Abordagem
Exames laboratoriais confirmatórios devem ser realizados antes do início da terapia para as pessoas com suspeita de amebíase. As ferramentas diagnósticas incluem detecção de antígeno fecal, teste de reação em cadeia da polimerase nas fezes (ou aspirado de abscesso no caso de doença extraintestinal), microscopia das fezes, sorologia e colonoscopia com exame histológico.
Avaliação clínica
A amebíase deve ser considerada em qualquer indivíduo que apresente diarreia ou abscesso hepático e que tenha viajado ou vivido em uma área endêmica nos 12 meses anteriores. Outras populações sob risco de infecção são indivíduos institucionalizados, homens que fazem sexo com homens e profissionais do sexo e seus contatos sexuais.[13]
Em muitos casos, a apresentação é subaguda; a maioria dos pacientes apresenta manifestação gradual da doença, dias ou semanas após a infecção.[9] Os principais sintomas de infecção são diarreia com duração de vários dias e dor abdominal. Em geral, a diarreia causada pela Entamoeba histolytica não apresenta sangue ou muco e, portanto, não difere da diarreia causada por vários outros enteropatógenos. No entanto, os pacientes podem relatar sangue nas fezes. A perda de peso é relatada em cerca de 50% dos pacientes.[1] Uma dor abdominal no quadrante superior direito em homens com idade entre 20 e 40 anos, com ou sem diarreia coincidente, pode indicar abscesso hepático amebiano.[1][2][3][4][5] Os pacientes podem relatar estado mental alterado se houver abscesso cerebral. A apendicite aguda amebiana é uma manifestação possível, mas rara, da amebíase; é mais provável que a apendicite amebiana seja complicada do que a apendicite não amebiana.[8]
Exame físico
A ocorrência de febre é rara na infecção intestinal, mas comum na infecção hepática. Em caso de infecção hepática, pode haver icterícia, sensibilidade do quadrante superior direito e hepatomegalia. Os abscessos hepáticos podem se estender para as cavidades pleurais ou pericárdicas (o que é raro), resultando em sinais de derrame pleural ou pericárdico. Os abscessos esplênicos são uma manifestação rara da amebíase. Anormalidades neurológicas, como fraqueza de membros, podem estar presentes nos pacientes com abscesso cerebral.
Avaliação laboratorial
Dos exames diagnósticos disponíveis, o teste de antígeno e a reação em cadeia da polimerase podem diferenciar entre a E histolytica e a E dispar não patogênica. A reação em cadeia da polimerase tem maior sensibilidade e é o método de escolha para diagnóstico; no entanto, os protocolos (extração de DNA e conjuntos de primers e sondas) não são fixos, e apenas alguns institutos podem fornecer resultados confiáveis. Além disso, o custo é uma barreira à sua utilização como teste de rotina em muitas áreas endêmicas. Em muitos países, o diagnóstico laboratorial da amebíase intestinal ainda depende da detecção de antígenos ou da microscopia de ovos e parasitas.[22]
Microscopia
A microscopia das fezes baseia-se na observação de cistos e trofozoítos nas fezes, raspagens, aspirados e amostras de tecido do cólon.[23] Ela não é específica para o diagnóstico de amebíase, já que os cistos e os trofozoítos da E histolytica são indistinguíveis dos cistos e trofozoítos da E dispar, da E moshkovskii e da E bangladeshi. Historicamente, a E dispar e a E moshkovskii têm sido consideradas não patogênicas, mas há cada vez mais evidências de que a E moshkovskii pode causar doenças; a E bangladeshi só foi identificada recentemente e, por isso, seu potencial patogênico não é bem compreendido.[9] Embora careça de especificidade, a microscopia das fezes para ovos, cistos e parasitas tem a vantagem de estar prontamente disponível e pode demonstrar outras causas infecciosas. A presença de trofozoítos eritrofagocíticos é altamente sugestiva de infecção por E histolytica. As diretrizes do Reino Unido recomendam que amostras fecais positivas na microscopia para Entamoeba spp. sejam enviadas para teste de reação em cadeia da polimerase confirmatório.[23]
reação em cadeia da polimerase
Quando disponível, a reação em cadeia da polimerase é agora o método de escolha para o diagnóstico da E histolytica.[9][23] A reação em cadeia da polimerase e o teste de reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real (qPCR) das fezes são altamente sensíveis e específicos para a detecção da E histolytica.[24] A reação em cadeia da polimerase quantitativa (qPCR) em tempo real é mais sensível que a reação em cadeia da polimerase tradicional.[24] Amostras fecais positivas na microscopia para E histolytica/dispar devem ser enviadas para teste de reação em cadeia da polimerase confirmatório.[23]
