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Richtlijn zorg voor patiënten met hiv in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2023GPC sur la prise en charge des patients vivant avec le VIHPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2023A otimização do tratamento do HIV materno melhora a saúde materna e ajuda a prevenir as transmissões perinatal e sexual secundária. Todas as gestantes com HIV devem receber terapia antirretroviral (TAR) para prevenir a transmissão perinatal. A TAR reduz a transmissão perinatal diminuindo a carga viral materna no sangue e nas secreções genitais. A TAR deve ser iniciada tão logo quanto possível na gestação, independentemente da contagem de CD4 ou da carga viral, e deve ser administrada durante os períodos anteparto, intraparto e pós-parto, bem como na forma de profilaxia neonatal para o lactente. O objetivo da TAR é alcançar e manter a supressão viral em níveis indetectáveis (ou seja, RNA do HIV <50 cópias/mL).[7] Uma consulta com um infectologista é altamente recomendável no início da gestação.
Princípios gerais da TAR em gestantes
Mulheres com HIV que recebem TAR e alcançaram a supressão virológica devem continuar com a TAR durante a gestação, desde que seja segura, eficaz na supressão da replicação viral e bem tolerada. Descontinuar a TAR pode causar efeito rebote viral e aumento do risco de transmissão intrauterina do HIV. No entanto, determinados medicamentos antirretrovirais não são recomendados na gestação devido ao alto risco de toxicidade, e alguns dos esquemas de TAR mais recentes não têm experiência significativa na gestação e/ou podem precisar de dosagem adicional ou monitoramento do nível de medicamento terapêutico secundário a concentrações plasmáticas reduzidas no segundo e terceiro trimestres. Nessas situações, deve-se considerar a mudança para esquemas terapêuticos recomendados na gestação; entretanto, essa mudança só pode ser realizada sob orientação de especialista para garantir supressão viral contínua e tolerabilidade. (Consulte a seção TAR anteparto.) O teste de resistência é recomendado antes de trocar os esquemas, se o RNA do HIV estiver acima do limiar para o teste de resistência a medicamentos genotípico padrão (consulte Investigações). Se o esquema for modificado durante a gestação, a carga viral deve ser monitorada com mais frequência (por exemplo, a cada 1-2 meses) até que ocorra a supressão viral estável.[7]
Mulheres que não estão recebendo TAR devem ser iniciadas em um esquema assim que o HIV for um diagnóstico viável, independente da contagem de CD4 ou da carga viral; a supressão viral precoce está associada a um risco menor de transmissão perinatal. (Consulte a seção TAR anteparto.) O tratamento não deve ser protelado devido a preocupações sobre teratogenicidade com exposição no primeiro trimestre. O teste de resistência deve ser realizado para ajudar a orientar a seleção de medicamentos, mas a TAR deve ser iniciada empiricamente e não deve ser protelada para os resultados do teste de resistência (consulte Investigações). Os esquemas podem ser alterados quando os resultados do teste de resistência estiverem disponíveis.[7]
Mulheres que se apresentam para receber cuidados com a gestação durante o início do primeiro trimestre devem ser orientadas sobre os riscos (por exemplo, possíveis efeitos teratogênicos, efeitos adversos maternos, aumento do risco de parto prematuro) e os benefícios (por exemplo, melhora da saúde materna, redução do risco de transmissão perinatal) da TAR durante o início da gestação. Múltiplos estudos indicam que não há diferença nas taxas de malformação congênita total para a exposição no primeiro trimestre, em comparação com exposição posterior ao medicamento e dados do registro nacional de malformação congênita. No entanto, os dados sobre riscos de malformação congênita para muitos medicamentos mais novos são limitados e estão em desenvolvimento.[7] Todos os casos de exposição ao medicamento da TAR na gestação devem ser relatados ao Antiretroviral Pregnancy Registry. Antiretroviral Pregnancy Registry Opens in new window Os dados relacionados ao maior risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer/pequeno para a idade gestacional com TAR são mistos. Considerando os claros benefícios da TAR na gestação, tanto para a saúde da mãe quanto para a prevenção da transmissão perinatal, a TAR não deve ser suspensa antes da concepção ou no início da gestação devido a preocupações com possíveis desfechos adversos na gestação. No entanto, os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos potenciais, e uma vigilância pré-natal reforçada pode ser considerada.[7][81][82][83][84][85][86][87][88] Consulte Complicações.
