Abordagem
O manejo da osteomalácia deve ser direcionado ao tratamento da etiologia subjacente e à correção de hipocalcemia, deficiência de vitamina D e hipofosfatemia.
Todos os pacientes devem manter uma ingestão adequada de cálcio elementar de acordo com as diretrizes locais, pois uma ingestão de cálcio inadequada pode contribuir para o desenvolvimento da osteomalácia.
Deficiência de cálcio e vitamina D
A base do tratamento é a provisão adequada de cálcio e vitamina D para corrigir a deficiência causadora. Tipicamente, a suplementação com vitamina D causa melhoras significativas na força muscular e uma redução da sensibilidade óssea em até algumas semanas após o início. A concentração de cálcio sérico, concentração de 25-hidroxivitamina D, excreção urinária de cálcio e densidade óssea devem ser monitoradas durante o tratamento para a avaliação da melhora clínica e de possível tratamento excessivo.
Os pacientes com má absorção intestinal com história de gastrectomia, doença do intestino delgado, cirurgia bariátrica ou ressecção geralmente não respondem adequadamente a pequenas doses de reposição de vitamina D. Na presença de esteatorreia, a dose diária de vitamina D pode precisar ser aumentada.
Se os tratamentos acima falharem, análogos da vitamina D (por exemplo, calcitriol), que são mais eficazes, podem ser necessários. A deficiência de vitamina D resultante de síndromes de má absorção intestinal tem maior probabilidade de requerer essa terapia de segunda linha.[56]
Os pacientes com doença renal concomitante ou distúrbios hereditários do metabolismo da vitamina D são elegíveis para o tratamento com análogos da vitamina D.
Doença renal crônica - distúrbio ósseo e mineral (DRC-DOM)
O tratamento clínico da DRC-DOM (anteriormente conhecida como osteodistrofia renal) inclui a manutenção de níveis normais de cálcio e fosfato, tratamento com calcitriol e agentes quelantes de fosfato e evitar o uso de quelantes de fosfato que contenham alumínio.
Distúrbios de perda de fosfato e osteomalácia oncogênica
Em pacientes com distúrbios de perda de fosfato, a reposição com fosfato por via oral é necessária apenas em pacientes sintomáticos, com níveis séricos de fosfato muito baixos ou com um defeito tubular renal causador de perda crônica de fosfato. Esses pacientes frequentemente necessitam de suplementação adicional de cálcio e análogo de vitamina D.[57][58]
A concentração plasmática de cálcio, a excreção urinária de cálcio e a densidade óssea são monitoradas no curso da terapia. O tratamento bem-sucedido da osteomalácia é provável com o aumento na excreção urinária de cálcio e o aumento na densidade óssea por absorciometria por dupla emissão de raios X.
Em pacientes com maturidade esquelética, o objetivo da terapia é prevenir sintomas de hipofosfatemia, como fraqueza muscular e parestesias. Para a maioria dos pacientes, o tratamento do distúrbio subjacente causador do baixo nível de fosfato é adequado.
Hipofosfatemia ligada ao cromossomo X ou osteomalácia oncogênica
O burosumabe, um anticorpo monoclonal que aumenta a reabsorção tubular renal de fosfato e aumenta os níveis séricos de 1,25-di-hidroxivitamina D por meio da inibição do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23), é aprovado nos EUA para o tratamento de hipofosfatemia ligada ao cromossomo X e hipofosfatemia relacionada ao FGF23 na osteomalácia induzida por tumor associada a tumores mesenquimais fosfatúricos que não podem ser removidos ou localizados curativamente. O burosumabe também é aprovado para ambas as indicações na Europa. É contraindicado em pacientes com comprometimento renal grave/doença renal em estágio terminal ou hiperfosfatemia e não deve ser usado com fosfato oral e/ou análogos ativos da vitamina D (por exemplo, calcitriol).
Um ensaio clínico randomizado de 24 semanas em adultos sintomáticos relatou melhora na rigidez, bem como melhora na cicatrização de fraturas em comparação com o placebo.[59] Os resultados iniciais dos estudos de fase 2 sugerem que o burosumabe melhorou os níveis de fosfato sérico em adultos com osteomalácia induzida por tumor.[60][61] Esses tumores liberam FGF23, que causa hipofosfatemia.
O cálcio associado a um análogo da vitamina D e suplementação de fosfato é uma opção de tratamento alternativa para esses pacientes e pode ser usada se o burosumabe não estiver disponível ou for contraindicado.
Considerações especiais
Os pacientes tratados com medicamentos anticonvulsivantes, glicocorticoides ou outros medicamentos que ativam receptores de esteroides e xenobióticos necessitam de doses mais altas de vitamina D. O objetivo é atingir concentrações de 25-hidroxivitamina D na faixa de 75 a 150 nmol/L (30 a 60 ng/mL).[18]
Em um pequeno estudo de coorte prospectivo, observou-se que a ingestão de vitamina D na maior refeição do dia melhora a absorção de vitamina D em 50%.[62]
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