Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

Coloração de Gram inicial sugestiva de gonorreia: não gestante

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1ª linha – 

monoterapia com cefalosporina ou gentamicina associada a azitromicina

Para pessoas sintomáticas com coloração de Gram inicial que mostra diplococo intracelular Gram-negativo, deve ser administrado tratamento presuntivo tanto para uretrite gonocócica quanto não gonocócica.[1][32][43][44]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam uma dose única de ceftriaxona intramuscular para gonorreia não complicada.[1]

Se a ceftriaxona não estiver disponível, a cefixima oral é um agente alternativo adequado.[1] Consulte um especialista para obter orientações sobre opções alternativas à cefalosporina injetável.

Em pacientes com alergia a cefalosporinas, pode-se considerar gentamicina por via intramuscular em dose única associada a uma dose alta de azitromicina; no entanto, efeitos adversos gastrointestinais podem limitar o uso desses regimes.[1]

A uretrite pode facilitar a transmissão de vírus da imunodeficiência humana (HIV). O tratamento é o mesmo em indivíduos com HIV e em indivíduos sem HIV.[1]

Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação e possível tratamento.[1][45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ É importante tratar os(as) parceiros(as) sexuais do(a) paciente para evitar reinfecção e transmissão posterior.[51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de Gram do exsudato uretral mostrando diplococos Gram-negativos e leucócitos polimorfonuclearesAdaptado de Public Health Image Library, CDC (Jacobs N, 1974) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2537577e

Opções primárias

ceftriaxona: peso corporal <150 kg: 500 mg por via intramuscular em dose única; peso corporal ≥150 kg: 1000 mg por via intramuscular em dose única

Opções secundárias

cefixima: 800 mg por via oral em dose única

Opções terciárias

gentamicina: 240 mg por via intramuscular em dose única

e

azitromicina: 2 g por via oral em dose única

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Considerar – 

doxiciclina ou azitromicina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a infecção por clamídia não tenha sido descartada, os pacientes também devem tomar doxiciclina por via oral por 7 dias (a menos que estejam seguindo um esquema de gentamicina associada a azitromicina).[1]

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

ou

azitromicina: 1 g por via oral em dose única

coloração de Gram inicial sugestiva de gonorreia: gestante

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1ª linha – 

monoterapia com cefalosporina

Para pessoas sintomáticas com coloração de Gram inicial que mostra diplococo intracelular Gram-negativo, deve ser administrado tratamento presuntivo tanto para uretrite gonocócica quanto não gonocócica.[1][32][44]

Gestantes devem ser tratadas com ceftriaxona em monoterapia como esquema terapêutico de primeira linha.[1]

Recomenda-se a consulta com um infectologista se a paciente apresentar alergia a cefalosporinas ou se houver quaisquer outras considerações que contraindiquem o tratamento com esses agentes.

As gestantes devem ser testadas novamente para assegurar a cura, de preferência com um teste de amplificação de ácido nucleico como reação em cadeia da ligase ou reação em cadeia da polimerase da secreção uretral e/ou do sedimento urinário. O teste da cura da clamídia é recomendado 4 semanas após o tratamento, com reavaliação em 3 meses. Uma nova testagem para gonorreia é recomendada em 3 meses.[1]

A uretrite pode facilitar a transmissão de vírus da imunodeficiência humana (HIV). O tratamento é o mesmo em indivíduos com HIV e em indivíduos sem HIV.[1]

Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação e possível tratamento.[1]​​[45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ É importante tratar os(as) parceiros(as) sexuais do(a) paciente para evitar a reinfecção e transmissões adicionais.[51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração de Gram do exsudato uretral mostrando diplococos Gram-negativos e leucócitos polimorfonuclearesAdaptado de Public Health Image Library, CDC (Jacobs N, 1974) [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2792ddce

Opções primárias

ceftriaxona: 500 mg por via intramuscular em dose única

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Considerar – 

azitromicina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso a infecção por clamídia não tenha sido descartada, uma dose única de azitromicina também é recomendada em gestantes.[1]

Opções primárias

azitromicina: 1 g por via oral em dose única

coloração de Gram inicial não sugestiva de gonorreia: não gestante

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1ª linha – 

doxiciclina ou azitromicina

Inicialmente, os pacientes são tratados para uretrite não gonocócica (UNG) apenas, e todos os indivíduos sintomáticos realizam o reste NAAT para Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium e Neisseria gonorrhoea, mesmo que os testes de coloração de Gram iniciais sejam negativos para evidências de gonococos.[27]

O tratamento presuntivo com doxiciclina é recomendado, pois esse medicamento é altamente eficaz para C trachomatis e tem alguma atividade contra M genitalium.[1]

A azitromicina deve ser considerada como opção de tratamento secundário devido aos crescentes relatos de falhas do tratamento e resistência antimicrobiana a macrolídeos com a M genitalium.[29]​​[49]​ Um esquema de dosagem de azitromicina de vários dias pode proteger contra a indução de resistência pela M genitalium.[1]

A uretrite pode facilitar a transmissão de vírus da imunodeficiência humana (HIV). O tratamento é o mesmo em indivíduos com HIV e em indivíduos sem HIV.[1]

Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação e possível tratamento.[1][45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ É importante tratar os(as) parceiros(as) sexuais do(a) paciente para evitar reinfecção e transmissão posterior.[51]

Se o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) subsequente e/ou os resultados do teste de cultura estiverem disponíveis, a escolha do antibiótico para antibioticoterapia definitiva é baseada na epidemiologia local de infecções específicas e padrões de sensibilidade antimicrobiana. Se um NAAT for positivo para gonorreia, uma cultura deve ser realizada antes de ser adicionado o tratamento antigonocócico.[29]​ Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

Opções secundárias

azitromicina: 1 g por via oral em dose única; ou 500 mg por via oral em dose única, seguidos por 250 mg uma vez ao dia por 4 dias

coloração de Gram inicial não sugestiva de gonorreia: gestante

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1ª linha – 

azitromicina ou amoxicilina

Gestantes devem ser tratadas com azitromicina como esquema terapêutico de primeira linha.[1]

Amoxicilina é um tratamento alternativo se a infecção por clamídia for detectada.[1]

A doxiciclina e as fluoroquinolonas não são recomendadas na gestação.