Caso um esquema medicamentoso de TAR tenha que ser interrompido durante a gestação (por exemplo, por toxicidade grave), todos os medicamentos devem ser interrompidos simultaneamente. Deve ser reiniciado um esquema de TAR completo e eficaz assim que possível. As mulheres devem continuar recebendo TAR anteparto durante o trabalho de parto e o parto, conforme prescrito.[7]
Um especialista deve ser consultado para o manejo de populações especiais, incluindo gestantes com coinfecção por hepatite B ou C, deficiência renal ou hepática, infecção adquirida de forma perinatal ou infecção por HIV-2; gestantes que procuram atendimento e que já estão em TAR (ou estiveram no passado); e não gestantes que estão tentando conceber. Esses grupos de pacientes estão além do escopo deste tópico.
TAR anteparto
A gravidez não deve impedir o uso de esquemas medicamentosos que seriam escolhidos para não gestantes, a menos que os riscos superem os benefícios ou os níveis adequados de medicamentos provavelmente não sejam alcançados durante a gestação. A tomada de decisão compartilhada após discussão sobre os potenciais riscos e benefícios para a paciente e o feto é importante ao escolher o esquema medicamentoso, reconhecendo que os dados disponíveis são limitados.[7]
Os esquemas são complexos, e uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada. As diretrizes do National Institutes of Health dos EUA sugerem os seguintes princípios:[7]
Em geral, os mesmos esquemas terapêuticos que são recomendados para tratamento de adultas não gestantes devem ser usados em gestantes, a menos que estejam presentes efeitos adversos conhecidos para a mulher, o feto ou o lactente que superem os benefícios
Vários fatores devem ser considerados ao escolher um esquema terapêutico para uma gestante, incluindo comorbidades, conveniência, efeitos adversos, interações medicamentosas, resultados de teste de resistência, farmacocinética e experiência com o uso na gestação
Mudanças farmacocinéticas na gestação podem causar diminuição dos níveis plasmáticos de medicamentos e necessitam de aumento da posologia, dosagem mais frequente ou reforço, especialmente de inibidores da protease.
Para mulheres virgens de TAR semresistência, é preferível um esquema combinado que inclua 2 inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (ITRNs), conhecido como estrutura principal de ITRN, e um inibidor da transferência da fita da integrase (ITFI). Um inibidor da protease (IP) com reforço de ritonavir em baixa dose ou um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN) pode ser usado como uma opção alternativa a um ITFI. Com base nas diretrizes do National Institutes of Health dos EUA, as opções preferíveis e alternativas recomendadas para TAR em gestantes (e nas mulheres que estiverem tentando conceber) incluem:[7]
ITRNs
Opções de escolha: entricitabina/tenofovir desoproxila; entricitabina/tenofovir alafenamida; lamivudina/tenofovir desoproxila; lamivudina associada a tenofovir alafenamida
Opção alternativa: abacavir/lamivudina; lamivudina/zidovudina
INSTIs
Opções de escolha: dolutegravir, bictegravir
Opção alternativa: raltegravir
IPs
Opção preferencial: não há opções preferenciais para uso em gestantes virgens de tratamento
Opções alternativas: atazanavir reforçado com ritonavir; darunavir reforçado com ritonavir (pode ser uma opção preferencial em certas circunstâncias, por exemplo, pessoas com história de exposição ao cabotegravir para profilaxia pré-exposição [PPrE], quando o teste de genótipo não está disponível ou demonstra resistência ao ITFI)
ITRNNs
Opções preferidas: não há opções preferidas para uso em gestantes virgens de tratamento
Opções alternativas: efavirenz; rilpivirina
O esquema inicial preferencial para as gestantes virgens de tratamento depende do uso prévio de cabotegravir de ação prolongada para PPrE.[7]
Ausência de história de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE: dolutegravir ou bictegravir associado a uma terapia dupla com ITRN contendo tenofovir, por exemplo dolutegravir associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a entricitabina ou lamivudina, ou bictegravir/tenofovir alafenamida/entricitabina.
