Insuficiência venosa crônica

O diagnóstico de insuficiência venosa crônica (IVC) se baseia na obtenção cuidadosa da história clínica, no exame físico completo e em investigações específicas.

História clínica

Os pacientes podem apresentar sintomas de sensação de peso nas pernas, fadiga nas pernas, dor e/ou desconforto que se desenvolvem ou pioram no final do dia e ao permanecer na posição ortostática por um período prolongado, e melhoram com a elevação das pernas. Queimação e prurido na pele e cãibras nas pernas podem estar presentes e normalmente são associados a estase venosa e eczema. Inicialmente, a elevação periódica pode reduzir o edema, mas os casos mais graves quase sempre requerem controle adicional por meio da compressão.[2]De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00979-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35027279?tool=bestpractice.com ​[11]Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, et al. Risk factors for chronic venous disease: the San Diego Population Study. J Vasc Surg. 2007 Aug;46(2):331-7. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(07)00585-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17600666?tool=bestpractice.com [14]Duque MI, Yosipovitch G, Chan YH, et al. Itch, pain, and burning sensation are common symptoms in mild to moderate chronic venous insufficiency with an impact on quality of life. J Am Acad Dermatol. 2005 Sep;53(3):504-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112363?tool=bestpractice.com [15]Couzan S, Leizorovicz A, Laporte S, et al. A randomized double-blind trial of upward progressive versus degressive compressive stockings in patients with moderate to severe chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 2012 Nov;56(5):1344-50.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592040?tool=bestpractice.com [16]American Vein and Lymphatic Society (American College of Phlebology). Treatment of superficial venous disease of the lower leg. Feb 2016 [internet publication]. https://www.myavls.org/assets/pdf/SuperficialVenousDiseaseGuidelinesPMS313-02.03.16.pdf ​​​​

Exame físico

Os membros inferiores devem ser examinados com o paciente na posição ortostática:[2]De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00979-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35027279?tool=bestpractice.com

• Os primeiros sinais de IVC incluem telangiectasias (vênulas intradérmicas dilatadas com <1 mm de diâmetro), veias reticulares (veias subdérmicas dilatadas, não palpáveis, com ≤3 mm de diâmetro) e corona flebectática (também conhecida como exacerbação maleolar ou exacerbação do tornozelo). Isso consiste em um padrão em formato de leque de pequenas veias intradérmicas no tornozelo ou no pé, e acredita-se que é um sinal físico inicial comum de doença venosa avançada.

• A palpação em busca de protuberâncias condizentes com veias varicosas (veias subcutâneas dilatadas, palpáveis) é realizada. A extensão, o tamanho e o local das veias dilatadas tortuosas são observados. As veias varicosas primárias não costumam estar associadas a edema ou alterações na pele significativas, mas, ocasionalmente, a simples incompetência do sistema venoso superficial pode estar associada a edema, alterações na pele e até mesmo franca ulceração.

• O edema maleolar (geralmente unilateral, mas pode ser bilateral) decorrente de edema também é comum. Caracteristicamente, ele afunda sob pressão e inicialmente ocorre na região do tornozelo, mas pode se estender para a perna e o pé.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens em série de insuficiência venosa crônica (IVC) grave (C6) e ulceração crônica do membro inferior direitoDo acervo de Dr. Joseph L. Mills; usado com permissão [Citation ends].

