Investigações
Diretriz confiável
ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Richtlijn zorg voor patiënten met hiv in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2023GPC sur la prise en charge des patients vivant avec le VIHPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2023Primeiras investigações a serem solicitadas
ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) com antígeno/anticorpo anti-HIV-1 (vírus da imunodeficiência humana-1)/HIV-2 materno
Exame
Recomenda-se que todas as gestantes HIV-negativas façam o teste o mais cedo possível durante cada gestação. Os parceiros das gestantes também devem ser encorajados a se submeter ao teste se a sua sorologia para HIV for desconhecida.[7]
A necessidade de repetir o teste depende da modalidade de teste usada e do período de janela imunológica. A repetição do teste é recomendada no terceiro trimestre (antes de 36 semanas de gestação) em pacientes com um teste negativo inicial durante a gravidez que: apresentam alto risco de adquirir o HIV; que estão recebendo cuidados de saúde em instalações que têm uma incidência de HIV de pelo menos 1 caso por 1000 gestantes por ano ou residem em jurisdições com incidência elevada de HIV em mulheres de 14 a 45 anos; residem em áreas que exigem testes no terceiro trimestre; apresentam sinais ou sintomas de infecção aguda. Alguns médicos realizam testes por volta de 28 semanas de gestação, em conjunto com o momento recomendado para testes de sífilis. A repetição dos testes também deve ser considerada em momentos da gravidez quando clinicamente indicado (por exemplo, sintomas sugestivos de uma infecção sexualmente transmissível, exposição contínua ao HIV). Alguns médicos realizam um terceiro teste no momento da internação hospitalar para o parto. O teste também deve ser oferecido a gestantes que se consideram apresentar aumento do risco de HIV (independente de se encaixarem em qualquer um dos critérios acima).[7][75]
O teste rápido de HIV (ou seja, teste realizado em situações em que um tempo de espera muito curto é o ideal) deve ser realizado durante o trabalho de parto (ou após o parto) em mulheres com sorologia para HIV não documentada, e naquelas que testaram negativo no início da gestação, mas tem maior exposição ao HIV e não foram testadas novamente no terceiro trimestre. Mulheres que não realizaram teste antes ou durante o parto devem realizar o teste rápido no período pós-parto imediato.[7]
O teste inicial deve ser o ELISA de quarta geração combinado com antígeno/anticorpo que detecta anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2, além do antígeno p24 do HIV-1. O ensaio é usado para rastrear infecção estabelecida com HIV-1 ou HIV-2 e infecção aguda por HIV-1.[7][73]
Testes rápidos podem ser usados para exames iniciais em alguns ambientes clínicos. Esses testes podem detectar uma combinação de antígeno e anticorpos, ou apenas anticorpos. Um resultado positivo em um teste rápido deve ser seguido por exames laboratoriais para confirmação.[7]
Pacientes com imunoensaio reativo devem ser testadas com um ensaio de diferenciação de anticorpos contra HIV-1/HIV-2.[7] Nenhum teste adicional é solicitado para espécimes que não são reativas no imunoensaio inicial.
Resultado
positiva
imunoensaio diferencial com anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 materno
Exame
Se o resultado do imunoensaio combinado com antígeno/anticorpo for reativo, a amostra deve ser testada com um imunoensaio de anticorpos que diferencia os anticorpos anti-HIV-1 dos anticorpos anti-HIV-2.[7]
O ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) é o teste preferencial, mas o teste Western Blot ou o ensaio de imunofluorescência indireta também pode ser usado se o ELISA não estiver disponível.[73]
Pacientes com imunoensaio reativo de antígeno/anticorpo e teste de diferenciação não reativo devem ser testadas com um ensaio de RNA do HIV para avaliar a presença de infecção por HIV aguda.[7]
Resultado
positivo para anticorpos anti-HIV-1; ou positivo para anticorpos anti-HIV-2; ou positivo para anticorpos anti-HIV, indiferenciado
reação em cadeia da polimerase de DNA ou RNA do HIV em lactentes
Exame