História de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE: darunavir reforçado com ritonavir associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a entricitabina ou lamivudina, aguardando o resultado do teste de genótipo para mutações de resistência a ITFI.
Esses mesmos esquemas podem ser usados nas gestantes com uma infecção inicial (aguda e recente) por HIV. Entretanto, o uso de um esquema empírico contendo ITFI não é recomendado, a menos que o teste de genótipo não mostre nenhuma evidência de resistência a ITFI. Outros esquemas podem ser recomendados em circunstâncias especiais e situações específicas (por exemplo, período pós-parto, pacientes com experiência em tratamento): uma discussão detalhada de todos os esquemas de TAR recomendados está além do escopo deste tópico. Consulte as diretrizes locais.
A Organização Mundial da Saúde apoia o uso de dolutegravir associado a tenofovir desoproxila associado a entricitabina ou lamivudina como opção de primeira linha preferida para todos os adultos, inclusive gestantes e mulheres em idade fértil. Lamivudina associada a tenofovir desoproxila associada a efavirenz (dose baixa) é uma opção alternativa de primeira linha.[89]
Não há dados sobre o uso de esquemas de dois medicamentos na gestação. No entanto, gestantes que se apresentam para cuidados em um esquema de dois medicamentos e que mantiveram a supressão viral podem continuar com esse esquema, com monitoramento mais frequente da carga viral (por exemplo, a cada 1-2 meses) durante a gestação.[7]
Dados preliminares de um estudo de vigilância sobre desfechos de nascimentos em Botsuana suscitaram preocupação com o aumento do risco de defeitos do tubo neural (0.9%) em bebês nascidos de mulheres que estavam recebendo dolutegravir na época da concepção. No entanto, resultados atualizados do estudo mostraram que a prevalência de defeitos do tubo neural em bebês que foram expostos ao dolutegravir na época da concepção não é muito diferente daqueles em regimes não baseados em dolutegravir.[7] Em um estudo e coorte dos EUA, não foi relatada nenhuma diferença no desfecho de nascimento com esquemas baseados em dolutegravir, em comparação com esquemas não baseados em dolutegravir; no entanto, o tamanho das amostras era pequeno.[90]
Não há dados farmacocinéticos e de segurança suficientes para recomendar medicamentos mais novos, como cabotegravir, cabotegravir/rilpivirina, doravirina, enfuvirtida, etravirina, fostemsavir, ibalizumabe, lenacapavir e maraviroc em gestantes neste momento. No entanto, alguns medicamentos podem ser recomendados em circunstâncias especiais (por exemplo, ampla experiência de tratamento, resistência). Pacientes que se apresentam para cuidados e que utilizam cabotegravir/rilpivirina injetável de ação prolongada devem ser informadas sobre os dados extremamente limitados e insuficientes para esse esquema, e devem continuar o esquema com monitoramento frequente da carga viral ou trocar para um dos esquemas preferíveis ou alternativos com três medicamentos, com base em um processo de tomada de decisão compartilhada. O cabotegravir e a rilpivirina devem ser interrompidos 1 ano antes da concepção em pacientes que estejam considerando mudar de esquema antes da concepção para evitar a exposição fetal a esses medicamentos. Os esquemas baseados em cobicistate geralmente não são recomendados para gestantes devido às mudanças farmacocinéticas no segundo e terceiro trimestres que podem causar exposições mais baixas a medicamentos e subsequente fracasso virológico. No entanto, algumas mulheres podem optar por continuar com este medicamento, com monitoramento frequente da carga viral e possíveis ajustes na dosagem, em vez de trocar para um esquema preferível ou alternativo.[7]
Parto cesáreo programado
Um parto cesáreo programado às 38 semanas de gestação (comparado com 39 semanas para a maioria das outras indicações) é recomendado em gestantes com HIV que apresentam níveis de RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida perto do momento do parto, a fim de reduzir o risco de transmissão perinatal.[7] Em pacientes sem supressão viral que entrarem em trabalho de parto antes da data programada para o parto cesáreo, deve ser realizada uma cesariana de emergência. No entanto, há dados insuficientes para abordar a questão de quanto tempo após o início do trabalho de parto ou da ruptura das membranas o benefício do parto cesáreo para prevenção da transmissão perinatal é perdido. Uma consulta de urgência com um especialista em HIV perinatal é recomendada.
