacientes, e apenas uma minoria é considerada problemática ou fulminante.[97] A decisão sobre a possibilidade de se iniciar uma terapia preventiva ativa depende de como o paciente considera os sintomas e da avaliação completa do benefício em relação aos riscos das várias opções disponíveis.
Exemplos de terapias não farmacológicas incluem elevar o pé da cama em 9 polegadas (23 cm) e dormir com os pés em dorsiflexão, embora as evidências do benefício dessa estratégia sejam limitadas.[81] É possível usar talas para manter o pé em dorsiflexão, mas elas aumentam o risco de quedas quando os pacientes precisam andar à noite.[16] Embora o treinamento para alongamento muscular tenha sido defendido, não há nenhuma evidência para dar suporte ao benefício na redução do risco de cãibras.[16]
Se as cãibras forem sintomáticas de uma anormalidade metabólica ou doença sistêmica, o tratamento da anormalidade ou doença subjacente (se possível) deverá ser benéfico.[1]
As tentativas terapêuticas de vários medicamentos são razoáveis para prevenir as cãibras idiopáticas, mas a lista de medicamentos potencialmente úteis é longa, o que implica que a eficácia dos agentes individuais é baixa e, variável, na melhor das hipóteses.[1] Os tratamentos medicamentosos sugeridos para cãibras associadas com afecções específicas estão descritos nas seções abaixo.
Questões relacionadas à quinina
Apesar de algumas evidências da eficácia da quinina para a prevenção de cãibras idiopáticas, a análise dos dados deixou dúvidas sobre sua eficácia e segurança.[98][99][100][101] Os sais de quinina podem ser tóxicos, com efeitos adversos, incluindo cinchonismo (zumbido, náuseas, vasodilatação e sudorese, cefaleia, tontura, visão turva e percepção alterada de cores), cegueira, reações graves de hipersensibilidade, hepatotoxicidade, diarreia, trombocitopenia, prolongamento do intervalo QT corrigido (predisposição a taquicardia ventricular polimorfa e fibrilação ventricular) e hipoglicemia.[98][102]
Há também preocupações sobre a possibilidade de interações medicamentosas graves, especialmente nos idosos.[102] A quinina não é recomendada para as cãibras nas pernas em países como a Austrália. Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) emitiu um alerta contra o uso de quinina para essa finalidade. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window
A American Academy of Neurology (AAN) recomenda que o uso de quinina deve ser considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar os tratamentos.[98]
Em outros países, como no Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para a prevenção de cãibras.
Cãibras idiopáticas
Manejo do quadro agudo
O tratamento das cãibras agudas de etiologia desconhecida (por exemplo, cãibras idiopáticas ou comuns) é de suporte, com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
As abordagens para prevenir as cãibras idiopáticas têm gerado controvérsias há muitos anos. Os dados para apoiar as opções terapêuticas são escassos. Embora os exercícios de alongamento sejam recomendados como tratamento para as cãibras agudas, não há nenhuma evidência direta de seu benefício na prevenção contínua da cãibra idiopática.