• A IVC grave é associada a alterações na pele características, como atrofia branca, lipodermatoesclerose e hiperpigmentação. A atrofia branca é caracterizada por áreas localizadas e frequentemente arredondadas de pele atrófica branca e brilhante rodeada por pequenos capilares dilatados e, às vezes, áreas de hiperpigmentação. A lipodermatoesclerose é uma condição localizada, fibrótica e inflamatória crônica que afeta a pele e os tecidos subcutâneos da parte inferior da perna, especialmente na região supramaleolar. Em casos graves, ela pode inclusive causar contratura do tendão de Aquiles. A hiperpigmentação (geralmente uma descoloração marrom avermelhada) do tornozelo e da parte inferior da perna também é conhecida como edema vigoroso. Ela resulta do extravasamento de sangue e do depósito de hemossiderina nos tecidos em decorrência de hipertensão venosa na deambulação prolongada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Atrofia branca em um paciente com insuficiência renal crônica (IVC)Do acervo de Dr. Joseph L. Mills; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lipodermatoesclerose e úlcera na perna com estado hipercoagulável e episódios recorrentes de trombose venosa profunda (TVP)Do acervo de Dr. Joseph L. Mills; usado com permissão [Citation ends].

• Alterações na pele como ressecamento, descamação e eczema são típicas de dermatite de estase venosa.

• As úlceras venosas estão localizadas na área da perneira (entre o maléolo e a metade da panturrilha) da panturrilha, proximal e posterior ao maléolo medial e, ocasionalmente, superior ao maléolo lateral. A ulceração pode estar cicatrizada ou ativa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens em série de úlcera venosa recorrente com resolução em 3 mesesDo acervo de Dr. Joseph L. Mills; usado com permissão [Citation ends].

Um subconjunto importante de pacientes com IVC tem obstrução da veia ilíaca, sendo mais comum no lado esquerdo que no direito. Em geral, esses pacientes se apresentam predominantemente com edema, sem outras características de IVC.

Investigações

Diversas técnicas podem ser empregadas para investigar pacientes com IVC:[2]De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00979-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35027279?tool=bestpractice.com ​[10]Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):488-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885552?tool=bestpractice.com [16]American Vein and Lymphatic Society (American College of Phlebology). Treatment of superficial venous disease of the lower leg. Feb 2016 [internet publication]. https://www.myavls.org/assets/pdf/SuperficialVenousDiseaseGuidelinesPMS313-02.03.16.pdf ​​​​[17]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: lower extremity chronic venous disease. 2023 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69507/Narrative

• As imagens de ultrassonografia duplex combinam imagens em modo de brilho e investigação com Doppler. É o estudo diagnóstico primário inicial e mais importante. Ele pode identificar locais de obstrução e refluxo valvar nos sistemas venosos profundo e superficial. Deve-se destacar que a ultrassonografia duplex depende do operador e que deve ser realizada como estudo de refluxo, e não só como um exame para trombose venosa profunda (TVP) aguda. O refluxo venoso é caracterizado por fluxo retrógrado ou reverso e por tempo de fechamento da valva de mais de 0.5 segundo.

• A flebografia ascendente identifica o local e o nível da obstrução, bem como a presença e a localização de colaterais, mas tem sido substituída pelas imagens duplex, exceto quando usada por um especialista para avaliar opções de tratamento para IVC complexa.

• A tomografia computadorizada (TC) e a venografia por ressonância magnética fornecem detalhes anatômicos excelentes, de modo que são úteis para avaliar casos congênitos e complexos ou avançados de IVC.

• Os pacientes com edema de membro inferior unilateral sugerindo obstrução da veia ilíaca devem ser avaliados com uma ultrassonografia ou uma TC para descartar massa pélvica ou abdominal. Se nenhuma evidência de compressão extrínseca for encontrada, o paciente deverá ser encaminhado para um especialista vascular para investigações adicionais, incluindo uma flebografia ascendente. A ultrassonografia intravenosa (USIV) também é usada em centros especializados como teste secundário para avaliar a importância da obstrução da veia ilíaca em casos complexos de IVC. Ela é extremamente útil no diagnóstico e na terapia da doença da veia ilíaca.

• A pletismografia a ar é uma investigação não invasiva que avalia a função venosa (identificando refluxo e obstrução). Ela é usada principalmente para pesquisa e não é usada com frequência nos EUA fora de centros extremamente especializados ou ambientes de pesquisa.