Planos de parto individualizados para estender a gestação além de 38 semanas e evitar a necessidade de parto cesáreo podem ser considerados nas mulheres com um RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida que tiverem iniciado a TAR intraparto.[7]
O parto cesáreo programado não é recomendado rotineiramente para mulheres em TAR com níveis de RNA do HIV ≤1000 cópias/mL por conta da baixa taxa de transmissão perinatal nessas pacientes, bem como evidências limitadas ou desconhecidas sobre o benefício, e um aumento do risco de infecção, trauma cirúrgico, óbitos hospitalares e internação prolongada associados ao parto cesáreo.[7][15][91] Se houver indicação de parto cesáreo programado ou indução nessas pacientes, esses procedimentos deverão ser realizados no momento padrão para indicações obstétricas.
TAR materna intraparto
A zidovudina intravenosa (iniciada pelo menos 3 horas antes do parto programado) é recomendada nas mulheres com RNA do HIV >1000 cópias/mL ou carga viral desconhecida proximamente ao parto (até 4 semanas do parto). Ela também é recomendada se houver uma falta de adesão conhecida ou suspeitada à TAR desde o último resultado de RNA do HIV, ou se o teste da paciente for positivo durante o trabalho de parto. Ela não é recomendada para as mulheres que estiverem recebendo TAR com RNA do HIV ≤50 cópias/mL durante o final da gestação e proximamente ao parto, desde que não existam preocupações sobre a adesão à TAR. A zidovudina intravenosa pode ser considerada nas mulheres com RNA do HIV entre 50 e ≤1000 cópias/mL até 4 semanas após o parto; no entanto, não há dados suficientes para determinar se isso fornece proteção adicional contra a transmissão perinatal neste grupo. As mulheres devem continuar tomando a TAR anteparto conforme o cronograma durante o trabalho de parto e antes do parto programado.[7]
Esquemas antirretrovirais para lactentes: exposição ao HIV no útero ou intraparto
Todos os lactentes que foram expostos ao HIV no período perinatal devem receber profilaxia antirretroviral pós-parto no período neonatal imediato para se reduzir o risco de transmissão perinatal. A profilaxia antirretroviral deve ser iniciada o mais proximamente possível do momento do parto e, de preferência, em até 6 horas após o nascimento. Um teste de HIV é recomendado ao nascimento para todos os lactentes; no entanto, não é necessário para lactentes com baixo risco de aquisição de HIV que não estiverem sendo amamentados. Uma consulta com um infectologista pediátrico é recomendada.[7]
A escolha do esquema antirretroviral para a profilaxia pós-parto inicial nos lactentes com exposição ao HIV no útero ou intraparto é baseada no risco predito de transmissão, conforme determinado pelos níveis de RNA do HIV da mãe.[7]
Lactentes com alto risco de aquisição do HIV (isto é, nascidos de uma gestante com RNA do HIV ≥50 cópias/mL nas 4 semanas anteriores ao parto):
Recomenda-se um esquema de três medicamentos consistindo de zidovudina associada a lamivudina e nevirapina (dose de tratamento) ou raltegravir, administrado desde o nascimento por 2 a 6 semanas. Isso serve como terapia presuntiva para o HIV ou como uma profilaxia reforçada.