As opções de terapia farmacológica, com base nos dados disponíveis, incluem o verapamil (preferencial), diltiazem (preferencial), vitaminas do complexo B (preferencial), naftidrofurila, alguns relaxantes musculares (por exemplo, carisoprodol) ou gabapentina.[103][104][105][106] Entretanto, uma análise baseada em evidências feita pela AAN em 2010 recomendou somente 3 medicamentos eficazes possíveis: naftidrofurila, vitaminas do complexo B e diltiazem.[98]
Uma revisão Cochrane de 2020 concluiu que é improvável que a suplementação de magnésio ofereça profilaxia clinicamente significativa das cãibras para idosos que apresentem cãibras musculares esqueléticas.[107]
Há evidências de baixa qualidade de que a quinina reduz significativamente o número de cãibras e de dias com cãibras, e evidências de qualidade moderada de que a quinina reduz a intensidade das cãibras, mas a quinina não deve ser considerada o medicamento de primeira escolha para as cãibras idiopáticas (ver acima).[108]
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Cãibras associadas ao exercício
Manejo do quadro agudo
As cãibras musculares associadas ao exercício (CMAE) intensas são caracterizadas por cãibras intensas ou generalizadas nos músculos não sujeitos ao exercício, ou as cãibras localizadas associadas a alteração do nível de consciência, temperatura corporal alterada, anúria e/ou mioglobinúria. Elas não são definidas como cãibras associadas ao exercício verdadeiras. A internação imediata em um pronto-socorro é necessária para melhor avaliação e manejo.[42]
Para as cãibras associadas ao exercício verdadeiras, é primordial o repouso em um ambiente confortável (em termos de temperatura e ventilação), juntamente com o alongamento do(s) músculo(s) afetado(s). A reidratação oral com soluções eletrolíticas balanceadas (ou o uso de bebidas esportivas além de alimentos que contenham sódio) é importante se a urina é escura ou escassa durante as primeiras horas.[16][42]
A massagem com fricção e gelo nos músculos afetados deve ser considerada como uma forma de analgesia se a dor da cãibra é intensa.[42]
A terapia medicamentosa não é recomendada.[42]
Prevenção contínua
A prevenção contínua das CMAE envolve educação. Os atletas devem ter bom condicionamento físico para um evento esportivo e estar adequadamente hidratados. Recomenda-se que os grupos musculares em risco sejam bem alongados antes do início da atividade, mas não há evidências suficientes que deem suporte a esse procedimento. É necessária uma dieta adequada, que incorpore carboidratos suficientes, para prevenir a fadiga muscular precoce.[28]
Cãibras associadas à hipoglicemia no diabetes mellitus
Manejo do quadro agudo
A resolução imediata da hipoglicemia é fundamental para solucionar as cãibras agudas, geralmente pela ingestão simples de açúcar por via oral.[64][74][75][109] A terapia medicamentosa especificamente para o alívio das cãibras não é recomendada.
Prevenção contínua
A otimização do controle glicêmico para evitar hipoglicemia recorrente é obrigatória para prevenir novos episódios. Isso pode envolver ajustes na alimentação (incluindo lanches para cobrir períodos de tempo em situação de risco e carboidratos adequados para cobrir os períodos de exercício), evitando álcool e ajustando as terapias antidiabéticas injetáveis e/ou orais. O controle glicêmico intensivo no diabetes está associado a um risco elevado de hipoglicemia em comparação com o tratamento convencional.[110][111]
Cãibras associadas à gestação
Manejo do quadro agudo
O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
Os dados relativos à eficácia das terapias para prevenção de cãibras recorrentes na gestação são conflitantes. Não está claro se magnésio, cálcio, vitamina B ou vitamina C por via oral são tratamentos preventivos eficazes.[35][107] No entanto, os sais de magnésio (mais comumente óxido, citrato ou hidróxido) são seguros e valem uma tentativa como agentes de primeira escolha.[112] A diarreia pode ser um efeito adverso limitante da dose. Se esta terapia se revelar inadequada, provavelmente valerá a pena tentar uma combinação de vitaminas B1 (tiamina) e B6 (piridoxina).[98][113] O uso de sais de cálcio e cloreto de sódio não tem benefícios e não devem ser utilizados.[37][38] Outras terapias medicamentosas não foram avaliadas em cãibras associadas à gestação e podem causar desfechos fetais adversos.[114] As cãibras associadas à gravidez cessam de maneira significativa após o parto.[17]
Cãibras associadas à diálise
Manejo do quadro agudo
Os métodos procedimentais empregados por nefrologistas sobre alteração da taxa de ultrafiltração e administração de fluidoterapia hipertônica intravenosa para o tratamento de cãibras agudas durante as sessões de hemodiálise em pessoas com insuficiência renal em estágio terminal estão além do escopo deste tópico.