Recomenda-se a consulta com um infectologista se o paciente apresentar quaisquer considerações que impeçam o tratamento com esses esquemas.

As gestantes devem ser testadas novamente para assegurar a cura, de preferência com um teste de amplificação de ácido nucleico como reação em cadeia da ligase ou reação em cadeia da polimerase da secreção uretral e/ou do sedimento urinário. O teste da cura da clamídia é recomendado 4 semanas após o tratamento, com reavaliação em 3 meses. Uma nova testagem para gonorreia é recomendada em 3 meses.[1]

A uretrite pode facilitar a transmissão de vírus da imunodeficiência humana (HIV). O tratamento é o mesmo em indivíduos com HIV e em indivíduos sem HIV.[1]

Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação e possível tratamento.[1][45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ É importante tratar os(as) parceiros(as) sexuais do(a) paciente para evitar a reinfecção e transmissões adicionais.[51]

Se o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) subsequente e/ou os resultados do teste de cultura estiverem disponíveis, a escolha do antibiótico para antibioticoterapia definitiva é baseada na epidemiologia local de infecções específicas e padrões de sensibilidade antimicrobiana. Se um NAAT for positivo para gonorreia, uma cultura deve ser realizada antes de ser adicionado o tratamento antigonocócico.[29]​ Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.

Opções primárias

azitromicina: 1 g por via oral em dose única; ou 500 mg por via oral em dose única, seguidos por 250 mg uma vez ao dia por 4 dias

Opções secundárias

amoxicilina: 500 mg por via oral três vezes ao dia por 7 dias

CONTÍNUA

uretrite recorrente ou resistente

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1ª linha – 

repetição do tratamento inicial

Se o paciente não tiver concluído o tratamento inicial ou tiver sido exposto novamente por um parceiro não tratado, ele/ela deverá ser tratado novamente com o mesmo esquema usado inicialmente.

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1ª linha – 

antibioticoterapia alternativa ± encaminhamento

A falha do tratamento deve ser considerada nos seguintes pacientes: pacientes cujos sintomas não remitam em 3-5 dias após tratamento apropriado e que não relatem qualquer contato sexual durante o período pós-tratamento, bem como pacientes com um teste para confirmar a cura positivo (isto é, cultura positiva >72 horas ou teste de amplificação de ácido nucleicos >7 dias após receberem o tratamento recomendado) e que não relatam qualquer contato sexual durante o período pós-tratamento.[1]

Em casos de suspeita de falha no tratamento com cefalosporina, os médicos devem obter amostras clínicas relevantes para cultura e consultar um especialista em doenças infecciosas.[1]

Em casos refratários, causas raras como uretrite herpética devem ser descartadas.

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1ª linha – 

antibioticoterapia alternativa ± encaminhamento

A falha do tratamento deve ser considerada nos seguintes pacientes: pacientes cujos sintomas não remitam em 3-5 dias após tratamento apropriado e que não relatem qualquer contato sexual durante o período pós-tratamento, bem como pacientes com um teste para confirmar a cura positivo (isto é, cultura positiva >72 horas ou teste de amplificação de ácido nucleicos >7 dias após receberem o tratamento recomendado) e que não relatam qualquer contato sexual durante o período pós-tratamento.[1]

Nas regiões em que o Trichomonas vaginalis é prevalente, os homens que fazem sexo com mulheres e apresentam uretrite persistente ou recorrente devem ser empiricamente tratados com metronidazol ou tinidazol.[1]

Se o T vaginalis for improvável, e o Mycoplasma genitalium for detectado nos exames, o teste de resistência direciona para a terapia adequada.[1] Se a M genitalium for resistente a macrolídeos ou o teste da resistência não estiver disponível para M genitalium, os pacientes deve ser presuntivamente tratados com doxiciclina para reduzir a carga bacteriana, seguida de moxifloxacino para eliminar a infecção.[1] Os esquemas de antibioticoterapia podem variar conforme os protocolos locais; informe-se sobre as orientações locais.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o moxifloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[50] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Os pacientes com UNG persistente ou recorrente após tratamento presuntivo para M genitalium ou T vaginalis devem ser encaminhados a um especialista para tratamento.[1]

Falhas de tratamento devem levar à consulta imediata com um infectologista. Em muitos países, esses casos devem ser relatados às autoridades sanitárias governamentais.[1]

Em casos refratários, causas raras como uretrite herpética devem ser descartadas.

Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser encaminhados para avaliação e possível tratamento.[1][45] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ É importante tratar os(as) parceiros(as) sexuais do(a) paciente para evitar reinfecção e transmissão posterior.[51]

Opções primárias

Trichomonas vaginalis

metronidazol: 2 g por via oral em dose única

ou

Trichomonas vaginalis

tinidazol: 2 g por via oral em dose única

ou

Mycoplasma genitalium, teste de resistência disponível

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

e

azitromicina: 1 g por via oral em dose única, seguido por 500 mg uma vez ao dia por 3 dias

ou

Mycoplasma genitalium, teste de resistência indisponível ou resistente a macrolídeos

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

e

moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

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