Se o teste do HIV ao nascer for negativo e a duração da profilaxia for <6 semanas, a monoterapia com zidovudina deve ser mantida até se completar um ciclo de 6 semanas.
Os lactentes com baixo risco de aquisição do HIV (isto é, nascidos de uma gestante com RNA do HIV <50 cópias/mL das 20 semanas de gestação até o parto, idealmente documentado por pelo menos 2 testes consecutivos com pelo menos 4 semanas de intervalo, mas pode ser baseado no discernimento clínico):
Recomenda-se a monoterapia com zidovudina por 2 semanas.
Os lactentes que não atenderem aos critérios acima devem receber esquemas antirretrovirais e durações com base nos fatores específicos do caso relacionados ao nível e ao momento da viremia durante a gestação.
Consulte suas orientações locais para obter mais informações.
Esquemas antirretrovirais para lactentes: exposição ao HIV durante a amamentação
A escolha do esquema antirretroviral para profilaxia prolongada durante a amamentação nos lactentes com exposição ao HIV durante o período de amamentação é baseada no estado virológico presente ou previsto da mãe lactante. Os níveis de RNA do HIV da mãe lactante devem ser periodicamente monitorados durante a amamentação. A profilaxia antirretroviral prolongada durante a amamentação deve garantir uma profilaxia contínua durante todo o período pós-parto. Os lactentes transicionar para as opções recomendadas abaixo somente após a conclusão da profilaxia pós-parto inicial com zidovudina (consulte a seção acima).[7]
Os lactentes com baixo risco de aquisição do HIV durante a amamentação (ou seja, a mãe que amamenta está recebendo TAR com RNA do HIV <50 cópias/mL por pelo menos 3 meses antes do parto e não há preocupações sobre a adesão à TAR):
Não há consenso sobre o tratamento desses pacientes. Nevirapina ou lamivudina são as opções recomendadas. Entretanto, alguns especialistas não recomendam profilaxia prolongada nesses pacientes.
Lactentes com baixo risco de aquisição do HIV durante a amamentação no presente, mas com preocupações sobre riscos futuros (isto é, preocupações sobre falta de adesão à TAR ou perda da supressão virológica por outros motivos durante a amamentação):
A nevirapina ou a lamivudina devem ser consideradas.
A profilaxia prolongada deve continuar até 6 semanas após a última exposição ao leite materno, ou 6 semanas após as preocupações sobre a supressão virológica da mãe lactante terem sido resolvidas, o que ocorrer primeiro. Pode ser razoável interromper a profilaxia mais cedo se as preocupações com a viremia na mãe lactante tiverem sido resolvidas.
A nevirapina ou a lamivudina podem ser administradas desde o nascimento (substituindo a zidovudina) para fornecer profilaxia pós-parto inicial e profilaxia estendida durante a amamentação. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.
Se a mãe que amamenta apresentar nova viremia durante a amamentação, a amamentação deve ser temporariamente interrompida ou descontinuada, a alimentação de substituição deve ser iniciada e um teste de HIV deve ser realizado no lactente. A interrupção permanente é recomendada pela maioria dos especialistas quando o RNA do HIV é ≥200 cópias/mL, mas alguns apoiam a retomada da amamentação quando a supressão virológica é novamente alcançada. A escolha do esquema antirretroviral depende do nível da viremia materna.[7]
Nova viremia durante a amamentação com RNA do HIV ≥200 cópias/mL:
Noa lactentes com idade <4 semanas, recomenda-se zidovudina associada a lamivudina e nevirapina (dose de tratamento) ou raltegravir por 2 a 6 semanas.
Nos lactentes com idade ≥4 semanas, recomenda-se um esquema de três medicamentos consistindo de zidovudina associada a lamivudina e dolutegravir por 2 a 6 semanas.
Se o teste de HIV for negativo e a duração da profilaxia for <6 semanas, a monoterapia com zidovudina pode ser mantida até se completar um ciclo de 6 semanas.