Prevenção contínua
Os pacientes submetidos a hemodiálise podem receber as medidas preventivas para evitar o desenvolvimento de cãibras intradialíticas. A maioria dessas medidas pode ser conduzida pelos nefrologistas. Se essas medidas não forem adequadas, uma combinação de vitamina E associada a vitamina C é razoável.[115] Ficou comprovado que a vitamina E ao deitar é eficaz em um estudo clínico aberto e em um estudo comparativo com quinina.[116][117]
Acredita-se que o monoidrato de creatina melhore o metabolismo muscular, aumentando o armazenamento de fosfato de creatina no músculo, o que por sua vez, doa grupos fosfatos de alta energia para a adenosina difosfato a fim de criar a adenosina trifosfato. Isso já foi documentado em atletas que receberam suplementação de creatina.[118] Ela pode ser benéfica na redução de cãibras associadas à hemodiálise.[119]
Há evidências de que a quinina é eficaz em reduzir significativamente a frequência e a intensidade da cãibra em pacientes submetidos a hemodiálise ou em pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua.[117][120] No entanto, em alguns países, a terapia com quinina deve ser considerada apenas se a terapia com vitaminas não produziu os resultados desejados. Na Austrália, ela não é recomendada para o tratamento das cãibras nas pernas. Nos EUA, a FDA emitiu um alerta contra o uso de quinina para cãibras nas pernas. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de quinina seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98] Em países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.
O uso de baixas doses de prazosina não é recomendado devido ao risco de hipotensão, que pode exigir a administração de volume ou a interrupção da sessão de diálise.[121]
Cãibras associadas à cirrose
Manejo do quadro agudo
O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
O sulfato de zinco oral, pelo menos em pacientes com baixas concentrações de zinco sérico na linha basal, é um agente de primeira linha razoável.[122]
A vitamina E, particularmente em pacientes com baixas concentrações de vitamina E sérica na linha basal, é outro agente de primeira linha razoável.[123] Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de pequeno porte relatou que a quinidina foi eficaz para reduzir a ocorrência de cãibras musculares em pacientes com cirrose.[124] No entanto, há preocupações relativas à segurança sobre a quinidina ou a terapia com quinina. Nos EUA, há um alerta contra o uso de quinina ou quinidina para essa indicação. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de derivados de quinina para cãibras musculares seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. Além disso, o paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98] Em países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.
A albumina sérica humana intravenosa e o Niuche-Shen-Qi-Wan oral (TJ-107; um medicamento complementar e alternativo), não devem ser utilizados devido à escassez de dados que apoiem a eficácia desses dois agentes, o potencial conhecido de efeitos adversos da albumina e a tolerabilidade a longo prazo desconhecida do Niuche-Shen-Qi-Wan.[26][125]
Cãibras associadas à esclerose múltipla e à doença do neurônio motor inferior
Manejo do quadro agudo
O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
Todas as evidências que apoiam o uso de diversos medicamentos para a prevenção de cãibras associadas à esclerose múltipla e às doenças do neurônio motor inferior derivam de relatos de casos e séries de casos. Eles incluem a gabapentina para cãibras intensas nas pernas em pessoas com esclerose múltipla; o levetiracetam para pessoas com doença do neurônio motor lentamente progressiva e esclerose lateral amiotrófica (ELA), e a mexiletina para pessoas com a doença de Machado-Joseph.[126][127][128] A carbamazepina também pode ser efetiva.[129] Uma atualização de 2009 das diretrizes da AAN e uma revisão Cochrane de 2012 concluíram que não há evidências para apoiar ou refutar qualquer intervenção específica para o tratamento de cãibras musculares em pacientes com ELA.[130][131]
Em uma pesquisa de 6 centros de tratamento de ELA nos EUA, os neurologistas escolheram como os 4 melhores medicamentos utilizados para o alívio da cãibra a quinina (35%), o baclofeno (19%), a fenitoína (10%) e a gabapentina (7%).[132] Nos EUA, a FDA emitiu um alerta contra o uso de quinina para essa indicação. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de quinina para cãibras musculares seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. Além disso, o paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98] Em países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.