Os abscessos hepáticos devem ser aspirados para determinação da etiologia. O pus deve ser analisado por reação em cadeia da polimerase ou reação em cadeia da polimerase quantitativa para identificar se a causa da infecção é amebiana e deve ser realizada a cultura para determinar se ela é piogênica.[1][2]
Teste de antígeno
O teste do antígeno em amostras fecais é uma alternativa à reação em cadeia da polimerase. Os testes de antígeno têm sido bem estudados e apresentam diversas vantagens, inclusive sua simplicidade técnica, custo relativamente baixo e resposta rápida.[23] Os kits de teste disponíveis incluem o TechLab E histolytica II (ELISA), o TechLab E. HISTOLYTICA QUIK CHEK ou o The Cellabs Entamoeba CELISA Path. Esses testes são altamente específicos para E histolytica; os outros kits de detecção identificam o complexo de espécies E histolytica-E dispar-E moshkovskii.[25]
Teste de anticorpos séricos
Em pacientes com suspeita de doença amebiana, especialmente possível abscesso hepático sem infecção intestinal concomitante (quando for improvável que haja parasitas detectáveis nas fezes), o teste de anticorpos séricos para E histolytica pode ser um complemento diagnóstico útil.[2][25] Os testes para anticorpos têm sensibilidade de, aproximadamente, 90% para abscesso hepático amebiano e 70% para colite amebiana.[2] Entretanto, um grande problema dos testes sorológicos é que o paciente continua com resultados positivos durante anos após um episódio de amebíase; em consequência disso, um número substancial (10% a 35%) de residentes de países em desenvolvimento tem anticorpos contra amebas. Portanto, a sorologia negativa é útil para exclusão da doença, mas a sorologia positiva não consegue distinguir entre infecção aguda e infecção prévia.[2]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cisto de Entamoeba histolytica: coloração com iodo de amostra fecalReproduzido de Current Concepts (2003); usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cisto de Entamoeba histolytica: não corado (A) e corado com iodo (B) após concentração de amostra fecal em formol-éter.Fotos originais do National Center for Global Health and Medicine, Tóquio, Japão. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trofozoítos de Entamoeba histolytica: coloração tricrômica de amostra fecaisReproduzido de Clinical Infectious Diseases (1999); usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trofozoíto de Entamoeba histolytica com pseudópode (seta vermelha): amostra fecal direta não corada.Foto original do National Center for Global Health and Medicine, Tóquio, Japão. [Citation ends].
Colonoscopia
Pode ser útil se a suspeita clínica for alta e os exames de detecção de antígeno forem negativos.[2] As amostras para biópsia devem ser coletadas da borda de uma úlcera. A histologia pode mostrar trofozoítos, mas a sensibilidade do diagnóstico histopatológico de amostras para biópsia obtidas por colonoscopia é baixa (45.5%).[26] A endocitoscopia pode permitir a visualização em tempo real das amebas na mucosa do cólon de pacientes com colite.[27] A amebíase é ocasionalmente diagnosticada durante um exame detalhado para investigar diarreia crônica e resultados positivos de sangue oculto nas fezes.[28][29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ulcerações amebianas do cólon: úlceras colônicas variando de 1 mm a 2 mm de diâmetro na patologia macroscópicaReproduzido de New England Journal of Medicine (2003); usado com permissão [Citation ends].
Exames por imagem
Se houver suspeita de envolvimento do fígado, uma ultrassonografia hepática deverá ser inicialmente realizada. A radiografia torácica e a tomografia computadorizada (TC) torácica/abdominal são indicadas se os achados clínicos sugerirem derrame decorrente da extensão do abscesso.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica posteroanterior e perfil de um paciente com abscesso hepático amebiano: os achados da radiografia torácica incluem elevação da cúpula diafragmática direita e evidências de atelectasiaReproduzido de New England Journal of Medicine (2003); usado com permissão [Citation ends].
Pacientes com sintomas neurológicos devem realizar TC ou ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro.[1][5]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abscesso cerebral de Entamoeba histolyticaReproduzido de Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2007); usado com permissão [Citation ends].
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