Nova viremia durante a amamentação com RNA do HIV <200 cópias/mL:
Não há consenso sobre o tratamento desses pacientes. Alguns especialistas recomendam um esquema de três medicamentos (como para aqueles com RNA do HIV ≥200 cópias/mL), enquanto outros recomendam um esquema de medicamento único com nevirapina ou lamivudina. Outros recomendam o tratamento com base na repetição dos testes de RNA do HIV na mãe que amamenta. Recomenda-se a consulta com um especialista.
Os lactentes de mães com novo diagnóstico de HIV durante a amamentação devem ser tratados conforme as recomendações acima para lactentes com alto risco de aquisição do HIV no útero ou intraparto, juntamente com a alimentação substituta.[7]
A seleção da TAR para neonatos com infecção por HIV presumida ou confirmada está além do escopo deste tópico.
Amamentação
Vários estudos realizados em ambientes de baixos recursos com mulheres com HIV que praticam aleitamento materno exclusivo demonstraram quase nenhuma transmissão de HIV perinatal com a supressão viral materna em TAR.[38][92][93] No entanto, enquanto a TAR de supressiva reduz o risco de transmissão perinatal do HIV por meio do aleitamento materno, ela não elimina completamente o risco (estimado em 3/1000).[7]
As diretrizes dos EUA recomendam que as pacientes recebam orientações baseadas em evidências, orientadas para a paciente, para dar suporte a uma tomada de decisão compartilhada sobre a alimentação dos lactentes, incluindo a amamentação. O aconselhamento deve incluir informações sobre as opções de alimentação disponíveis, incluindo alimentação com fórmula, uso de leite de doadoras armazenado ou amamentação.[7]
O substituto do leite materno é recomendado para eliminar o risco de transmissão do HIV por meio do aleitamento materno, quando as pessoas com HIV não recebem TAR e/ou não apresentam supressão da carga viral durante a gestação (no mínimo ao longo do terceiro trimestre) e no parto. No entanto, as pacientes que recebem TAR com carga viral indetectável sustentada devem receber apoio caso decidam amamentar.[7]
Se a mãe que amamenta tiver uma carga viral detectável, a alimentação de substituição deve ser iniciada e a amamentação temporariamente interrompida ou descontinuada enquanto a carga viral é novamente verificada e as causas da viremia são investigadas. Se a carga viral repetida for indetectável, a amamentação pode ser retomada. Se a carga viral repetida for detectável, as opções podem incluir iniciar ou modificar a profilaxia antirretroviral do lactente, interromper permanentemente a amamentação, e considerar a necessidade de testes de HIV no lactente.
A maioria dos especialistas recomenda interromper permanentemente a amamentação se o RNA do HIV estiver ≥200 cópias/mL.
Medidas para minimizar o risco de transmissão do HIV (por exemplo, aleitamento materno exclusivo para os primeiros 6 meses, desmame gradual, tratamento imediato de mastite materna e candidíase infantil, monitoramento do bebê) são recomendadas em mulheres que optarem por amamentar.[7]
A American Academy of Pediatrics (AAP) apoia uma abordagem de redução de danos em pessoas que recebem TAR com supressão viral sustentada <50 cópias/mL, mas recomenda aconselhar as pessoas a não amamentarem se não estiverem recebendo TAR ou se estiverem em TAR sem supressão viral.[94]
Pessoas transgênero e de gênero diverso que foram designadas de sexo feminino ao nascer
De maneira geral, é adequado extrapolar as recomendações acima a todas as pessoas que foram designadas de sexo feminino ao nascer, inclusive pessoas transgênero e de gênero diverso, com modificações quando indicado (por exemplo, interação medicamentosa com hormônios de afirmação do gênero). Algumas pacientes podem apresentar início ou agravamento de disforia de gênero e sintomas associados (por exemplo, depressão) durante os períodos pré-gestação, anteparto e pós-parto, e devem ser monitoradas de maneira adequada.[7] Atualmente, este tópico usa termos específicos por sexo; no entanto, o tópico tem a intenção de ser inclusivo a todas as pessoas que dão à luz, independente da identidade de gênero. É importante avaliar e usar a terminologia preferida de cada indivíduo.
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