Cãibras associadas à síndrome familiar
Manejo do quadro agudo
O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
Todas as evidências que dão suporte ao uso de diversos medicamentos para a prevenção de cãibras associadas a síndromes familiares derivam de relatos de casos e séries de casos. Eles incluem injeção de toxina botulínica do tipo A na síndrome hereditária autossômica dominante benigna de fasciculação com cãibras; fenitoína na síndrome da Isaac, síndrome da resistência insulínica, acantose nigricans e hipertrofia acral; vitamina B6 na doença de McArdle; e gabapentina na síndrome da mioquimia-cãibra.[133][134][135][136][137][138] A carbamazepina também pode ser efetiva.[129]
Nos EUA, a FDA emitiu um alerta contra o uso de quinina para cãibras nas pernas. FDA: drug safety information for quinine sulfate Opens in new window A AAN recomenda que o uso de quinina seja considerado apenas se os sintomas forem muito incapacitantes, se nenhum outro agente aliviar os sintomas (ou puder ser tolerado) e se os efeitos adversos puderem ser cuidadosamente monitorados. O paciente deve ser informado sobre os potenciais efeitos adversos graves antes de aceitar o tratamento.[98] Em países como o Reino Unido, as preparações de quinina estão mais facilmente disponíveis para o tratamento de cãibras nas pernas, mas as preocupações de segurança são tais que a quinina não deve ser considerada como o medicamento de primeira escolha para as cãibras nas pernas. Os médicos devem consultar formulários médicos locais para aconselhamento sobre a disponibilidade do local e as indicações.
Cãibras associadas ao medicamento
Manejo do quadro agudo
O manejo da cãibra aguda consiste em cuidados de suporte com alongamento do(s) músculo(s) afetado(s).
Prevenção contínua
Se possível, todos os medicamentos que potencialmente contribuem ou causam cãibras devem ser descontinuados, tendo-se ciência do potencial para reações perigosas pela supressão do medicamento. Pode ser necessário suprimir um único agente de cada vez, começando com aqueles associados com os maiores riscos de cãibra. Em alguns casos, a redução da dose pode ser razoável antes de se recorrer à suspensão, com a constatação de que a redução da dose pode comprometer a eficácia do medicamento.
A substituição de medicamentos dentro da mesma classe terapêutica pode fornecer uma solução para alguns pacientes (por exemplo, substituindo os betabloqueadores de atividade simpatomimética não intrínseca [ASNI] pelos agentes de atividade simpatomimética intrínseca [ASI] pindolol e carteolol).[50][51]
Para pacientes que fazem uso do medicamento anticâncer imatinibe:
A redução da dose pode ser impossível sem um grave comprometimento de sua eficácia.
A suplementação de cálcio e/ou magnésio, mesmo na presença de normocalcemia e normomagnesemia, pode melhorar as cãibras associadas ao imatinibe.[48]
A quinina não deve ser utilizada devido à sua capacidade de inibir as isoenzimas do citocromo P450, causando o aumento das concentrações séricas de imatinibe e, por conseguinte, o risco de toxicidade.[48]
Há evidências limitadas da eficácia do clordiazepóxido em baixa dose em suprimir as cãibras associadas ao imatinibe.[139]
Para pacientes que fazem uso de estatinas:
A creatina (dose inicial seguida de terapia de manutenção) pode suprimir a tríade de mialgias induzidas por estatina, a fraqueza e as cãibras.[140]
Uma creatina quinase (CK) sérica ≥10 vezes o limite superior da variação normal exige a descontinuação da estatina.[54][141]
Se a CK sérica estiver na variação normal ou <10 vezes acima do limite superior da variação normal e os sintomas forem toleráveis, a terapia com estatina pode continuar com o monitoramento frequente (pode ser uma candidata para a terapia de creatina).[54]
Se a CK sérica estiver na variação normal ou <10 vezes acima do limite superior da variação normal e os sintomas não forem toleráveis, a terapia deve ser alterada para outra estatina ou para uma terapia hipolipemiante alternativa.[54]
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