Lactentes expostos ao HIV devem ser testados quanto ao HIV. O teste é recomendado em todos os lactentes com exposição perinatal ao HIV em 14 a 21 dias; 1 a 2 meses; e 4 a 6 meses. O teste ao nascer deve ser considerado em lactentes com alto risco de infecção. O teste ao nascer deve ser realizado em todos os lactentes com exposição perinatal, mas não é necessário para lactentes com baixo risco de aquisição do HIV (definido como nascido de uma mãe com níveis de RNA do HIV <50 cópias/mL, desde 20 semanas de gestação até o parto), a menos que a mãe planeje amamentar ou haja preocupações de que o lactente possa ser perdido no acompanhamento. Testes adicionais também são recomendados de 2 a 6 semanas após a interrupção da profilaxia antirretroviral (isto é, de 2 a 3 meses de idade, se o bebê receber 6 semanas de profilaxia com TAR). Um resultado positivo deve ser confirmado com a repetição do teste em uma segunda amostra o mais rápido possível.[7]
Para lactentes com exposição perinatal que são amamentados, o teste deve ser considerado no nascimento, com 14 a 21 dias, 1 a 2 meses e 4 a 6 meses de idade, com um teste adicional realizado entre os testes de 1 a 2 meses e 4 a 6 meses, se o intervalo entre os testes for superior a 3 meses. Os testes devem ser realizados a cada 3 meses durante a amamentação, se a amamentação for mantida além dos 6 meses de idade, e 4-6 semanas e 4-6 meses após o término da amamentação. Se a mãe que amamenta desenvolver viremia, recomenda-se testar imediatamente o lactente, com testes adicionais baseados no cenário clínico.[7]
O HIV pode ser descartado em lactentes que não foram amamentados com 2 ou mais testes negativos (1 teste obtido em ≥1 mês de idade e 1 em ≥4 meses de idade ou 2 testes de amostras separadas em ≥6 meses de idade). Geralmente, não são necessários testes adicionais depois disso, mas os lactentes com potencial exposição após o nascimento precisam realizar exames adicionais (isto é, exames virológicos para aqueles <18 meses e teste de antígeno/anticorpo para HIV para aqueles ≥18 meses). O exame adequado para a idade também é recomendado para lactentes e crianças com sinais e sintomas de HIV, mesmo na ausência de exposição.[7]
No caso de uma mãe sem diagnóstico conhecido de HIV testar positivo para HIV durante o trabalho de parto, parto ou pós-parto, o teste de RNA do HIV é recomendado para o bebê o mais cedo possível. Se os resultados do teste de HIV materno não estiverem disponíveis no nascimento, o bebê deve ser testado usando um teste de anticorpos rápido para identificar a exposição perinatal e, se o resultado do teste do bebê for positivo, um ensaio de RNA do HIV deve ser realizado no bebê.[7]
A sensibilidade do teste de reação em cadeia da polimerase de ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA) é alta e aumenta com rapidez após 2 semanas de idade.[79] A sensibilidade e a especificidade dos testes moleculares no local de atendimento foram altas (98.6% e 99.99%, respectivamente) em crianças <18 meses de idade que foram expostas ao HIV.[80]
Resultado
positiva
Investigações a serem consideradas
Western blot para HIV-1
Exame
O Western blot para HIV-1 pode ser usado como uma alternativa de segunda linha ao imunoensaio diferencial para anticorpos anti-HIV-1/HIV-2.[73]
Se os resultados do teste forem negativos ou indeterminados, deverá ser realizado um teste de ácido nucleico do HIV-1.
Resultado
positivo para anticorpos anti-HIV-1
ensaio de imunofluorescência indireta para HIV-1
Exame
O ensaio de imunofluorescência para HIV-1 pode ser usado em vez de um imunoensaio diferencial para anticorpos anti-HIV-1/HIV-2.[73]
Se os resultados do teste forem negativos ou indeterminados, deverá ser realizado um teste de ácido nucleico do HIV-1.
Resultado
positivo para anticorpos anti-HIV-1
teste de ácido nucleico (NAT) do HIV-1
Exame
Se o resultado do imunoensaio combinado com antígeno/anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 for reativo e o imunoensaio diferencial para anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 for indeterminado ou não reativo, a amostra deverá ser testada com um NAT do HIV-1.[73]
Imunoensaio diferencial com um NAT do HIV-1 reativo e um anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 não reativo indica evidência de infecção aguda por HIV-1.
Imunoensaio diferencial com um NAT do HIV-1 reativo e um anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 indeterminado indica a presença de infecção aguda por HIV-1.
O resultado de imunoensaio diferencial com um NAT do HIV-1 negativo e um anticorpo anti-HIV-1/HIV-2 não reativo ou indeterminado indica resultado falso-positivo no imunoensaio combinado inicial.
Resultado
positiva
contagem de CD4
Exame
Indica o estado imunológico e auxilia no processo de estadiamento.
Deve ser realizada na consulta inicial em todas as mulheres, com uma revisão das contagens anteriores de CD4. Deve ser repetida pelo menos a cada 3 meses durante a gestação em mulheres submetidas a tratamento por <2 anos, pacientes com contagem de CD4 <300 células/microlitro e aquelas com adesão inconsistente e/ou cargas virais detectáveis. As mulheres submetidas a tratamento por ≥2 anos que obtiveram uma supressão viral consistente e contagens de CD4 ≥300 células/microlitro não requerem monitoramento adicional durante a gestação. Mulheres que recebem TAR há <2 anos com contagens de CD4 ≥300 células/microlitro devem ser monitoradas a cada 6 meses.[7]
Resultado
contagem de CD4 >500 células/microlitro: os pacientes geralmente são assintomáticos; contagem de CD4 <350 células/microlitro: indica supressão imunológica considerável; contagem de CD4 <200 células/microlitro: coloca a paciente em risco de adquirir a maioria das infecções oportunistas
níveis plasmáticos de RNA do HIV (carga viral)
Exame
Obter as cargas virais seriais é o padrão em gestantes soropositivas.
Deve ser monitorado na consulta inicial em todas as mulheres (com uma revisão dos níveis anteriores de RNA do HIV), 2 a 4 semanas após iniciar ou mudar o tratamento medicamentoso, mensalmente até os níveis de RNA do HIV serem indetectáveis e depois pelo menos a cada 3 meses durante a gestação. Também deve ser avaliado na semana 36 de gestação (ou até 4 semanas antes do parto) para informar as decisões sobre o modo de parto.[7]
Resultado
as pessoas com HIV que tiverem sido infectadas recentemente ou os pacientes em estágios avançados de infecção podem ter níveis na região de milhões de cópias/mL
testes de função renal
Exame
Realizados na linha basal, no início ou nas modificações da terapia antirretroviral (TAR), e monitorados regularmente durante o tratamento, ou conforme a necessidade para outros cuidados clínicos.
Resultado
podem indicar insuficiência renal
testes da função hepática
Exame
Realizados na linha basal, no início ou nas modificações da terapia antirretroviral (TAR), idealmente entre 2-4 semanas, e a cada 3 meses durante a gestação, ou conforme a necessidade para outros cuidados clínicos.[7]
Resultado
podem ser normais; testes da função hepática (TFHs) iniciais anormais podem refletir hepatite B crônica, hepatite C crônica ou alcoolismo
teste de resistência a medicamentos
Exame
Realizar antes de: iniciar a terapia antirretroviral (TAR) em gestantes virgens de tratamento que não tenham sido testadas previamente para resistência; iniciar a TAR em gestantes com experiência em tratamento (incluindo aquelas que receberam profilaxia pré-exposição); modificar os esquemas de TAR em gestantes recentes e em tratamento ou que tenham resposta virológica abaixo do ideal à TAR iniciada durante a gestação.[7]
Devem ser realizados em todas as gestantes com falha virológica cujos níveis de RNA do HIV sejam >200 cópias/mL. O exame pode não ter sucesso em pessoas com <500 cópias/mL, mas ainda deve ser considerado.[7]
O tratamento deve ser iniciado antes de receber os resultados, pois o esquema pode ser modificado após a obtenção dos resultados. O teste de resistência fenotípica é indicado para indivíduos submetidos a tratamentos prévios com esquemas malsucedidos, em que se acredita haver resistência a múltiplos medicamentos.[7]
Ele ajuda na escolha do esquema de tratamento mais adequado.
Resultado
variável
hemograma completo
Exame
Realizados na linha basal, no início ou nas modificações da terapia antirretroviral (TAR), e monitorados regularmente durante o tratamento, ou conforme a necessidade para outros cuidados clínicos.
Resultado
pode estar normal, ou pode demonstrar anemia ou trombocitopenia
rastreamento de glicose
Exame
O rastreamento padrão para diabetes gestacional é recomendado para as mulheres que estiverem recebendo terapia antirretroviral (TAR). Alguns especialistas podem realizar o rastreamento da glicemia antes na gestação para as pacientes que estiverem recebendo inibidores da protease e puderem ter alto risco de diabetes gestacional.[7]
Resultado
variável
ultrassonografia fetal
Exame
As mulheres devem realizar uma ultrassonografia assim que possível para confirmar a idade gestacional. A ultrassonografia também é recomendada para avaliação anatômica durante o segundo trimestre.[7]
Resultado
confirma a idade gestacional; pode mostrar anormalidades anatômicas
testes para coinfecção
Exame
O rastreamento para tuberculose, hepatite viral e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) deve ser realizado no início de cada gestação.
Resultado
pode ser positiva
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